{"id":342613,"date":"2015-10-14T02:00:00","date_gmt":"2015-10-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-dependant-de-letendue-de-la-localisation-et-de-la-comorbidite\/"},"modified":"2015-10-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-14T00:00:00","slug":"traitement-dependant-de-letendue-de-la-localisation-et-de-la-comorbidite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-dependant-de-letendue-de-la-localisation-et-de-la-comorbidite\/","title":{"rendered":"Traitement d\u00e9pendant de l’\u00e9tendue, de la localisation et de la comorbidit\u00e9"},"content":{"rendered":"

La profondeur et la surface de la br\u00fblure, ainsi que les pathologies et les l\u00e9sions associ\u00e9es, d\u00e9terminent l’indication de transfert vers un centre pour grands br\u00fbl\u00e9s. Les br\u00fblures jusqu’au degr\u00e9 2a sont trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice. Les principes du traitement moderne des plaies en milieu humide doivent \u00eatre appliqu\u00e9s. Les pansements hydrofibres, en particulier, ont fait leurs preuves. Les br\u00fblures de degr\u00e9 2b et plus sont g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9es par chirurgie. Les cicatrices doivent \u00eatre soign\u00e9es et surveill\u00e9es tout au long de la vie \u00e0 l’aide de produits externes appropri\u00e9s. En cas de br\u00fblures \u00e9tendues ou de br\u00fblures sur des parties du corps expos\u00e9es, une th\u00e9rapie de grande envergure est n\u00e9cessaire, dans le sens d’un accompagnement psychologique et d’une r\u00e9insertion sociale progressive.<\/strong><\/p>\n

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Tout d’abord, quelques mots sur la structure de la peau. Le manteau \u00e9pifascial de la peau est compos\u00e9 de l’\u00e9piderme, du derme et de l’hypoderme. Le fascia s\u00e9pare la gaine des tissus mous de la peau des structures sous-fasciales telles que les muscles, les os et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, les visc\u00e8res. L’\u00e9piderme avasculaire se renouvelle environ tous les 28 jours chez les personnes en bonne sant\u00e9. Les blessures qui ne d\u00e9passent pas l’\u00e9piderme gu\u00e9rissent donc sans cicatrices. Outre les k\u00e9ratinocytes, les m\u00e9lanocytes sont une composante importante de l’\u00e9piderme. Ils prot\u00e8gent la peau des rayons UV en produisant de la m\u00e9lanine. La membrane basale s\u00e9pare l’\u00e9piderme du derme sous-jacent. Les glandes sudoripares et s\u00e9bac\u00e9es, par exemple, dont les s\u00e9cr\u00e9tions nourrissent la peau et constituent une barri\u00e8re contre les bact\u00e9ries gr\u00e2ce \u00e0 leur pH acide. L’hypoderme est plus ou moins d\u00e9velopp\u00e9 selon les r\u00e9gions du corps et joue le r\u00f4le de couche tampon.<\/p>\n

\u00c9pid\u00e9miologie et \u00e9tiologie<\/h2>\n

Dans notre monde occidental, la plupart des br\u00fblures se produisent dans l’environnement domestique. Les causes les plus fr\u00e9quentes chez les adultes sont les br\u00fblures par flamme, suivies par les blessures caus\u00e9es par des liquides chauds, les explosions et, en dernier lieu, les blessures \u00e9lectriques. Les \u00e9chaudages accidentels sont tr\u00e8s fr\u00e9quents chez les enfants. Il suffit de penser \u00e0 l’eau renvers\u00e9e ou \u00e0 une bouillotte qui s’est \u00e9chapp\u00e9e. En outre, il faut toujours penser \u00e0 la maltraitance des enfants.<\/p>\n

Th\u00e9rapie initiale<\/h2>\n

Chez les grands br\u00fbl\u00e9s, la thermor\u00e9gulation de l’organisme est perturb\u00e9e. C’est pourquoi un refroidissement agressif, par exemple avec des groupes frigorifiques, n’est plus recommand\u00e9. Il y a un risque de dommages suppl\u00e9mentaires dus aux engelures. Il faut \u00e9galement s’abstenir de nettoyer ou d’appliquer des produits externes ou d’enlever des bulles. Il est essentiel de couvrir les plaies de mani\u00e8re st\u00e9rile et de les transporter rapidement vers un \u00e9tablissement m\u00e9dical appropri\u00e9. Selon l’\u00e9tendue de la br\u00fblure, d’autres mesures telles que le traitement de la douleur et la substitution des fluides doivent \u00eatre mises en place. En cas de traumatisme d’inhalation suppl\u00e9mentaire avec insuffisance pulmonaire progressive, il y a une indication d’intubation.<\/p>\n

Image clinique<\/h2>\n

Pour \u00e9valuer l’\u00e9tendue de la br\u00fblure et prendre les mesures appropri\u00e9es, il est n\u00e9cessaire de calculer \u00e0 la fois la surface corporelle br\u00fbl\u00e9e et d’estimer la profondeur.<\/p>\n

Alors qu’il est encore relativement facile de d\u00e9terminer la surface corporelle br\u00fbl\u00e9e \u00e0 l’aide de la r\u00e8gle des 9 (fig. 1) <\/strong>, il n’est pas ais\u00e9 de distinguer les diff\u00e9rentes profondeurs de br\u00fblure. En particulier, la distinction entre les degr\u00e9s 2a et 2b est un d\u00e9fi. Cette distinction est pourtant \u00e9minemment importante, car elle a des cons\u00e9quences th\u00e9rapeutiques d\u00e9cisives. Une br\u00fblure de type 2a peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e de mani\u00e8re conservatrice, tandis qu’une br\u00fblure de type 2b n\u00e9cessite g\u00e9n\u00e9ralement un traitement chirurgical.
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Extension en profondeur<\/h2>\n

La dilatation en profondeur r\u00e9sulte de la temp\u00e9rature appliqu\u00e9e et de la dur\u00e9e d’exposition. Les br\u00fblures de grade 1 et de grade 2a sont consid\u00e9r\u00e9es comme des br\u00fblures superficielles. Les degr\u00e9s 2b, 3 et 4 sont class\u00e9s comme des br\u00fblures profondes.<\/p>\n

Pour diff\u00e9rencier la combustion profonde de la combustion superficielle, il est utile d’effectuer ce que l’on appelle un test de compression. Il s’agit de passer une compresse st\u00e9rile sur la plaie. Si le patient ressent des douleurs et qu’il n’y a pas de poils sur la compresse, il s’agit d’une blessure superficielle. En revanche, l’absence de douleur ou les poils corporels qui restent sur la compresse sont consid\u00e9r\u00e9s comme une br\u00fblure profonde.<\/p>\n

Un autre test clinique est le test \u00e0 la spatule. On appuie alors une spatule st\u00e9rile sur le fond de la plaie. S’il y a recapillarisation, il s’agit d’une l\u00e9sion superficielle (test spatule positif) – s’il n’y a pas de recapillarisation, il s’agit d’une l\u00e9sion profonde (test spatule n\u00e9gatif).<\/p>\n

La couleur des tissus aide \u00e9galement \u00e0 distinguer les br\u00fblures superficielles des br\u00fblures profondes. Les br\u00fblures superficielles sont typiquement rouges et humides. Les br\u00fblures profondes sont plut\u00f4t jaun\u00e2tres-brun\u00e2tres \u00e0 blanch\u00e2tres et s\u00e8ches.<\/p>\n

Taux de combustion<\/h2>\n

Degr\u00e9 1 : <\/strong>rougeur douloureuse de la peau, br\u00fblure superficielle avec l\u00e9sion de l’\u00e9piderme \u00e0 des temp\u00e9ratures sup\u00e9rieures \u00e0 45\u00b0C. Exemple clinique : coup de soleil.
\nGrade 2a :<\/strong> br\u00fblure superficielle, l\u00e9sions de l’\u00e9piderme et des couches superficielles du derme. Appendices cutan\u00e9s intacts, formation de cloques douloureuses. Fond de la plaie humide. G\u00e9rer de mani\u00e8re conservatrice.
\nGrade 2b :<\/strong> br\u00fblure profonde, cloques douloureuses, fond de la plaie sec. En g\u00e9n\u00e9ral, traitement chirurgical, formation de cicatrices.
\nGrade 3 :<\/strong> l\u00e9sion profonde de la peau avec destruction de l’hypoderme. G\u00e9n\u00e9ralement indolore en raison de la destruction des nerfs. Fond de la plaie gris-blanc, coriace et sec.
\nGrade 4 : <\/strong>plaie avec carbonisation. Le d\u00e9faut s’\u00e9tend jusqu’aux structures sous-fasciales. Soins intensifs n\u00e9cessaires. N\u00e9cessit\u00e9 d’un recouvrement plastique co\u00fbteux des d\u00e9fauts. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, amputation (fig. 2).<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/h2>\n

Extension de la surface<\/h2>\n

L’\u00e9tendue de la surface de la peau l\u00e9s\u00e9e est exprim\u00e9e en pourcentage de la surface corporelle (%KOF). Pour cela, on utilise notamment la r\u00e8gle des 9 selon Wallace. Pour les enfants, elle est modifi\u00e9e en raison des diff\u00e9rentes proportions du corps. La r\u00e8gle de la paume de la main stipule que la paume de la main du bless\u00e9 correspond \u00e0 1% de la surface de son corps. L’\u00e9tendue de la surface d\u00e9termin\u00e9e sert de base au calcul des besoins en liquide et constitue un crit\u00e8re important pour d\u00e9terminer si le patient doit \u00eatre transf\u00e9r\u00e9 dans un centre pour grands br\u00fbl\u00e9s.<\/p>\n

Crit\u00e8res de transfert vers un centre de traitement des br\u00fblures<\/h2>\n

De nombreux crit\u00e8res rendent n\u00e9cessaire le transfert vers un centre de traitement des br\u00fblures. Des facteurs tels que la localisation de la br\u00fblure, l’\u00e9tendue de la br\u00fblure (profondeur et surface) ainsi que les maladies ou blessures concomitantes jouent un r\u00f4le important. Les grands br\u00fbl\u00e9s sont des personnes dont la vie est menac\u00e9e. Le choc et la menace de septic\u00e9mie rendent le traitement en soins intensifs indispensable. Les indications de transfert vers un centre de traitement des br\u00fblures sont les suivantes<\/p>\n

    \n
  • Suspicion de traumatisme par inhalation<\/li>\n
  • Blessures \u00e9lectriques<\/li>\n
  • Patients tr\u00e8s jeunes ou \u00e2g\u00e9s (<8 ans,<\/li>\n
  • >60 ans)<\/li>\n
  • Br\u00fblures au visage\/cou, mains, pieds, r\u00e9gion anog\u00e9nitale, aisselles, zone des grandes articulations<\/li>\n
  • >20% de surface corporelle br\u00fbl\u00e9e au second degr\u00e9<\/li>\n
  • >10% de surface corporelle br\u00fbl\u00e9e au troisi\u00e8me degr\u00e9<\/li>\n
  • Br\u00fblures \u00e0 partir de 10% de la surface corporelle chez les enfants.<\/li>\n<\/ul>\n

    Th\u00e9rapie<\/h2>\n

    La d\u00e9cision de savoir si le patient a besoin d’un traitement ambulatoire, hospitalier, conservateur ou chirurgical d\u00e9pend de diff\u00e9rents facteurs et ne peut souvent pas \u00eatre prise avec certitude au d\u00e9part.<\/p>\n

    Les br\u00fblures de premier degr\u00e9 ne n\u00e9cessitent pas d’hospitalisation, \u00e0 condition qu’il n’y ait pas d’autres l\u00e9sions ou maladies associ\u00e9es. Les br\u00fblures de niveau 2a ne n\u00e9cessitent g\u00e9n\u00e9ralement pas de traitement chirurgical. Un traitement moderne des plaies en milieu humide y est indiqu\u00e9. Les patients souffrant de br\u00fblures jusqu’\u00e0 5% KOF peuvent \u00eatre pris en charge en ambulatoire.<\/p>\n

    Il ne faut pas oublier un traitement analg\u00e9sique suffisant et la v\u00e9rification du statut t\u00e9tanique.<\/p>\n

    Traitement conservateur : <\/strong>il existe aujourd’hui un grand nombre de pansements pour le traitement des br\u00fblures de degr\u00e9 2a. L’objectif est d’adapter le traitement des plaies en milieu humide en fonction des phases. On utilise notamment des gels antiseptiques (par ex. oct\u00e9nidine, polihexanide), des alginates, des pansements en mousse ou des hydrofibres avec ou sans argent ajout\u00e9 (Fig. 3). <\/strong>Ces nouveaux pansements permettent, \u00e0 quelques exceptions pr\u00e8s, d’\u00e9viter les changements quotidiens de pansements.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Traitement chirurgical : <\/strong>les br\u00fblures de grade 2b et plus doivent faire l’objet d’un traitement chirurgical. Il s’agit de retirer chirurgicalement les tissus n\u00e9cros\u00e9s. On prive ainsi les bact\u00e9ries de leur base alimentaire et de leur possibilit\u00e9 de repli et on lutte contre les infections et une \u00e9ventuelle septic\u00e9mie. Diff\u00e9rentes m\u00e9thodes de couverture sont disponibles en fonction de la profondeur de la br\u00fblure et de sa localisation. Il convient de mentionner ici la greffe de peau fendue maill\u00e9e. Pour des raisons esth\u00e9tiques et en raison de la tendance au r\u00e9tr\u00e9cissement, elle n’est pas utilis\u00e9e sur le visage, les mains, les pieds et les articulations surdimensionn\u00e9es. Les substituts cutan\u00e9s alloplastiques tels que Suprathel\u00ae<\/sup> et Matriderm\u00ae<\/sup> sont \u00e9galement utilis\u00e9s, tout comme les x\u00e9nogreffes en cas de br\u00fblures importantes. D’autres m\u00e9thodes de couverture incluent les techniques d’expansion cutan\u00e9e, par exemple selon Meek. Une possibilit\u00e9 suppl\u00e9mentaire est le remplacement autologue de la peau par des k\u00e9ratinocytes.<\/p>\n

    Suivi des patients<\/h2>\n

    Le traitement de la br\u00fblure elle-m\u00eame n’est pas le seul d\u00e9fi. Il n’est pas rare que le patient en lui-m\u00eame soit gravement traumatis\u00e9. Cela n\u00e9cessite un suivi psychologique et des mesures de r\u00e9insertion sociale. En outre, un traitement de kin\u00e9sith\u00e9rapie et d’ergoth\u00e9rapie est n\u00e9cessaire pour pr\u00e9venir les contractures. Le mat\u00e9riel de compression sur mesure pr\u00e9vient la formation de cicatrices et doit \u00eatre port\u00e9 pendant six mois. Selon la gravit\u00e9 de la blessure, la peau peut n\u00e9cessiter des soins \u00e0 vie. La disparition des glandes s\u00e9bac\u00e9es et sudoripares entra\u00eene un dess\u00e8chement de la peau et l’impossibilit\u00e9 d’\u00e9tablir un manteau protecteur acide. Lorsqu’il n’y a plus de m\u00e9lanocytes, la cicatrice est expos\u00e9e sans protection \u00e0 la lumi\u00e8re du soleil. Les carcinomes cicatriciels dans l’intervalle ne sont pas rares. La cicatrice, expression d’un tissu de remplacement de mauvaise qualit\u00e9, n\u00e9cessite donc des soins et une attention \u00e0 vie.<\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Pallua N, Low JFA : L\u00e9sions thermiques, \u00e9lectriques et chimiques. Dans : Berger A, Hierner R (\u00e9d.) : Plastische Chirurgie – Grundlagen, Prinzipien, Techniken. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 2003.<\/li>\n<\/ol>\n

      Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

        \n
      • Achauer BM, Sood R : Burn surgery. Saunders, Philadelphie 2006.<\/li>\n
      • Barret-Nerin JP, Herndon DN : Principes et pratique de la chirurgie de la br\u00fblure. 1\u00e8re \u00e9d. CRC Press 2004.<\/li>\n
      • Cuttle L, et al : La dur\u00e9e optimale et le d\u00e9lai du traitement de premiers secours pour les br\u00fblures partielles profondes. Burns 2010 ; 36(5) : 673-679.<\/li>\n
      • Herndon DN : Total burn care. Saunders Elsevier, Philadelphie 2012.<\/li>\n
      • Hettiaratchy S, Dziewulski P : ABC of burns : pathophysiology and types of burns. BMJ 2004 ; 328(7453) : 1427-1429.<\/li>\n
      • Jackson DM : Le diagnostic de la profondeur de la br\u00fblure. Br J Surg 1953 ; 40(164) : 588-596.<\/li>\n
      • Jeschke MG, et al : Handbook of burns. Springer, Heidelberg 2012.<\/li>\n
      • Kamolz LP, Herndon DN, Jeschke MG : Br\u00fblures. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 2009.<\/li>\n
      • Latarjet L : La gestion de la douleur associ\u00e9e aux changements d’habillage chez les patients atteints de br\u00fblures. Journal EWMA 2002 ; 2(2) : 5-9.<\/li>\n
      • Richardson, P Mustard L : La gestion de la douleur dans l’unit\u00e9 de br\u00fbl\u00e9s. Burns 2009 ; 35(7) : 921-936.<\/li>\n
      • Tobalem M, et al : First-aid with warm water delays burn progression and increases skin survival. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013 ; 66(2) : 260-266.<\/li>\n
      • Vogt MP : Pratique de la chirurgie plastique. Springer, Berlin 2011.<\/li>\n
      • Wolf SE, Herndon DN : Handbook of burn care (Vademecum). Landes Bioscience, Austin 1999.<\/li>\n<\/ul>\n

        DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(5) : 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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