{"id":342579,"date":"2015-10-21T02:01:00","date_gmt":"2015-10-21T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/occlusion-de-loreillette-chez-les-patients-atteints-de-fibrillation-auriculaire\/"},"modified":"2015-10-21T02:01:00","modified_gmt":"2015-10-21T00:01:00","slug":"occlusion-de-loreillette-chez-les-patients-atteints-de-fibrillation-auriculaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/occlusion-de-loreillette-chez-les-patients-atteints-de-fibrillation-auriculaire\/","title":{"rendered":"Occlusion de l’oreillette chez les patients atteints de fibrillation auriculaire"},"content":{"rendered":"

Plus de 95% des embolies chez les patients atteints de fibrillation auriculaire proviennent de l’oreillette gauche. La fermeture de l’oreillette peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e au moyen d’une intervention de 20 minutes sous anesth\u00e9sie locale et permet de suspendre imm\u00e9diatement l’anticoagulation orale et rapidement le traitement antiplaquettaire. La pr\u00e9vention moderne des AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire consiste soit en un traitement m\u00e9dicamenteux \u00e0 vie \u00e0 l’aide d’anticoagulants oraux non d\u00e9pendants de la vitamine K (NOAK), soit en une fermeture unique de l’oreillette. La fermeture de l’oreillette offre une meilleure protection contre les AVC et un avantage en termes de survie par rapport aux AVK. L’occlusion auriculaire et les NOAK n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s. Dans certaines situations cliniques, la fermeture de l’oreillette semble sup\u00e9rieure aux NOAK et constitue le traitement de choix.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Les patients atteints de fibrillation auriculaire placent souvent les m\u00e9decins traitants devant un dilemme : la pr\u00e9vention des AVC au moyen d’anticoagulants (antagonistes de la vitamine K [VKA] ou anticoagulants oraux non d\u00e9pendants de la vitamine K [NOAK]) est certes efficace, mais expose le patient \u00e0 un risque accru d’h\u00e9morragie. Il convient donc d’\u00e9valuer individuellement le risque de saignement et d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral.<\/p>\n

La fermeture de l’oreillette, une m\u00e9thode un peu moins connue, constitue une autre option th\u00e9rapeutique pour la pr\u00e9vention des AVC. L’oreillette gauche est la source de >95% de tous les thrombus chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire (\u00e0 l’exception des patients souffrant de fibrillation auriculaire due \u00e0 une st\u00e9nose mitrale rhumatismale) (Fig. 1). <\/strong>La fermeture interventionnelle de l’oreillette consiste \u00e0 sceller l’entr\u00e9e de l’oreillette, ce qui permet d’obtenir une pr\u00e9vention efficace des AVC et rend obsol\u00e8te l’anticoagulation orale et tous ses effets secondaires [1]. Le principe est convaincant : le mal est attaqu\u00e9 \u00e0 la racine et \u00e9limin\u00e9 en une seule intervention, raison pour laquelle l’occlusion de l’oreillette peut \u00e9galement \u00eatre qualifi\u00e9e de vaccination m\u00e9canique.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u00c9tude de cas<\/h2>\n

Un patient de 56 ans souffrant de fibrillation auriculaire sous rivaroxaban (Xarelto\u00ae<\/sup>) et \u00e9galement d’hypertension connue est hospitalis\u00e9 pour un infarctus aigu du myocarde avec sus-d\u00e9calage du segment ST. La cause de son infarctus du myocarde est rapidement identifi\u00e9e et corrig\u00e9e : Une art\u00e8re coronaire droite obstru\u00e9e est ouverte par dilatation au ballonnet et implantation d’un stent. Cette histoire de maladie relativement simple \u00e0 premi\u00e8re vue se r\u00e9v\u00e8le plus compliqu\u00e9e \u00e0 deuxi\u00e8me vue. Quel r\u00e9gime d’anticoagulation doit \u00eatre choisi pour ce patient ?<\/p>\n

AVK versus NOAK<\/h2>\n

La pr\u00e9vention des AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire doit-elle \u00eatre assur\u00e9e par des AVK ou des NOAK ? Trois grandes \u00e9tudes randomis\u00e9es (ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF) ont r\u00e9pondu \u00e0 cette question : Les NOAK sont sup\u00e9rieurs aux AVK en termes d’efficacit\u00e9 (pr\u00e9vention des AVC) et de s\u00e9curit\u00e9 (pr\u00e9vention des h\u00e9morragies) [2\u20134]. Le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban ont permis de r\u00e9duire le risque d’AVC de 20 \u00e0 30 % par rapport aux AVK chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Ces anticoagulants sont donc plus puissants que les AVK et pourtant ils r\u00e9duisent le risque d’h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9brale de 30 \u00e0 60%. Il semble toutefois que le tractus gastro-intestinal, en particulier, soit l\u00e9g\u00e8rement plus sensible aux h\u00e9morragies sous NOAK (risque d’h\u00e9morragie digestive grave augment\u00e9 de 50% sous dabigatran), ce qui justifie la prudence avec les NOAK chez les patients sensibles \u00e0 cet \u00e9gard.<\/p>\n

AVK versus occlusion de l’oreillette<\/h2>\n

La sup\u00e9riorit\u00e9 de la fermeture de l’oreillette sur les AVK a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e de mani\u00e8re impressionnante dans l’\u00e9tude PROTECT-AF [5] : Apr\u00e8s 3,8 ans de suivi, une r\u00e9duction annuelle significative de 39% du risque d’AVC, d’embolie syst\u00e9mique et de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez les patients trait\u00e9s par occlusion auriculaire. Contrairement aux \u00e9tudes men\u00e9es avec les NOAK, l’occlusion auriculaire a \u00e9galement montr\u00e9 un avantage en termes de mortalit\u00e9 : Le risque de d\u00e9c\u00e8s a \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duit de 35% par an en moyenne avec l’occlusion auriculaire ; le risque de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire a diminu\u00e9 de 60% par an. Les analyses de sous-groupes ont montr\u00e9 un avantage particuli\u00e8rement net de la fermeture de l’oreillette chez les hommes et les patients \u00e0 faible risque d’AVC (r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 de 55% et 71% respectivement).<\/p>\n

Avec l’anticoagulation orale, le risque de subir une h\u00e9morragie grave augmente avec l’\u00e2ge et la dur\u00e9e du traitement. Cela ne s’applique pas \u00e0 l’occlusion de l’oreillette, car le risque d’intervention n’existe qu’une seule fois. Il n’est donc pas surprenant qu’avec un suivi plus long, l’avantage de la fermeture de l’oreillette devienne plus \u00e9vident. Nos donn\u00e9es \u00e0 long terme nous ont permis de d\u00e9montrer un taux annuel d’\u00e9v\u00e9nements neurologiques, d’embolies syst\u00e9miques ou de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaires encore plus faible (2,5%) que dans l’\u00e9tude PROTECT-AF [6].<\/p>\n

La fermeture de l’oreillette peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et par radioscopie et \u00e9chographie (principalement l’\u00e9chocardiographie transoesophagienne [TEE]). Pour minimiser les risques de l’intervention (\u00e9viter l’anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et la guidance ETO), il existe une alternative qui consiste \u00e0 pratiquer la fermeture de l’oreillette sur un patient \u00e9veill\u00e9, sous anesth\u00e9sie locale et avec la seule radioscopie. Cette derni\u00e8re option est plus conviviale pour le patient.<\/p>\n

La fermeture de l’oreillette \u00e9tant une intervention techniquement complexe, des complications peuvent survenir, m\u00eame entre des mains exp\u00e9riment\u00e9es. Ceux-ci surviennent chez environ 4% des patients. Il s’agit entre autres de<\/p>\n

    \n
  • \u00c9panchements p\u00e9ricardiques ; ceux-ci peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre trait\u00e9s de mani\u00e8re conservatrice<\/li>\n
  • Perforations de l’oreillette ; dans de rares cas, elles n\u00e9cessitent une intervention cardiaque d’urgence.<\/li>\n
  • Embolisation aigu\u00eb de l’oreillette ; dans ce cas, celle-ci doit \u00eatre r\u00e9cup\u00e9r\u00e9e par cath\u00e9ter de Lasso ou retir\u00e9e chirurgicalement.<\/li>\n
  • Saignement au point d’injection en cas de ponction art\u00e9rielle simultan\u00e9e<\/li>\n
  • D\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale (g\u00e9n\u00e9ralement temporaire).<\/li>\n<\/ul>\n

    NOAK ou occlusion de l’oreillette ?<\/h2>\n

    Sur la base des donn\u00e9es expliqu\u00e9es, il convient de discuter des deux options th\u00e9rapeutiques (AINS ou fermeture de l’oreillette) avec les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Il s’agit dans les deux cas de th\u00e9rapies modernes, efficaces et s\u00fbres. Il n’existe pas actuellement d’\u00e9tude randomis\u00e9e de grande envergure comparant les deux th\u00e9rapies. Le choix de la th\u00e9rapie \u00e0 appliquer \u00e0 chaque patient d\u00e9pend souvent du patient : Le patient pr\u00e9f\u00e8re-t-il une solution d\u00e9finitive avec un risque d’intervention unique, ou pr\u00e9f\u00e8re-t-il un traitement m\u00e9dicamenteux \u00e0 vie avec un faible risque annuel de saignement grave (environ 2-3%) ?<\/p>\n

    Situations cliniques particuli\u00e8res avec avantage de l’occlusion auriculaire<\/h2>\n

    Chez certains patients et dans des situations cliniques particuli\u00e8res, nous pensons que la fermeture de l’oreillette pr\u00e9sente un avantage ; elle devrait alors \u00eatre recommand\u00e9e.<\/p>\n

    Patient avec indication suppl\u00e9mentaire d’antiplaquettaire :<\/strong> une telle situation a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite dans l’\u00e9tude de cas : le patient souffrant de fibrillation auriculaire et subissant une intervention coronarienne. Dans cette situation, on prescrirait volontiers un antiagr\u00e9gant plaquettaire. On sait toutefois, gr\u00e2ce \u00e0 de grandes \u00e9tudes, que l’association d’un NOAK et d’un antiplaquettaire entra\u00eene une augmentation significative des saignements. Dans ce contexte, la fermeture de l’oreillette est une option th\u00e9rapeutique particuli\u00e8rement int\u00e9ressante.<\/p>\n

    Patient pr\u00e9sentant une h\u00e9morragie gastro-intestinale :<\/strong> dans l’\u00e9tude RE-LY, le traitement par 150 mg de dabigatran a entra\u00een\u00e9 une augmentation de 50% du risque d’h\u00e9morragie gastro-intestinale grave. De telles h\u00e9morragies ne sont en aucun cas b\u00e9nignes, mais pr\u00e9sentent un taux de mortalit\u00e9 de 10% (le taux de mortalit\u00e9 atteint m\u00eame 26% pour les h\u00e9morragies des patients hospitalis\u00e9s). Ce risque peut \u00eatre consid\u00e9rablement r\u00e9duit par la fermeture de l’oreillette.<\/p>\n

    Patient souffrant d’insuffisance r\u00e9nale : <\/strong>les crit\u00e8res d’inclusion et d’exclusion parfois stricts des \u00e9tudes sur les NOAK ne permettent pas d’appliquer les r\u00e9sultats \u00e0 tous les patients. Les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re ont \u00e9t\u00e9 exclus de ces \u00e9tudes. Il s’agit d’un groupe \u00e0 risque \u00e0 la fois d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et d’h\u00e9morragies graves. La fermeture de l’oreillette permet de r\u00e9duire de 60% le risque de saignement (nettement plus \u00e9lev\u00e9) dans cette population, c’est pourquoi la fermeture de l’oreillette devrait constituer le traitement de premi\u00e8re ligne. Il faut toutefois tenir compte de la toxicit\u00e9 r\u00e9nale du produit de contraste utilis\u00e9 lors de l’intervention.<\/p>\n

    Patient exer\u00e7ant une profession ou un loisir \u00e0 risque : <\/strong>si un agriculteur ou un boucher souffre de fibrillation auriculaire, l’occlusion auriculaire est \u00e9galement pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 l’anticoagulation orale. M\u00eame lors d’activit\u00e9s dans des endroits isol\u00e9s – en Suisse ou dans le monde – une h\u00e9morragie peut \u00eatre un probl\u00e8me qui met la vie en danger. L’occlusion de l’oreillette r\u00e9duit ce risque. Le tableau 1<\/strong> donne un aper\u00e7u des constellations qui parlent en faveur d’une occlusion de l’oreillette.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Patient pr\u00e9sentant un manque d’observance :<\/strong> un traitement m\u00e9dicamenteux requiert une bonne observance m\u00e9dicamenteuse. Cela concerne en particulier les AVK, mais aussi les NOAK. Il est donc pr\u00e9f\u00e9rable de proc\u00e9der \u00e0 une fermeture de l’oreillette chez les patients dont l’observance est insuffisante ou qui prennent de nombreux m\u00e9dicaments (avec le risque suppl\u00e9mentaire d’interactions m\u00e9dicamenteuses). Certes, de nombreux patients ayant subi une occlusion de l’oreillette n\u00e9cessitent un traitement \u00e0 vie par l’acide ac\u00e9tylsalicylique ou un autre antiagr\u00e9gant plaquettaire. Cependant, ces th\u00e9rapies sont plut\u00f4t compatibles avec une mauvaise observance.<\/p>\n

    Conclusion<\/h2>\n

    Sur la base des donn\u00e9es actuelles, la fermeture de l’oreillette doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un traitement de premi\u00e8re ligne. Chez les patients pr\u00e9sentant une contre-indication \u00e0 l’anticoagulation orale, il constitue la seule protection possible contre les AVC. Chez les patients ne pr\u00e9sentant pas de contre-indication \u00e0 l’anticoagulation orale, l’occlusion auriculaire est sup\u00e9rieure aux AVK et constitue une alternative au moins \u00e9quivalente aux NOAK.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Nietlispach F, et al. : Fermeture percutan\u00e9e de l’appendice auriculaire gauche. M\u00e9decine g\u00e9riatrique europ\u00e9enne 2012 ; 3 : 308-311.<\/li>\n
    2. Granger CB, et al : Apixaban versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 365 : 981-992.<\/li>\n
    3. Connolly SJ, et al : Dabigatran versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1139-1151.<\/li>\n
    4. Patel MR, et al : Rivaroxaban versus warfarine dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. N Engl J Med 2011 ; 365 : 883-891.<\/li>\n
    5. Reddy VY, et al. : Fermeture percutan\u00e9e de l’appendice auriculaire gauche vs warfarine pour fibrillation auriculaire : un essai clinique randomis\u00e9. JAMA 2014 ; 312 : 1988-1998.<\/li>\n
    6. Nietlispach F, et al : Amplatzer left atrial appendage occlusion : Single center 10-year experience. Catheter Cardiovasc Interv 2013 ; 82(2) : 283-289.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nCARDIOVASC 2015 ; 14(5) : 7-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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