{"id":342482,"date":"2015-11-17T01:00:00","date_gmt":"2015-11-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouvelles-de-langiologie\/"},"modified":"2015-11-17T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-17T00:00:00","slug":"nouvelles-de-langiologie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouvelles-de-langiologie\/","title":{"rendered":"Nouvelles de l’angiologie"},"content":{"rendered":"

La maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique, qui est l’une des principales causes de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9, poss\u00e8de d\u00e9sormais un caract\u00e8re pand\u00e9mique. Cette \u00e9volution favorise le progr\u00e8s technique et stimule la recherche pharmaceutique. En ce qui concerne la fr\u00e9quence des amputations chez les diab\u00e9tiques, les choses n’ont malheureusement pas beaucoup \u00e9volu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Pourtant, 85% des amputations pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9es. Il est important de penser rapidement au syndrome du pied diab\u00e9tique, de r\u00e9tablir la perfusion et de surveiller \u00e9troitement le patient afin de d\u00e9tecter la r\u00e9cidive \u00e0 temps. Les DOAK ont rendu le traitement pharmacologique et la prophylaxie de la thromboembolie veineuse plus simples et plus s\u00fbrs, mais aussi plus co\u00fbteux. Il existe \u00e9galement une approche par cath\u00e9t\u00e9risme de la thromboembolie veineuse aigu\u00eb.<\/strong><\/p>\n

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L’angiologie est une discipline tr\u00e8s dynamique qui a beaucoup \u00e9volu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es – heureusement, car 202 millions de personnes dans le monde sont touch\u00e9es par une maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique (MAP) [1]. C’est presque cinq fois plus que le nombre de patients s\u00e9ropositifs dans le monde. Ce qui est \u00e9galement nouveau dans cette \u00e9volution, c’est qu’il n’y a plus de diff\u00e9rence de pr\u00e9valence de la maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique dans le monde. Les fronti\u00e8res nationales, le revenu et le niveau de vie ne jouent plus aucun r\u00f4le dans la fr\u00e9quence des maladies.<\/p>\n

L’anamn\u00e8se, la mesure de l’ABI et l’oscillogramme sont les donn\u00e9es de base dont on a au moins besoin pour diagnostiquer une maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique. Il faut toutefois garder \u00e0 l’esprit que deux tiers des patients souffrant d’une AOPV manifeste ne pr\u00e9sentent aucun sympt\u00f4me. Nous demandons depuis des ann\u00e9es une mesure de routine de l’ABI dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, aussi \u00e9vidente que l’ECG. Il ne s’agit pas de recruter le plus grand nombre possible de patients pour une th\u00e9rapie. Les personnes qui ne pr\u00e9sentent aucun sympt\u00f4me n’ont g\u00e9n\u00e9ralement pas besoin d’un traitement vasculaire sp\u00e9cifique. L’AOPV est une indication claire d’ath\u00e9roscl\u00e9rose manifeste et a une signification similaire aux troubles de la repolarisation \u00e0 l’ECG, qui indiquent une isch\u00e9mie myocardique silencieuse. 50% des patients atteints d’AOP ont une atteinte coronarienne significative et 43% une atteinte c\u00e9r\u00e9brale significative [2]. Ne pas diagnostiquer l’AOPV, c’est passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d’une approche pr\u00e9ventive chez ces patients.<\/p>\n

Dysfonction \u00e9rectile : j’aimerais encore vous faire part d’un facteur de risque important qui n’est souvent pas pris en compte. La dysfonction \u00e9rectile touche jusqu’\u00e0 50% des hommes, selon l’\u00e2ge. Il est frappant de constater une association significative entre le diab\u00e8te, l’hypertension, le tabagisme, l’ob\u00e9sit\u00e9 et la dyslipid\u00e9mie, c’est-\u00e0-dire pr\u00e9cis\u00e9ment les facteurs de risque classiques de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose. 50% des hommes souffrant d’un syndrome coronarien aigu pr\u00e9sentent un dysfonctionnement \u00e9rectile ; chez 70% d’entre eux, le dysfonctionnement \u00e9rectile est le signe avant-coureur d’un syndrome coronarien aigu et pr\u00e9c\u00e8de l’\u00e9v\u00e9nement coronarien de trois ans en moyenne [3]. La dysfonction \u00e9rectile est donc un biomarqueur important de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose, qu’il convient de prendre davantage en consid\u00e9ration. Mais soyons honn\u00eates, qui le demande en pratique dans le cadre d’une consultation ?<\/p>\n

Outre l’approche pr\u00e9ventive visant \u00e0 emp\u00eacher un \u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire, il existe \u00e9galement de v\u00e9ritables options th\u00e9rapeutiques. \u00c0 Aarau, nous avons mis en place depuis janvier 2015 une consultation pour la dysfonction \u00e9rectile, en collaboration avec le service d’urologie et d’endocrinologie. Lorsque des troubles urologiques, hormonaux ou autres sont exclus, il n’est pas rare de trouver une circulation sanguine perturb\u00e9e, qui peut aujourd’hui \u00eatre trait\u00e9e par cath\u00e9t\u00e9risme (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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D\u00e9tection pr\u00e9coce, prophylaxie et diagnostic<\/h2>\n

L’id\u00e9al serait bien s\u00fbr de mettre en place des programmes de d\u00e9pistage pr\u00e9coce permettant d’identifier les personnes pr\u00e9sentant des l\u00e9sions vasculaires pr\u00e9coces et encore r\u00e9versibles et de cr\u00e9er une approche pr\u00e9ventive en modifiant principalement le mode de vie. Malheureusement, les \u00e9tudes sur la mesure de l’\u00e9paisseur de l’intima-m\u00e9dia, l'”arterial stiffness”, la vitesse de l’onde de pouls ou la FMD de l’art\u00e8re brachiale, qui \u00e9taient si lou\u00e9es il y a quelques ann\u00e9es, ne sont plus consid\u00e9r\u00e9es avec autant d’euphorie qu’au moment de leur publication.<\/p>\n

Il faut savoir que la plupart des patients atteints d’APVP meurent d’autres manifestations de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose, notamment d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux. Et cela pourrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9 aujourd’hui gr\u00e2ce \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux moderne. L’efficacit\u00e9 d’une prophylaxie secondaire intensifi\u00e9e, par exemple, est d\u00e9montr\u00e9e par des \u00e9tudes sur le traitement de la st\u00e9nose carotidienne asymptomatique, o\u00f9 le taux d’AVC a pu \u00eatre r\u00e9duit de 1% avec des antiplaquettaires, des IEC et des statines <et est donc nettement inf\u00e9rieur \u00e0 celui obtenu avec des interventions th\u00e9rapeutiques, que l’on proc\u00e8de par cath\u00e9t\u00e9risme ou par chirurgie [4].<\/p>\n

Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste a un r\u00f4le crucial \u00e0 jouer dans la d\u00e9tection d’une maladie souvent asymptomatique, dans l’information du patient, dans la promotion d’un changement de mode de vie et de l’observance, et surtout dans l’\u00e9valuation du moment opportun pour confier le patient \u00e0 un sp\u00e9cialiste.<\/p>\n

L’\u00e9chographie duplex s’est tellement d\u00e9velopp\u00e9e ces derni\u00e8res ann\u00e9es, avec des appareils beaucoup plus performants, de nouvelles sondes et une \u00e9chographie \u00e0 contraste am\u00e9lior\u00e9, que l’angiographie n’est pratiquement plus pratiqu\u00e9e aujourd’hui pour diagnostiquer l’AOP. Dans la grande majorit\u00e9 des cas, il est possible de planifier le traitement \u00e0 l’aide de l’\u00e9chographie duplex, l’angiographie intra-art\u00e9rielle en tant que diagnostic de base \u00e9tant alors r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre d’une intervention, ce qui permet d’\u00e9conomiser consid\u00e9rablement du temps, des co\u00fbts et des ressources.<\/p>\n

Th\u00e9rapie : questions ouvertes et nouveaux d\u00e9veloppements<\/h2>\n

Sur le plan th\u00e9rapeutique, les techniques de cath\u00e9t\u00e9risme occupent aujourd’hui la premi\u00e8re place dans le traitement de l’AOP. Le d\u00e9veloppement de fils affin\u00e9s, de dispositifs de r\u00e9entr\u00e9e [5], de cath\u00e9ters \u00e0 ballonnet ultrafins et glissants, de dispositifs d’ath\u00e9rectomie, de cath\u00e9ters de lyse et d’aspiration permet des interventions qui \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9es comme impossibles il y a quelques ann\u00e9es (figures 2 et 3).<\/strong><\/p>\n

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Mais les interventions sont \u00e9galement devenues beaucoup plus exigeantes et demandent beaucoup plus de temps et de ressources, ce qui n’est pas ou pas suffisamment pris en compte dans la structure de r\u00e9mun\u00e9ration actuelle. Cela entra\u00eene une pression consid\u00e9rable sur les co\u00fbts des h\u00f4pitaux ayant une fonction de centre.<\/p>\n

Aujourd’hui, le probl\u00e8me n’est pas tant de recanaliser les occlusions de longue dur\u00e9e que de les maintenir ouvertes pendant une p\u00e9riode prolong\u00e9e. De nombreuses questions restent sans r\u00e9ponse : “Inhibition des plaquettes en monoth\u00e9rapie ou en bith\u00e9rapie ?”, “Anticoagulation ?”, “Si oui, avec quoi ?”, etc. Il n’existe pratiquement pas de grandes \u00e9tudes randomis\u00e9es similaires \u00e0 celles men\u00e9es en cardiologie, de sorte que nous devons nous en tenir au mod\u00e8le de la cardiologie, qui n’est malheureusement pas enti\u00e8rement transposable. Apr\u00e8s tout, un avis d’experts [6] a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 il y a quelques ann\u00e9es et il est possible de s’en inspirer. Une prophylaxie efficace des r\u00e9cidives s’ach\u00e8te toujours au prix d’une tendance accrue aux saignements, mais l\u00e0 aussi, heureusement, les choses \u00e9voluent : le d\u00e9veloppement de nouveaux antiplaquettaires est en bonne voie. La premi\u00e8re mol\u00e9cule approuv\u00e9e par la FDA est le vorapaxar. Ces substances agissent sp\u00e9cifiquement l\u00e0 o\u00f9 leur action est n\u00e9cessaire [7] – c’est-\u00e0-dire l\u00e0 o\u00f9 les plaquettes sont activ\u00e9es en raison d’une l\u00e9sion intimale, elles sont bloqu\u00e9es de mani\u00e8re s\u00e9lective. La fibrine, qui joue un r\u00f4le important dans l’h\u00e9mostase, n’est pas affect\u00e9e. Cela donne une efficacit\u00e9 encore meilleure avec une plus grande s\u00e9curit\u00e9 th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

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Syndrome du pied diab\u00e9tique<\/h2>\n

J’adorerais vous parler de quelque chose de nouveau, d’autant plus que l’OMS a lanc\u00e9 il y a dix ans un programme visant \u00e0 r\u00e9duire de 50% l’incidence des amputations chez les diab\u00e9tiques [8]. Dans le monde, une amputation est pratiqu\u00e9e toutes les 30 secondes sur une personne diab\u00e9tique. 12 \u00e0 25% des diab\u00e9tiques d\u00e9veloppent un syndrome du pied diab\u00e9tique. Un ulc\u00e8re du pied chez un diab\u00e9tique signifie un risque d’amputation 24 fois plus \u00e9lev\u00e9. Lorsque l’OMS a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une r\u00e9vision des objectifs dix ans apr\u00e8s le lancement du programme susmentionn\u00e9, elle a d\u00fb constater que rien n’avait chang\u00e9. Et c’est triste, car 85% des amputations pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9es !<\/p>\n

Chez le diab\u00e9tique, on trouve une situation sp\u00e9cifique r\u00e9sultant de l’interaction de nombreux facteurs qui se potentialisent et sont souvent sous-estim\u00e9s. Les personnes touch\u00e9es pr\u00e9sentent souvent non seulement une isch\u00e9mie critique isol\u00e9e, mais \u00e9galement une neuropathie, des l\u00e9sions de pression et une infection. De plus, le diagnostic est plus difficile : d’une part, les valeurs ABI sont faussement \u00e9lev\u00e9es en raison de la m\u00e9diacl\u00e9rose. D’autre part, le pouls peut \u00eatre apparemment palpable, mais il s’agit en r\u00e9alit\u00e9 d’un simple battement lorsque l’art\u00e8re est obstru\u00e9e au niveau proximal, ou le patient ne pr\u00e9sente aucun sympt\u00f4me.<\/p>\n

Les patients souffrant du syndrome du pied diab\u00e9tique doivent \u00eatre imm\u00e9diatement pris en charge dans un centre disposant de tous les services sp\u00e9cialis\u00e9s 24 heures sur 24. Chez plus de 50% des patients atteints, on trouve une art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante des membres inf\u00e9rieurs. L’objectif minimal est l’ouverture d’au moins un vaisseau – si l’on parvient \u00e0 ouvrir plusieurs vaisseaux, c’est encore mieux, mais le nombre d’art\u00e8res rouvertes n’a pas d’influence sur le taux de conservation de la jambe [9]. Le taux d’ouverture \u00e0 36 mois n’a pas non plus d’influence, des deuxi\u00e8mes interventions sont souvent n\u00e9cessaires pour am\u00e9liorer le taux de perm\u00e9abilit\u00e9. [10]. Il est important d’y penser t\u00f4t, de r\u00e9tablir la perfusion de mani\u00e8re agressive et par tous les moyens possibles, puis de surveiller \u00e9troitement le patient afin de d\u00e9tecter la r\u00e9cidive \u00e0 temps et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’am\u00e9liorer le taux d’ouverture par une nouvelle intervention.<\/p>\n

Thromboembolie veineuse<\/h2>\n

En ce qui concerne le traitement pharmacologique, les nouveaux anticoagulants directs (DOAK) ont rendu le traitement plus simple et plus s\u00fbr, mais aussi plus co\u00fbteux. Les quatre DOAK autoris\u00e9s en Suisse (tableau 1) <\/strong>se distinguent par leurs indications, leurs dosages et leurs restrictions d’utilisation. Ils ont tous en commun l’absence (encore) d’antidote et le fait qu’ils ne sont pas autoris\u00e9s en cas de fonction r\u00e9nale r\u00e9duite. Ce dernier uniquement parce qu’il n’a pas \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9. Les patients pr\u00e9sentant une fonction r\u00e9nale r\u00e9duite n’ont tout simplement pas \u00e9t\u00e9 inclus dans les \u00e9tudes.<\/p>\n

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L’approche de la thromboembolie veineuse aigu\u00eb par cath\u00e9t\u00e9risme n’est pas tout \u00e0 fait nouvelle, mais elle se d\u00e9veloppe de plus en plus. Une lyse locale doit permettre de r\u00e9duire la charge thrombog\u00e8ne et le risque d’embolie pulmonaire, de d\u00e9masquer d’\u00e9ventuels obstacles anatomiques comme dans le cas du syndrome de May Turner et, surtout, de r\u00e9duire la fr\u00e9quence du syndrome post-thrombotique. Toutefois, de grandes \u00e9tudes multicentriques sont encore en cours, de sorte qu’il n’est pas possible de formuler une recommandation d\u00e9finitive \u00e0 l’heure actuelle.<\/p>\n

J’esp\u00e8re que ce petit aper\u00e7u vous a donn\u00e9 un aper\u00e7u des d\u00e9veloppements actuels d’une discipline tr\u00e8s int\u00e9ressante et tr\u00e8s dynamique. Je me tiens \u00e0 votre disposition pour toute question, suggestion ou critique.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Fowkes GR, et al : Comparaison des estimations globales de la pr\u00e9valence et des facteurs de risque de l’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique en 2000 et 2010 : une revue syst\u00e9matique et une analyse. The Lancet 2013 ; 382 : 1329-1340.<\/li>\n
  2. Marsico F, et al : Pr\u00e9valence et s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose coronarienne et carotidienne asymptomatique chez les patients atteints de maladie art\u00e9rielle des membres inf\u00e9rieurs. Atherosclerosis 2013 ; 228 : 386-389.<\/li>\n
  3. Montorsi F, et al : Erectyle dysfunction, prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003, 44 ; 360-365.<\/li>\n
  4. Spence JD, Hackam DG : Traiter les art\u00e8res plut\u00f4t que les facteurs de risque. Un changement de paradigme dans la gestion de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2010 ; 41 : 1193-1199.<\/li>\n
  5. Langhoff R, et al : Successful revascularziation of chronic total occlusion of lower extremity arteries : a wire only and bail out use of re-entry device approach. J Cardiovasc Surg (Torino) 2013 Oct ; 54(5) : 553-559.<\/li>\n
  6. J\u00e4ger KA, et al : Consensus suisse sur le traitement par inhibiteurs de la fonction plaquettaire en angiologie. Forum M\u00e9dical Suisse 2009 ; 9(39) : 690-693.<\/li>\n
  7. Morrow DA, et al : Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1404-1413.<\/li>\n
  8. Boulton AJ, et al : The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005 ; 366 : 1719- 1724.<\/li>\n
  9. Iida O, et al. : Importance du concept d’angiosome pour le traitement endovasculaire chez les patients atteints d’isch\u00e9mie critique des membres. Catheter Cardiovasc Interv 2010 ; 75(6) : 830-836.<\/li>\n
  10. Romiti M, et al : Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischaemia. J Vasc Surg 2008 May ; 47(5) : 975-981.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(11) : 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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