{"id":342582,"date":"2015-10-22T02:00:00","date_gmt":"2015-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/options-therapeutiques-actuelles-pour-le-lymphome-hodgkinien\/"},"modified":"2015-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-22T00:00:00","slug":"options-therapeutiques-actuelles-pour-le-lymphome-hodgkinien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/options-therapeutiques-actuelles-pour-le-lymphome-hodgkinien\/","title":{"rendered":"Options th\u00e9rapeutiques actuelles pour le lymphome hodgkinien"},"content":{"rendered":"

L’option de la TEP s\u00e9quentielle ouvre de nouvelles possibilit\u00e9s dans le traitement du lymphome hodgkinien. Le traitement standard actuel chez les patients \u00e0 faible risque consiste en deux cycles d’ABVD et 20 Gy de radioth\u00e9rapie. La th\u00e9rapie primaire guid\u00e9e par TEP et sans radioth\u00e9rapie est \u00e9galement test\u00e9e. Les r\u00e9gimes th\u00e9rapeutiques guid\u00e9s par la TEP s’\u00e9tablissent \u00e9galement de plus en plus chez les patients pr\u00e9sentant un risque interm\u00e9diaire ou une maladie avanc\u00e9e. L’espoir d’am\u00e9liorer les taux de survie repose \u00e9galement sur de nouvelles substances telles que le brentuximab vedotin ou le nivolumab.<\/strong><\/p>\n

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En raison de l’unicit\u00e9 de sa biologie et de sa survenue, le lymphome hodgkinien reste l’entit\u00e9 lymphomateuse la mieux caract\u00e9ris\u00e9e. Selon le groupe de travail “Global Burden of Cancer”, l’incidence a diminu\u00e9 entre 1990 et 2013. Au cours de la m\u00eame p\u00e9riode, l’incidence des lymphomes non hodgkiniens a consid\u00e9rablement augment\u00e9. Le pr\u00e9sent article se concentre sur les options th\u00e9rapeutiques du lymphome hodgkinien.<\/p>\n

R\u00e9duction de l’intensit\u00e9 du traitement gr\u00e2ce au PET<\/h2>\n

Jusqu’\u00e0 r\u00e9cemment, l’abondance des \u00e9tudes se concentrait sur la maximisation de l’indice th\u00e9rapeutique d’un traitement initial. L’objectif principal \u00e9tait d’obtenir les taux les plus \u00e9lev\u00e9s possibles d’absence de maladie et de survie globale. L’option de tomographie par ordinateur (TEP) s\u00e9quentielle ouvre de nouvelles possibilit\u00e9s. Les r\u00e9sultats de la TEP n’ont pas seulement une valeur pronostique, mais aussi, de plus en plus, une valeur pr\u00e9dictive. La TEP int\u00e9rimaire permet potentiellement de r\u00e9duire la dose totale de cytostatiques et de supprimer partiellement la radioth\u00e9rapie. Ce qui est tout \u00e0 fait nouveau, c’est que cela se fait en partie en acceptant une moindre efficacit\u00e9 du traitement initial. En cas d’\u00e9chec du traitement initial, on mise sur l’effet d’une th\u00e9rapie de sauvetage intensive.<\/p>\n

Quel est l’avis des patients ? Une coll\u00e8gue concern\u00e9e il y a 50 ans \u00e9crit : “Je pense que la plupart des gens choisiront une plus grande certitude de gu\u00e9rison plut\u00f4t que l’incertitude des effets futurs. S’ils vivent assez longtemps pour avoir des s\u00e9quelles, cela peut encore sembler \u00eatre le bon choix” [1]. Cette affirmation correspond-elle \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 d’aujourd’hui ? Pas tout \u00e0 fait : de plus en plus de patients atteints de tumeurs germinales \u00e0 un stade pr\u00e9coce optent aujourd’hui pour une approche “wait and watch”. Ces patients acceptent de prendre un risque et, dans le pire des cas, de suivre une chimioth\u00e9rapie plus intensive. Le m\u00e9decin et le patient doivent \u00eatre absolument convaincus que la survie globale est identique pour les deux strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

La discussion suivante sur les options th\u00e9rapeutiques dans le lymphome hodgkinien classique est consacr\u00e9e \u00e0 trois groupes de patients : Les patients \u00e0 faible risque, les patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire et les patients \u00e0 un stade avanc\u00e9 de la maladie. Le traitement du lymphome hodgkinien non classique \u00e0 pr\u00e9dominance de lymphocytes CD20 positifs s’inspire, surtout pour les stades avanc\u00e9s, du traitement du lymphome hodgkinien classique. Les 10 \u00e0 20 nouveaux patients qui re\u00e7oivent ce diagnostic chaque ann\u00e9e en Suisse devraient \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9s lors de conf\u00e9rences r\u00e9gionales sur les tumeurs.<\/p>\n

Lymphome hodgkinien \u00e0 faible risque<\/h2>\n

Pour la stadification du lymphome hodgkinien, le syst\u00e8me Ann-Arbor r\u00e9vis\u00e9 en 2014 exige un TEP, mais pas d’examen de la moelle osseuse [2]. Selon les directives du groupe d’\u00e9tude allemand sur la maladie de Hodgkin (GHSG) utilis\u00e9es en Suisse, les stades bas doivent avoir une faible vitesse de s\u00e9dimentation, pas de bulk (voir la d\u00e9finition dans la section sur le risque interm\u00e9diaire), au maximum deux stations de ganglions lymphatiques et pas de l\u00e9sions extranodales (E). Le traitement standard actuel a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli dans l’\u00e9tude HD10 [3]. Avec deux cycles d’ABVD et 20 Gy de radioth\u00e9rapie, plus de 90% des patients sont indemnes de la maladie et plus de 95% survivent apr\u00e8s une p\u00e9riode d’observation de cinq ans. La toxicit\u00e9 \u00e0 long terme de ce r\u00e9gime n’est pas encore connue. Dans les \u00e9tudes p\u00e9diatriques, 20 Gy pr\u00e9sentent \u00e9galement une toxicit\u00e9.<\/p>\n

Le traitement primaire sans radioth\u00e9rapie, avec des doses de chimioth\u00e9rapie g\u00e9n\u00e9ralement plus \u00e9lev\u00e9es, est test\u00e9 depuis longtemps. L’examen PET semble apporter une perc\u00e9e dans ce domaine. L’\u00e9tude H10 de l’EORTC\/Lysa et l’\u00e9tude RAPID des Britanniques [4] pr\u00e9sentent le m\u00eame tableau. Si un TEP est n\u00e9gatif apr\u00e8s quelques cycles d’ABVD, la radioth\u00e9rapie peut \u00eatre omise. Dans l’\u00e9tude RAPID, la survie sans progression \u00e0 trois ans \u00e9tait de 95% dans le groupe radioth\u00e9rapie et de 92% dans le groupe chimioth\u00e9rapie seule. L’\u00e9tude H10 avait \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9e pr\u00e9matur\u00e9ment apr\u00e8s un an d’observation en raison d’une diff\u00e9rence de PFS de 97,3% vs 94,7%. Cependant, les deux \u00e9tudes n’ont montr\u00e9 absolument aucune diff\u00e9rence en termes de survie. Dans l’\u00e9tude RAPID, 25% des patients \u00e9taient TEP positifs. Ils ont re\u00e7u une radioth\u00e9rapie locale et 88% d’entre eux n’\u00e9taient plus malades apr\u00e8s cinq ans.<\/p>\n

Faut-il aujourd’hui proposer aux patients ce traitement guid\u00e9 par la TEP pour le lymphome hodgkinien \u00e0 faible risque ? Le temps d’observation n’est-il pas beaucoup trop court ? Combien de cycles de chimioth\u00e9rapie sont n\u00e9cessaires ? Quatre, comme le sugg\u00e8rent le groupe de Vancouver ou le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ? Trois comme dans l’\u00e9tude RAPID ? Deux comme dans l’\u00e9tude HD16 (Fig. 1) <\/strong>du German Hodgkin Study Group (GHSG) qui vient de s’achever ? HD16 a inclus plus de 1000 patients et n’a pas \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9ment. Le concept des deux cycles ne peut donc pas \u00eatre trop \u00e9loign\u00e9 de l’objectif. Le fait est qu’actuellement, en Am\u00e9rique du Nord, seule la moiti\u00e9 des patients hodgkiniens \u00e0 faible risque re\u00e7oit une radioth\u00e9rapie !<\/p>\n

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Que signifie TEP positif dans le TEP int\u00e9rimaire ?<\/h2>\n

L’\u00e9valuation d’un TEP int\u00e9rimaire doit se faire selon l’\u00e9chelle de 5 points du score de Deauville. Les scores 1 et 2 sont g\u00e9n\u00e9ralement consid\u00e9r\u00e9s comme une r\u00e9mission compl\u00e8te. Dans le cas de la maladie de Hodgkin, cela est ind\u00e9pendant de la r\u00e9mission morphologique, selon Barrington [5]. Les scores de Deauville de 4 et 5 sont consid\u00e9r\u00e9s comme une r\u00e9mission insuffisante. Toute nouvelle l\u00e9sion est consid\u00e9r\u00e9e comme une progression jusqu’\u00e0 preuve du contraire. Des rebiopsies sont souvent n\u00e9cessaires. Un score de 3 est trait\u00e9 diff\u00e9remment. Dans les \u00e9tudes RAPID et H10, un score de 3 \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme TEP positif, tandis que dans l’\u00e9tude RATHL mentionn\u00e9e plus tard, les patients avec un Deauville 3 \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9s comme TEP n\u00e9gatif.<\/p>\n

Lymphome hodgkinien \u00e0 risque interm\u00e9diaire<\/h2>\n

La d\u00e9finition d’un risque interm\u00e9diaire varie l\u00e9g\u00e8rement. En principe, il s’agit de patients pr\u00e9sentant une maladie locor\u00e9gionale avanc\u00e9e, mais qui reste limit\u00e9e \u00e0 un c\u00f4t\u00e9 du diaphragme. Un bulk est fr\u00e9quent et, selon les crit\u00e8res r\u00e9vis\u00e9s d’Ann Arbor, il est estim\u00e9 \u00e0 >10 cm ou sup\u00e9rieur \u00e0 un tiers du diam\u00e8tre transthoracique. Une radiographie conventionnelle du thorax n’est plus exig\u00e9e pour cela. Ces crit\u00e8res s’opposent \u00e0 la d\u00e9finition d’un bulk dans l’\u00e9tude HD17 du SAKK\/GHSG (Fig. 2).<\/strong> Un bulk y est d\u00e9fini par >5 cm au scanner, un bulk m\u00e9diastinal par plus d’un tiers du diam\u00e8tre du thorax mesur\u00e9 sur une radiographie thoracique conventionnelle.<\/p>\n

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L’\u00e9tude HD17 est men\u00e9e sur des patients de stade interm\u00e9diaire (stade AA I, II avec bulk, abaissement \u00e9lev\u00e9, atteinte extranodale, trois stations de ganglions lymphatiques ou plus). On teste si la radioth\u00e9rapie peut \u00eatre supprim\u00e9e en cas de TEP n\u00e9gative et si le champ d’irradiation peut \u00eatre r\u00e9duit chez les patients TEP positifs. Le traitement de base utilis\u00e9 est le sch\u00e9ma 2+2 (2 ABVD+2 escBEACOPP) selon l’\u00e9tude HD14 du GHSG. L’utilisation du r\u00e9gime escBEACOPP dans ce cadre est controvers\u00e9e. Toutefois, la fertilit\u00e9 et les tumeurs secondaires devraient constituer un probl\u00e8me moindre par rapport \u00e0 six cycles. Dans l’\u00e9tude H10 de l’EORTC, un TEP a \u00e9t\u00e9 planifi\u00e9 apr\u00e8s deux cycles d’ABVD chez les patients \u00e0 un stade interm\u00e9diaire – 40% avec un bulbe m\u00e9diastinal. Les patients TEP n\u00e9gatifs ont re\u00e7u quatre cycles suppl\u00e9mentaires d’ABVD, les patients TEP positifs deux cycles d’escBEACOPP et une radioth\u00e9rapie. L’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment sur la base de crit\u00e8res pr\u00e9d\u00e9finis. Il faudra attendre 2016\/17 pour obtenir des r\u00e9sultats solides.<\/p>\n

Lymphome de Hodgkin avanc\u00e9<\/h2>\n

AA Les stades III et IV sont g\u00e9n\u00e9ralement consid\u00e9r\u00e9s comme avanc\u00e9s. Le GHSG inclut ici \u00e9galement les stades IIB avec un m\u00e9diastin de grande taille ou des l\u00e9sions E. La controverse ABVD\/escBEACOPP a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 largement d\u00e9battue par ailleurs. Toutes les \u00e9tudes randomis\u00e9es ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative de la survie sans maladie, et l’\u00e9tude HD15 a probablement obtenu les meilleurs r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques jamais publi\u00e9s \u00e0 ce jour dans le lymphome hodgkinien avanc\u00e9 [6]. Cependant, la preuve de l’avantage de survie de l’escBEACOPP par rapport \u00e0 l’ABVD n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e qu’indirectement dans l’\u00e9tude HD9 ou dans un mod\u00e8le math\u00e9matique dans une analyse Cochrane.<\/p>\n

Avec le PET s\u00e9quentiel, cette discussion devient de plus en plus obsol\u00e8te. Les premiers r\u00e9sultats de l’\u00e9tude HD15 ont \u00e9tabli la radioth\u00e9rapie guid\u00e9e par TEP avec un examen TEP \u00e0 la fin de la chimioth\u00e9rapie. Au total, seuls 10% des patients ont encore \u00e9t\u00e9 irradi\u00e9s. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude britannique RATHL ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s lors du 13e congr\u00e8s de l’ICML \u00e0 Lugano en 2015. Pour la premi\u00e8re fois, des donn\u00e9es TEP int\u00e9rimaires significatives d’une grande \u00e9tude de phase III sont disponibles. Une TEP n\u00e9gative apr\u00e8s deux cycles d’ABVD permet de supprimer la bl\u00e9omycine pour les quatre cycles suivants avec une r\u00e9duction significative de la toxicit\u00e9 de la bl\u00e9omycine. On peut discuter de la question de savoir si une survie sans maladie de 84% \u00e0 trois ans en cas de TEP n\u00e9gative constitue un bon point de r\u00e9f\u00e9rence. M\u00eame en cas de TEP n\u00e9gative, pr\u00e8s d’un patient sur six a donc d\u00fb subir une seconde th\u00e9rapie. Dans l’\u00e9tude HD15 non guid\u00e9e par la TEP BEACOPP, seul un patient sur dix avait re\u00e7u un deuxi\u00e8me traitement apr\u00e8s cinq ans de suivi. Plusieurs groupes de travail \u00e9tudient l’escalade th\u00e9rapeutique d’ABVD vers escBEACOPP chez les patients pr\u00e9sentant une TEP int\u00e9rimaire positive. Ces donn\u00e9es ne sont pas encore m\u00fbres.<\/p>\n

En ce qui concerne le traitement du lymphome de Hodgkin avanc\u00e9, nous sommes actuellement confront\u00e9s \u00e0 un dilemme en Suisse. HD18 est ferm\u00e9. La nouvelle \u00e9tude sur la maladie de Hodgkin (HD21) avec impl\u00e9mentation du brentuximab vedotin se fait attendre jusqu’en 2016. Le concept de Viviani, qui consiste \u00e0 appliquer de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale un traitement bas\u00e9 sur les ABVD et \u00e0 traiter si possible tous les “\u00e9checs” par un traitement de salvation \u00e0 haute dose, est s\u00e9duisant [7]. Cela signifierait qu’au moins 20% des patients devraient recevoir une chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose dans les cinq ans suivant le diagnostic. En r\u00e9alit\u00e9, dans ces cas, un tiers des patients choisissent de ne pas recevoir de chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose et le fait est que la chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose n’est curative que dans la moiti\u00e9 des cas. Beaucoup d’espoir r\u00e9side dans de nouvelles substances comme le brentuximab vedotin, le nivolumab, etc. Il faut encore faire preuve de beaucoup de patience.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

En r\u00e9sum\u00e9, tout porte \u00e0 croire qu’environ 80% des patients atteints de la maladie de Hodgkin doivent s’accommoder d’une toxicit\u00e9 nettement moindre par rapport aux normes actuelles dans le cadre d’un traitement g\u00e9n\u00e9ralement bas\u00e9 sur l’ABVD et guid\u00e9 par la TEP. Les 20% restants auront besoin de th\u00e9rapies plus intensives. Les patients et les cliniciens n’accepteront une telle approche que si le taux de survie est maintenu au maximum.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Bishop G : PET-Directed Therapy for Hodgkin’s Lymphoma (correspondence). New Engl J Med 2015 ; 373 : 392.<\/li>\n
  2. Cheson BD, et al : Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma : The Lugano Classification. J Clin Oncol 2014 ; 32 : 3059-3067.<\/li>\n
  3. Engert A, et al : R\u00e9duction de l’intensit\u00e9 du traitement chez les patients atteints de lymphome hodgkinien au stade pr\u00e9coce. N Engl J Med 2010 ; 363 : 640-652.<\/li>\n
  4. Radford J, et al : R\u00e9sultats d’un essai de th\u00e9rapie TEP dirig\u00e9e pour le lymphome hodgkinien pr\u00e9coce. N Engl J Med 2015 ; 372 : 1598-1607.<\/li>\n
  5. Barrington SF, et al : Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma : Consensus of the international conference on malignant lymphomas imaging working group. J Clin Oncol 2014 ; 32 : 3048-3058.<\/li>\n
  6. Engert A, et al : Chimioth\u00e9rapie \u00e0 intensit\u00e9 r\u00e9duite et radioth\u00e9rapie guid\u00e9e par TEP chez les patients atteints de lymphome de Hodgkin en phase avanc\u00e9e (HD15 trial) : un essai randomis\u00e9, en ouvert, phase 3 non-inf\u00e9rieur.Lancet 2012 ; 379 : 1791-1799.<\/li>\n
  7. Viviani S, et al : ABVD versus BEACOPP pour le lymphome de Hodgkin quand un sauvetage \u00e0 haute dose est pr\u00e9vu. Engl J Med 2011 ; 365 : 203-212.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2015 ; 14(5) : 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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