{"id":342627,"date":"2015-10-16T02:00:00","date_gmt":"2015-10-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quels-sont-les-patients-qui-beneficient-de-la-thrombectomie-dendoprothese\/"},"modified":"2015-10-16T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-16T00:00:00","slug":"quels-sont-les-patients-qui-beneficient-de-la-thrombectomie-dendoprothese","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quels-sont-les-patients-qui-beneficient-de-la-thrombectomie-dendoprothese\/","title":{"rendered":"Quels sont les patients qui b\u00e9n\u00e9ficient de la thrombectomie d’endoproth\u00e8se ?"},"content":{"rendered":"

La thrombectomie m\u00e9canique \u00e0 l’aide d’endoproth\u00e8ses pour le traitement de l’AVC isch\u00e9mique en cas d’occlusion proximale des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux est sup\u00e9rieure \u00e0 la thrombolyse intraveineuse seule. Les patients pr\u00e9sentant une occlusion av\u00e9r\u00e9e d’un vaisseau c\u00e9r\u00e9bral proximal, des d\u00e9ficits neurologiques cliniquement graves, un petit volume d’infarctus et une recanalisation r\u00e9ussie dans les six premi\u00e8res heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes en b\u00e9n\u00e9ficient particuli\u00e8rement. Les patients s\u00e9lectionn\u00e9s pr\u00e9sentant une occlusion proximale des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux avec des volumes d’infarctus plus importants et dans une fen\u00eatre temporelle plus tardive semblent \u00e9galement b\u00e9n\u00e9ficier de la recanalisation endovasculaire en cas de recanalisation r\u00e9ussie, mais dans une moindre mesure. Actuellement, il n’existe pas encore de donn\u00e9es montrant la sup\u00e9riorit\u00e9 de la thrombectomie endovasculaire sans thrombolyse intraveineuse simultan\u00e9e. Par cons\u00e9quent, les patients qui se qualifient pour une thrombolyse intraveineuse devraient \u00e9galement la recevoir en cas d’occlusion des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux proximaux et de thrombectomie m\u00e9canique planifi\u00e9e. L’efficacit\u00e9 du traitement est maximale dans un r\u00e9seau d’AVC comprenant un centre d’AVC endovasculaire avec des voies d’aiguillage claires et une \u00e9quipe d’AVC multidisciplinaire exp\u00e9riment\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

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Dans la phase aigu\u00eb de l’AVC isch\u00e9mique, la r\u00e9ouverture du vaisseau c\u00e9r\u00e9bral obstru\u00e9 (recanalisation et reperfusion), le d\u00e9lai entre le d\u00e9but des sympt\u00f4mes et la recanalisation ainsi que la survenue de complications li\u00e9es au traitement font partie des principaux facteurs influen\u00e7ables pour un bon r\u00e9sultat clinique sans handicap s\u00e9v\u00e8re. Une recanalisation rapide et r\u00e9ussie est le facteur pronostique le plus important. Au fil du temps, diff\u00e9rentes techniques endovasculaires ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es pour l’\u00e9limination m\u00e9canique des thrombus, appel\u00e9e thrombectomie m\u00e9canique. Les avantages de la thrombectomie m\u00e9canique sont les taux de recanalisation potentiellement plus rapides et plus \u00e9lev\u00e9s en cas d’occlusion proximale avec une charge thrombotique importante par rapport \u00e0 la thrombolyse intraveineuse ou intra-art\u00e9rielle, la possibilit\u00e9 de renoncer compl\u00e8tement aux thrombolytiques et, par cons\u00e9quent, un taux de complications plus faible des h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales symptomatiques, ainsi que l’\u00e9largissement de la fen\u00eatre th\u00e9rapeutique et donc la possibilit\u00e9 d’administrer un traitement \u00e0 davantage de patients.<\/p>\n

Les premi\u00e8res techniques de recanalisation m\u00e9canique consistaient \u00e0 placer par voie endovasculaire un cath\u00e9ter d’aspiration devant l’occlusion puis \u00e0 aspirer le thrombus (thrombectomie proximale), \u00e0 passer par le site de l’occlusion et \u00e0 placer des instruments de type tire-bouchon ou brosse derri\u00e8re le thrombus, ce qui permet d’extraire le thrombus en retirant l’instrument (thrombectomie distale), et \u00e0 implanter des stents intracr\u00e2niens. Ces techniques de recanalisation m\u00e9canique de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es au traitement standard de thrombolyse intraveineuse dans trois \u00e9tudes randomis\u00e9es (publi\u00e9es en 2013 dans le New England Journal of Medicine : IMS III, SYNTHESIS EXPANSION, MR RESCUE). Cependant, dans aucune des \u00e9tudes, le traitement endovasculaire n’\u00e9tait sup\u00e9rieur au traitement standard en termes de r\u00e9sultats cliniques (tableau 1) <\/strong>[1\u20133].<\/p>\n

Ces \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 fortement critiqu\u00e9es en raison d’insuffisances m\u00e9thodologiques et leurs r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 mis en doute. En particulier, l’absence d’une imagerie c\u00e9r\u00e9brale suffisante avec une vascularisation d\u00e9di\u00e9e pour d\u00e9tecter avec certitude une occlusion vasculaire c\u00e9r\u00e9brale proximale chez une grande partie des patients inclus, le faible taux d’inclusion de patients de diff\u00e9rents centres sur une p\u00e9riode d’\u00e9tude de plusieurs ann\u00e9es et la perte de temps relativement importante entre le d\u00e9but des sympt\u00f4mes et l’intervention endovasculaire sont \u00e0 d\u00e9plorer dans ces \u00e9tudes. La principale critique porte toutefois sur l’utilisation quasi exclusive de techniques de thrombectomie m\u00e9canique de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration.
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Thrombectomie par stent retriever<\/h2>\n

Depuis 2009, de nouveaux syst\u00e8mes de thrombectomie, appel\u00e9s “stent retrievers”, ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s et introduits dans l’usage clinique. Ces syst\u00e8mes sont des instruments auto-expansibles et amovibles, de type stent, qui sont plac\u00e9s sur l’occlusion vasculaire c\u00e9r\u00e9brale. Le thrombus est alors pris dans les mailles du stent, ce qui permet d’extraire le thrombus lors du retrait du syst\u00e8me de stent amovible. (Fig.1). <\/strong>La technologie stent-retriever combine les avantages d’un stent classique avec r\u00e9tablissement imm\u00e9diat du flux par compression du thrombus gr\u00e2ce \u00e0 la force radiale du stent (effet de pontage temporaire) et les avantages d’un syst\u00e8me de thrombectomie avec extraction d\u00e9finitive du thrombus, m\u00eame en grande quantit\u00e9, et avec recanalisation, sans avoir \u00e0 laisser le syst\u00e8me implant\u00e9 sur place. (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Les premi\u00e8res \u00e9tudes cliniques multicentriques non randomis\u00e9es ont montr\u00e9 des taux de recanalisation \u00e9lev\u00e9s et prometteurs des occlusions vasculaires c\u00e9r\u00e9brales proximales, allant jusqu’\u00e0 90%, des temps d’intervention courts et de faibles taux de complications, conduisant \u00e0 un bon r\u00e9sultat (mRS \u22642) chez jusqu’\u00e0 58% des patients [4]. De plus, des \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es ont montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 de la thrombectomie avec stent retriever par rapport \u00e0 la thrombectomie m\u00e9canique de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration en comparaison directe [5]. Le manque de clart\u00e9 des \u00e9tudes a conduit \u00e0 plusieurs \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es comparant la thrombolyse intraveineuse comme traitement standard et la thrombolyse intraveineuse avec thrombectomie m\u00e9canique suppl\u00e9mentaire, avec utilisation majoritaire d’endoproth\u00e8ses, en cas d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral aigu avec occlusion proximale des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux prouv\u00e9e par l’imagerie. Cinq \u00e9tudes ont maintenant \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es et fournissent des preuves de niveau 1 de la sup\u00e9riorit\u00e9 du traitement endovasculaire par rapport \u00e0 la thrombolyse intraveineuse seule dans les occlusions des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux proximaux (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) [6\u201310].<\/p>\n

Contrairement aux publications pr\u00e9c\u00e9dentes, les cinq \u00e9tudes exigeaient la preuve par imagerie d’une occlusion vasculaire c\u00e9r\u00e9brale proximale de l’art\u00e8re carotide interne distale ou du tronc m\u00e9dian par scanner ou angiographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique. Dans certaines \u00e9tudes, des crit\u00e8res d’imagerie \u00e9largis ont \u00e9galement permis d’exclure les patients pr\u00e9sentant des infarctus c\u00e9r\u00e9braux majeurs d\u00e9j\u00e0 avanc\u00e9s ou des collat\u00e9rales leptom\u00e9ning\u00e9es de mauvaise qualit\u00e9. Dans trois \u00e9tudes, l’utilisation d’un stent retriever a \u00e9t\u00e9 prescrite, dans les autres, la d\u00e9cision quant au syst\u00e8me de thrombectomie \u00e0 utiliser a \u00e9t\u00e9 laiss\u00e9e \u00e0 l’interventionniste, mais l\u00e0 encore, un stent retriever a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 dans 80% des cas. Le d\u00e9but de l’intervention endovasculaire devait avoir lieu dans les six heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes dans trois \u00e9tudes, dans les huit heures dans la quatri\u00e8me \u00e9tude et dans les douze heures dans la cinqui\u00e8me \u00e9tude. Dans ces \u00e9tudes, le d\u00e9but de l’intervention a \u00e9galement eu lieu dans les six heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes chez plus de 80% des patients.<\/p>\n

Tous les travaux ont montr\u00e9 de mani\u00e8re coh\u00e9rente une nette sup\u00e9riorit\u00e9 de la thrombectomie m\u00e9canique par rapport \u00e0 la thrombolyse intraveineuse seule, avec des taux de recanalisation \u00e9lev\u00e9s (TICI 2b\/3 59-88%), des taux significativement plus \u00e9lev\u00e9s de bons r\u00e9sultats neurologiques sans handicap neurologique grave (mRS \u22642 33-71% vs 19-40%) ainsi que, dans certaines \u00e9tudes, des taux de mortalit\u00e9 \u00e9galement significativement plus faibles (9-21% vs 12-22%). Le nombre de patients devant \u00eatre trait\u00e9s pour \u00e9viter un handicap neurologique significatif ou un d\u00e9c\u00e8s (Number Needed to Treat, NNT) est de 3 \u00e0 7 dans le bras endovasculaire. En outre, il n’y a pas eu d’augmentation des taux de complications techniques ni de diff\u00e9rence dans la survenue d’h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales symptomatiques (0-7%) (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

Quelles conclusions peut-on tirer de ces r\u00e9sultats ?<\/h2>\n

Sur la base de ces donn\u00e9es, les patients victimes d’un AVC pr\u00e9sentant des occlusions vasculaires c\u00e9r\u00e9brales proximales av\u00e9r\u00e9es doivent \u00eatre trait\u00e9s par voie endovasculaire au moyen d’une thrombectomie m\u00e9canique, si possible dans les six heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. En s’appuyant sur les directives actuelles pour le traitement de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique [11,12], le Stroke Center de Berne a d\u00e9velopp\u00e9 l’algorithme d\u00e9cisionnel pour l’indication et le choix du traitement de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu et l’a mis en \u0153uvre avec succ\u00e8s sur le plan clinique [13]. En plus de la clinique neurologique et de la dur\u00e9e depuis le d\u00e9but des sympt\u00f4mes, l’imagerie c\u00e9r\u00e9brale multimodale, y compris l’imagerie de l’h\u00e9misph\u00e8re gauche, joue un r\u00f4le important. La repr\u00e9sentation des vaisseaux intra- et extracr\u00e2niens et l’imagerie de perfusion par scanner ou IRM jouent un r\u00f4le d\u00e9cisif dans le choix du traitement. Les informations d’imagerie sur l’anatomie vasculaire, le site d’occlusion (proximal vs p\u00e9riph\u00e9rique), la taille de l’infarctus, la p\u00e9nombre\/le mismatch et l’\u00e9loquence des zones c\u00e9r\u00e9brales touch\u00e9es ou potentiellement \u00e0 risque sont utilis\u00e9es pour prendre une d\u00e9cision (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

Plusieurs \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es r\u00e9cemment publi\u00e9es ont d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 de la thrombectomie m\u00e9canique avec des syst\u00e8mes de thrombectomie de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (stent retrievers) en combinaison avec la thrombolyse intraveineuse par rapport \u00e0 la thrombolyse intraveineuse seule dans le cas de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu. La thrombectomie m\u00e9canique \u00e0 l’aide de stents r\u00e9tractables a permis d’obtenir des taux de recanalisation tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s, un r\u00e9sultat clinique significativement meilleur et une mortalit\u00e9 parfois significativement plus faible sans augmentation des taux de complications. Les patients pr\u00e9sentant une occlusion av\u00e9r\u00e9e d’un vaisseau c\u00e9r\u00e9bral proximal (art\u00e8re carotide interne distale, tronc principal de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne), des sympt\u00f4mes neurologiques cliniquement graves, un faible volume d’infarctus et une recanalisation r\u00e9ussie dans les six premi\u00e8res heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes en b\u00e9n\u00e9ficient tout particuli\u00e8rement. La thrombectomie m\u00e9canique \u00e0 l’aide d’endoproth\u00e8ses doit \u00eatre propos\u00e9e \u00e0 ce groupe de patients comme traitement standard.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Broderick JP, et al : N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 893-903.<\/li>\n
  2. Ciccone A, et al : N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 904-913.<\/li>\n
  3. Kidwell CS, et al : N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 914-923.<\/li>\n
  4. Pereira VM, et al : Stroke 2013 ; 44 : 2802-2807.<\/li>\n
  5. Saver JL, et al : Lancet 2012 ; 380(9849) : 1241-1249.<\/li>\n
  6. Berkhemer OA, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 11-20.<\/li>\n
  7. Campbell BC, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 1009-1018.<\/li>\n
  8. Goyal M, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 1019-1030.<\/li>\n
  9. Saver JL, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 2285-2295.<\/li>\n
  10. Jovin TG, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 2296-2306.<\/li>\n
  11. ESO-Karolinksa Stroke Update 2014 : D\u00e9claration de consensus sur la thrombectomie m\u00e9canique dans les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques aigus. Une collaboration de l’ESO-Karolinska Stroke Update, ESMINT et ESNR. www.eso-stroke.org\/eso-stroke\/strokeinformation\/thrombectomy-consensus-eso-karolinska-esmint-esnr.html<\/li>\n
  12. Powers WJ, et al. : Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2015 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  13. Lignes directrices sur les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux Stroke Center de Berne. www.neurologie.insel.ch\/de\/unser-angebot\/stroke-center\/strokerichtlinien\/<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015 ; 14(5) : 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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