{"id":342583,"date":"2015-10-22T02:00:00","date_gmt":"2015-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspects-ethiques-des-decisions-therapeutiques-et-advance-care-planning\/"},"modified":"2015-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-22T00:00:00","slug":"aspects-ethiques-des-decisions-therapeutiques-et-advance-care-planning","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/aspects-ethiques-des-decisions-therapeutiques-et-advance-care-planning\/","title":{"rendered":"Aspects \u00e9thiques des d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques et “Advance Care Planning”."},"content":{"rendered":"

Des conflits \u00e9thiques peuvent survenir lors de la d\u00e9finition d’un traitement lorsqu’il existe des divergences de vues sur les objectifs th\u00e9rapeutiques r\u00e9alisables et raisonnables. La premi\u00e8re \u00e9tape d’un traitement \u00e9thiquement bien fond\u00e9 consiste \u00e0 \u00e9valuer de mani\u00e8re r\u00e9aliste les objectifs th\u00e9rapeutiques fondamentalement r\u00e9alisables. La seconde consiste \u00e0 impliquer le patient dans la r\u00e9flexion fondamentale sur les preuves m\u00e9dicales et scientifiques afin de d\u00e9finir l’objectif th\u00e9rapeutique souhaitable pour chaque patient. Avant d’initier un traitement, une planification pr\u00e9alable des soins de sant\u00e9 (Advance Care Planning) devrait \u00eatre effectu\u00e9e pour les situations de d\u00e9cision futures dans lesquelles le patient n’est pas capable de discernement.<\/strong><\/p>\n

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Une patiente de 77 ans est admise en soins intensifs la nuit pour une pneumonie apr\u00e8s un cycle de chimioth\u00e9rapie intensive pour une leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde aigu\u00eb. Lors de la visite du matin, le m\u00e9decin-chef responsable demande : “Comment se fait-il qu’une patiente de cet \u00e2ge subisse une chimioth\u00e9rapie aussi intensive ? Et jusqu’o\u00f9 devons-nous aller ici ?”<\/em><\/p>\n

L’\u00e9thique est indissociable de la m\u00e9decine. L’\u00e9thique est au c\u0153ur de la l\u00e9gitimit\u00e9 de toutes les professions de sant\u00e9. Des questions \u00e9thiques centrales se posent lors de chaque traitement de patient : Que puis-je, que puis-je faire, que dois-je faire ? Il n’est pas rare que nous soyons confront\u00e9s \u00e0 des dilemmes, et non \u00e0 des situations “gagnant-gagnant” : chaque option pr\u00e9sente non seulement diff\u00e9rents avantages et inconv\u00e9nients, qu’il convient de conna\u00eetre et de communiquer, et qui sont pond\u00e9r\u00e9s diff\u00e9remment pour de bonnes raisons, mais elle viole un principe ou un objectif important du traitement m\u00e9dical. Il est quasiment impossible de sortir de telles situations sans se salir les mains. L’\u00e9thique clinique actuelle s’occupe notamment de sensibiliser \u00e0 ces questions et d’aider les patients et les \u00e9quipes soignantes dans ces situations. L’objectif est de trouver des solutions bien fond\u00e9es qui int\u00e8grent de mani\u00e8re transparente les meilleures preuves ainsi que les exp\u00e9riences et les valeurs (figure 1).<\/strong><\/p>\n

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Nous nous pencherons ici sur les aspects \u00e9thiques du traitement des leuc\u00e9mies aigu\u00ebs \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9. Il aborde \u00e9galement bri\u00e8vement le concept actuellement tr\u00e8s discut\u00e9 d'”Advance Care Planning”, la planification pr\u00e9alable des soins de sant\u00e9. Il joue \u00e9galement un r\u00f4le important dans ces situations de maladie, afin d’aboutir \u00e0 un plan de traitement globalement bien justifi\u00e9 et conforme \u00e0 la volont\u00e9 du patient.   <\/p>\n

Diff\u00e9rents objectifs th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Dans les documents centraux qui d\u00e9crivent l’essence de la m\u00e9decine, quatre objectifs sont tout aussi pertinents et d\u00e9sirables :<\/p>\n

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  1. Pr\u00e9vention des d\u00e9c\u00e8s pr\u00e9matur\u00e9s<\/li>\n
  2. Pr\u00e9vention des maladies<\/li>\n
  3. Prendre soin des personnes malades (Care)<\/li>\n
  4. Soulager la souffrance [1].<\/li>\n<\/ol>\n

    Ces objectifs peuvent \u00eatre diff\u00e9renci\u00e9s davantage (tableau 1). <\/strong>Tr\u00e8s souvent, au cours d’une maladie, ces objectifs sont parcourus l’un apr\u00e8s l’autre. Cependant, il s’agit toujours d’une qualit\u00e9 de vie et souvent aussi d’une qualit\u00e9 de mort. Des conflits \u00e9thiques surviennent souvent lors de la d\u00e9finition du traitement au sein de l’\u00e9quipe soignante ou entre l’\u00e9quipe soignante et le patient, en raison de divergences de vues sur les objectifs th\u00e9rapeutiques r\u00e9alisables et raisonnables. Il n’est pas rare non plus de penser que la prolongation de la vie est toujours un objectif souhaitable pour les patients, que le fait de ne pas atteindre cet objectif signifie l’\u00e9chec du traitement et que, par ailleurs, le soulagement de la souffrance et la prolongation de la vie s’excluent fondamentalement l’un l’autre. La plupart du temps, les conflits surviennent lors de la transition entre les objectifs th\u00e9rapeutiques “prolonger la vie pour une maladie donn\u00e9e” et “augmenter\/pr\u00e9server la qualit\u00e9 de vie” dans la phase palliative stable et entre le “contr\u00f4le des sympt\u00f4mes\/la lutte contre la souffrance” primaire et la “facilitation d’une bonne mort” dans la phase palliative instable (“diagnosing dying”). Cela vaut \u00e9galement pour le traitement des patients \u00e2g\u00e9s en g\u00e9n\u00e9ral, et en particulier pour les patients \u00e2g\u00e9s atteints de leuc\u00e9mie aigu\u00eb.<\/p>\n

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    Quels sont les objectifs r\u00e9alisables ?<\/h2>\n

    La premi\u00e8re \u00e9tape d’un traitement \u00e9thiquement bien fond\u00e9 doit consister \u00e0 \u00e9valuer de mani\u00e8re r\u00e9aliste les objectifs th\u00e9rapeutiques fondamentalement r\u00e9alisables. Les m\u00e9decins ne sont pas tenus de proposer un traitement m\u00e9dicalement inutile ou de le r\u00e9aliser \u00e0 la demande du patient. La question de savoir ce qu’est un traitement m\u00e9dicalement inutile, par exemple o\u00f9 se situe la limite d’un traitement acceptable pour prolonger la vie, n’est cependant pas triviale et est d\u00e9finie de mani\u00e8re tr\u00e8s diff\u00e9rente dans le monde entier pour les m\u00eames groupes de patients [2]. Une bonne pratique \u00e9thique clinique exige de rendre transparentes les \u00e9valuations professionnelles et les valeurs qui interviennent d\u00e9j\u00e0 dans l’\u00e9tablissement d’indications pr\u00e9tendument objectives. Il convient ensuite de v\u00e9rifier si les mesures mises en \u0153uvre ou propos\u00e9es sont \u00e9galement appropri\u00e9es pour atteindre cet objectif.<\/p>\n

    Par exemple, si les patients atteints d’une tumeur se trouvent encore dans une situation palliative stable, il est souvent utile de poursuivre une dilution du sang d\u00e9j\u00e0 entam\u00e9e pour cause de fibrillation auriculaire, afin de r\u00e9duire le risque \u00e0 long terme d’attaque c\u00e9r\u00e9brale et, selon la tumeur, le risque de thrombose li\u00e9 \u00e0 la tumeur. Il n’est cependant pas rare que des patients en phase palliative instable, clairement ax\u00e9s sur le meilleur contr\u00f4le possible des sympt\u00f4mes, re\u00e7oivent une anticoagulation pour fibrillation auriculaire, commenc\u00e9e il y a dix ans d\u00e9j\u00e0, jusqu’\u00e0 peu de temps avant leur d\u00e9c\u00e8s. Il convient donc de v\u00e9rifier en permanence si une mesure visant \u00e0 prolonger la vie est encore fondamentalement appropri\u00e9e pour atteindre cet objectif et si les contraintes qu’elle implique sont adapt\u00e9es \u00e0 l’objectif – de plus en plus pertinent au fur et \u00e0 mesure de l’\u00e9volution de la maladie – de maintenir la meilleure qualit\u00e9 de vie possible. Par analogie, il convient de v\u00e9rifier si les th\u00e9rapies visant principalement \u00e0 contr\u00f4ler les sympt\u00f4mes permettent d’atteindre cet objectif aussi bien, voire mieux, que les mesures visant \u00e9galement \u00e0 prolonger la vie.  <\/p>\n

    \u00c9valuation du pronostic, des risques et des b\u00e9n\u00e9fices<\/h2>\n

    Pour les patients plus \u00e2g\u00e9s, une \u00e9valuation tout aussi nuanc\u00e9e de la situation doit \u00eatre effectu\u00e9e. Il est d\u00e9sormais indiscutable que ce n’est pas seulement l’\u00e2ge, mais les comorbidit\u00e9s et l’\u00e9tat fonctionnel qui sont d\u00e9terminants pour le pronostic et le rapport risque\/b\u00e9n\u00e9fice des mesures m\u00e9dicales. Les donn\u00e9es des grands registres am\u00e9ricains sur la r\u00e9animation \u00e0 l’h\u00f4pital montrent par exemple que la courbe de survie et de survie de bonne qualit\u00e9 est en forme de U par rapport \u00e0 l’\u00e2ge : les patients r\u00e9anim\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge de 18 ans ont en moyenne un taux de survie ou de survie aussi \u00e9lev\u00e9 que les autres. une petite chance de 10%, comme les patients de 80 ans, de survivre \u00e0 une r\u00e9animation du tout et avec un bon r\u00e9sultat. En effet, les jeunes patients qui n\u00e9cessitent une r\u00e9animation sont g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s malades – et les personnes de 80 ans qui sont r\u00e9anim\u00e9es malgr\u00e9 leur \u00e2ge avanc\u00e9 sont g\u00e9n\u00e9ralement vigoureuses auparavant [3,4].<\/p>\n

    La m\u00eame diff\u00e9renciation doit \u00eatre faite pour les stades de la maladie dans les maladies oncologiques. Les patients qui n\u00e9cessitent une r\u00e9animation en aplasie n’ont que 0 \u00e0 1 % de chances de survivre \u00e0 la r\u00e9animation ; le consensus mondial est que cela est inutile (“futile”). Il serait donc \u00e9thiquement justifi\u00e9 – mais li\u00e9 \u00e0 de grands d\u00e9fis de communication – de discuter, malgr\u00e9 la chimioth\u00e9rapie intensive clairement orient\u00e9e vers la prolongation de la vie, voire la gu\u00e9rison, qu’aucune r\u00e9animation ne soit effectu\u00e9e dans le cas tr\u00e8s rare d’un arr\u00eat cardiaque sous aplasie. Les patients atteints de tumeurs solides ont une meilleure chance de survie que les patients atteints de maladies h\u00e9matologiques. Ce n’est pas la pr\u00e9sence de m\u00e9tastases qui est d\u00e9terminante pour le r\u00e9sultat d’une r\u00e9animation en cas de cancer, mais l’indice de Karnofsky. Si cet indice est encore sup\u00e9rieur \u00e0 50, les chances de survie \u00e0 la r\u00e9animation sont presque \u00e9gales \u00e0 la moyenne normale (15% pour tous les patients apr\u00e8s r\u00e9animation), mais si l’indice de Karnofsky est inf\u00e9rieur \u00e0 50, les chances tombent \u00e0 moins de 5% [5].<\/p>\n

    D\u00e9cisions de traitement chez les patients \u00e2g\u00e9s atteints de leuc\u00e9mies aigu\u00ebs<\/h2>\n

    Pour les leuc\u00e9mies aigu\u00ebs chez les patients \u00e2g\u00e9s, il n’existe \u00e0 ce jour, \u00e0 la connaissance de l’auteur, aucune aide \u00e0 la d\u00e9cision bas\u00e9e sur des preuves. Les aspects essentiels du point de vue de l’\u00e9thique clinique correspondent toutefois tout d’abord aux consid\u00e9rations de principe d\u00e9crites. Les preuves et les avis d’experts concernant les b\u00e9n\u00e9fices des chimioth\u00e9rapies intensives dans les leuc\u00e9mies aigu\u00ebs des patients \u00e2g\u00e9s divergent, en particulier pour les objectifs th\u00e9rapeutiques cl\u00e9s de qualit\u00e9 de vie et de prolongation de la vie. Certains auteurs y voient un avantage, d’autres en doutent [9,10]. L’\u00e9tude r\u00e9volutionnaire de Temel et al. a montr\u00e9 en principe que l’int\u00e9gration pr\u00e9coce des soins palliatifs peut prolonger la vie de mani\u00e8re significative [11,12]. Mais selon les analyses du registre su\u00e9dois, les patients \u00e2g\u00e9s b\u00e9n\u00e9ficient \u00e9galement de la chimioth\u00e9rapie intensive (par rapport aux traitements palliatifs primaires) en termes de qualit\u00e9 de vie [9]. Dans l’ensemble, des particularit\u00e9s sp\u00e9cifiques \u00e0 la maladie  doivent \u00eatre prises en compte (tableau 2),<\/strong> qui exigent des consid\u00e9rations centrales (fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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    Dans le cas d’un patient \u00e2g\u00e9 atteint d’une leuc\u00e9mie aigu\u00eb, il est essentiel, lors de la planification du traitement, de d\u00e9terminer l’objectif th\u00e9rapeutique le plus souhaitable pour le patient (sur la base des objectifs th\u00e9rapeutiques r\u00e9alisables, du profil de risque sp\u00e9cifique et de la situation clinique globale, notamment des comorbidit\u00e9s et de l’\u00e9tat fonctionnel). Il n’est pas rare qu’apr\u00e8s avoir bien r\u00e9fl\u00e9chi et impliqu\u00e9 le patient, il s’av\u00e8re que l’objectif prioritaire est une mort \u00e0 domicile aussi bien accompagn\u00e9e que possible, car le patient consid\u00e8re en fin de compte que la vie est v\u00e9cue. Dans une telle situation, il est logique de renoncer \u00e0 une chimioth\u00e9rapie intensive, car le risque de mourir \u00e0 l’h\u00f4pital est assez \u00e9lev\u00e9. Si la qualit\u00e9 de vie est consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9lev\u00e9e et la chance de vivre encore plus longtemps comme prioritaire, une chimioth\u00e9rapie intensive devrait \u00eatre envisag\u00e9e, adapt\u00e9e au profil de risque individuel.<\/p>\n

    Planification avanc\u00e9e des soins<\/h2>\n

    Dans les deux cas, il convient de bien pr\u00e9voir ce qui se passera en cas de d\u00e9t\u00e9rioration de la sant\u00e9. Si le patient opte pour l’objectif th\u00e9rapeutique d’une palliation primaire la meilleure possible, il convient de bien \u00e9valuer o\u00f9 celle-ci peut avoir lieu. Si le patient souhaite mourir \u00e0 domicile, il faut un plan complexe de soins palliatifs avec une participation intensive des services ambulatoires. En cas de d\u00e9cision en faveur de l’objectif de prolongation de la vie, il faut \u00e9galement planifier les situations dans lesquelles ce “plan A” ne se r\u00e9alise pas. Avant d’initier le traitement, il est essentiel de discuter intensivement, entre autres, de la r\u00e9animation en cas d’aplasie et des limites individuelles d’un traitement visant \u00e0 prolonger la vie.<\/p>\n

    La planification pr\u00e9alable des soins (Advance Care Planning) est d\u00e9finie comme un processus de planification et de mise en \u0153uvre de situations d\u00e9cisionnelles futures en mati\u00e8re de sant\u00e9, dans lesquelles les patients ne sont pas capables de discernement. Les personnes cl\u00e9s de r\u00e9f\u00e9rence et les repr\u00e9sentants de l’ensemble de la cha\u00eene de traitement sont impliqu\u00e9s dans le processus : m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, infirmiers en soins ambulatoires, ambulanciers, m\u00e9decins urgentistes, sp\u00e9cialistes en milieu hospitalier. Le patient doit \u00eatre aid\u00e9 \u00e0 r\u00e9diger des directives anticip\u00e9es m\u00e9dicalement valables et adapt\u00e9es \u00e0 ses besoins, ainsi que des plans d’urgence adapt\u00e9s \u00e0 ses valeurs. Ce concept, de plus en plus \u00e9tabli dans le monde entier, y compris en oncologie, [13\u201315], notamment int\u00e9gr\u00e9 dans le guide S3 des soins palliatifs bas\u00e9 sur l’\u00e9vidence, est \u00e9galement \u00e9valu\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire de Zurich en coop\u00e9ration avec les cliniques d’h\u00e9matologie et d’oncologie dans le cadre d’une \u00e9tude soutenue par le Fonds national suisse [16].<\/p>\n

    Advance Care Planning compl\u00e8te un plan de traitement bien fond\u00e9 sur le plan clinique et \u00e9thique pour le traitement des leuc\u00e9mies aigu\u00ebs chez les patients \u00e2g\u00e9s. L’Advance Care Planning contribuerait \u00e0 ce que, dans le cas d\u00e9crit au d\u00e9but, le m\u00e9decin-chef responsable sache avec plus de certitude si le traitement de la pneumonie de la patiente de 77 ans serait dans son int\u00e9r\u00eat ou s’il faudrait passer \u00e0 une situation de confort.<\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Cassel EJ : N Engl J Med 1982 ; 306 : 639-645.<\/li>\n
    2. Bagheri A, (\u00e9d.) : Medical futility : A cross-national study. Imperial College Press : Londres, 2014.<\/li>\n
    3. Larkin GL, et al : Resuscitation 2010 ; 81 : 302-311.<\/li>\n
    4. Levy PD, et al. : Circ Heart Fail 2009 ; 2 : 572-581.<\/li>\n
    5. Myrianthefs P, et al : J of BUON 2010 ; 15 : 25-28.<\/li>\n
    6. Stiggelbout AM, et al : BMJ 2012 ; 344 : e256.<\/li>\n
    7. Krones T : Relations entre les patients et les \u00e9quipes de traitement\/de soins et prise de d\u00e9cision commune. In Marckmann G (Hrsg) : Praxishandbuch Ethik in der Medizin. Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin (in press).<\/li>\n
    8. Stacey D, et al : Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 1 : CD001431.<\/li>\n
    9. Juliusson G : Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011 ; 11 Suppl 1 : S54-59.<\/li>\n
    10. Kantarjian H, et al : Blood 2010 ; 116 : 4422-4429.<\/li>\n
    11. Temel JS, et al : N Engl J Med 2010 ; 363(8) : 733-742.<\/li>\n
    12. Davis MP, et al : Ann Palliat Med 2015 ; 4(3) : 99-121.<\/li>\n
    13. Marckmann G, In der Schmitten J : Zschr Med Ethik 2014 ; 59 : 213-227.<\/li>\n
    14. Butler M, et al : Ann Intern Med 2014 ; 161 : 408-418.<\/li>\n
    15. Ligne directrice S3, Soins palliatifs pour les patients atteints d’un cancer non curable. Mai 2015  Num\u00e9ro d’enregistrement AWMF : 128\/001OL.<\/li>\n
    16. Essai MAPS : www.nfp67.ch\/D\/projekte\/entscheidungen-motive-haltungen\/planung-des-lebensendes\/Seiten\/default.aspx.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2015 ; 14(5) : 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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