{"id":342628,"date":"2015-10-14T02:00:00","date_gmt":"2015-10-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comment-traiter-ce-grand-classique-des-plaies\/"},"modified":"2015-10-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-14T00:00:00","slug":"comment-traiter-ce-grand-classique-des-plaies","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/comment-traiter-ce-grand-classique-des-plaies\/","title":{"rendered":"Comment traiter ce grand classique des plaies ?"},"content":{"rendered":"

L’UCV r\u00e9sulte d’une hyperpression chronique dans le syst\u00e8me veineux du membre inf\u00e9rieur. Le diagnostic correct est \u00e9tabli par une anamn\u00e8se pr\u00e9cise, un examen clinique et une \u00e9chographie. La base d’un traitement r\u00e9ussi des ulc\u00e8res est la r\u00e9duction de l’hypertension veineuse ambulatoire gr\u00e2ce \u00e0 la th\u00e9rapie par compression. Le traitement local implique un d\u00e9bridement r\u00e9gulier de la plaie, le contr\u00f4le de la quantit\u00e9 d’exsudat, la r\u00e9duction de la charge bact\u00e9rienne et la cr\u00e9ation d’un climat id\u00e9al pour la cicatrisation (traitement humide de la plaie par le choix de pansements appropri\u00e9s et adapt\u00e9s au stade de cicatrisation). En l’absence de succ\u00e8s de la cicatrisation et apr\u00e8s v\u00e9rification du diagnostic correct, une approche chirurgicale avec d\u00e9bridement \u00e9tendu\/excision de l’ulc\u00e8re et \u00e9ventuellement traitement simultan\u00e9 de la phl\u00e9bopathologie sous-jacente peut \u00eatre utile en tant que strat\u00e9gie d’avancement. Apr\u00e8s la gu\u00e9rison de l’UCV, il faut dans tous les cas s’efforcer de corriger la phl\u00e9bopathologie dans le sens d’une prophylaxie des r\u00e9cidives. d’\u00e9tablir une th\u00e9rapie de compression permanente et d’accorder la plus grande attention aux soins de la peau.<\/strong><\/p>\n

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Parmi les diagnostics diff\u00e9rentiels chez les patients atteints d’ulc\u00e8re de jambe, l’ulc\u00e8re de jambe veineux (UCV, en anglais “venous leg ulcer”, VLU) est le diagnostic le plus courant. Selon la litt\u00e9rature, environ 50 \u00e0 70% des patients atteints d’ulc\u00e8res de jambe souffrent d’une insuffisance veineuse chronique (IVC) qui en est la cause [1]. La pr\u00e9valence de l’IVC avanc\u00e9e avec UCV dans la population est d’environ 1 \u00e0 1,5%.<\/p>\n

Naissance de l’UCV<\/h2>\n

Le d\u00e9veloppement de l’insuffisance veineuse chronique est li\u00e9 \u00e0 une pathologie du syst\u00e8me veineux superficiel et\/ou profond. Alors que le reflux dans le syst\u00e8me veineux superficiel (varicose au sens strict) n’entra\u00eene que lentement le d\u00e9veloppement d’une IVC de haut grade (CEAP 4-6, tab. 1)<\/strong>, les troubles fonctionnels et g\u00e9n\u00e9ralement secondaires du syst\u00e8me veineux profond (syndrome post-thrombotique) entra\u00eenent une manifestation clinique beaucoup plus rapide de l’IVC [2]. Il n’est pas clair si c’est le reflux ou l’obstruction qui favorise le d\u00e9veloppement de l’IVC. Les deux conditions, le reflux et l’obstruction, sont responsables de l’hypertension veineuse. On parle \u00e9galement dans ce contexte d’hypertension veineuse ambulatoire pour signifier que la pression veineuse ne diminue pas, m\u00eame en cas d’exercice physique, c’est-\u00e0-dire que les diff\u00e9rents m\u00e9canismes qui servent \u00e0 ramener le sang veineux et donc \u00e0 faire baisser la pression dans les veines sont r\u00e9duits, voire inefficaces (pompe musculaire du mollet, expulsion du plexus plantaire, ph\u00e9nom\u00e8nes d’aspiration respiratoire et cardiaque, etc. La fuite de liquide et de prot\u00e9ines des capillaires, des processus inflammatoires complexes et l’accumulation correspondante de cellules inflammatoires sp\u00e9cifiques (macrophages et monocytes) r\u00e9sultent en un effondrement de l’approvisionnement physiologique de la peau et de l’hypoderme en nutriments et en oxyg\u00e8ne [4].<\/p>\n

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Clinique<\/h2>\n

L’UCV est plus ou moins douloureux selon sa localisation et il n’est pas rare qu’il r\u00e9sulte d’une l\u00e9sion initiale par grattage de la peau. L’hypertension ambulatoire, accompagn\u00e9e des changements m\u00e9taboliques d\u00e9crits ci-dessus, entra\u00eene des d\u00e9mangeaisons que les personnes concern\u00e9es tentent de soulager en se grattant. Les ulc\u00e8res se situent typiquement dans la zone dite de la gu\u00eatre, c’est-\u00e0-dire \u00e0 proximit\u00e9 du plan mall\u00e9olaire, avec une l\u00e9g\u00e8re concentration m\u00e9diale. Le t\u00e9gument pr\u00e9sente les signes typiques d’une congestion veineuse de longue dur\u00e9e, avec des zones ocre (“purpura dermique jaune d’ocre”) et des zones blanch\u00e2tres et scl\u00e9ros\u00e9es (“atrophie blanche”) (Fig. 1).<\/strong>
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Les l\u00e9sions, petites au d\u00e9but, peuvent tr\u00e8s rapidement s’agrandir. De nombreux rem\u00e8des de grand-m\u00e8re ont un effet d\u00e9favorable sur l’\u00e9volution de la maladie. Les extraits de plantes ou les cataplasmes d’alcool d\u00e9stabilisent encore plus la peau et les bords de la plaie, renforcent les processus inflammatoires et peuvent entra\u00eener des r\u00e9actions allergiques. La s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’inflammation s’exprime cliniquement par la quantit\u00e9 d’exsudat. Les ulc\u00e8res fortement contamin\u00e9s par des bact\u00e9ries exsudent \u00e9galement davantage de liquide. Souvent, une forte exsudation est plus d\u00e9terminante pour la perte de qualit\u00e9 de vie que le probl\u00e8me de la douleur locale.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Comme l’insuffisance veineuse chronique se d\u00e9veloppe sur une longue p\u00e9riode, l’anamn\u00e8se du patient est souvent tr\u00e8s claire. L’accent est mis sur les ant\u00e9c\u00e9dents de thrombose veineuse et d’intervention sur le syst\u00e8me veineux superficiel, qui sont des manifestations de l’insuffisance veineuse superficielle. Chez les patients \u00e2g\u00e9s, un \u00e9v\u00e9nement thrombotique pass\u00e9 n’est pas toujours pr\u00e9sent dans les m\u00e9moires ou est pass\u00e9 inaper\u00e7u en l’absence de diagnostic et de traitement appropri\u00e9s. Si l’anamn\u00e8se et l’aspect clinique de l’ulc\u00e8re confirment la suspicion d’un RVU, un examen phl\u00e9bologique plus approfondi est effectu\u00e9 dans le but de dresser un bilan de la pathologie\/physiologie phl\u00e9bologique causale. L’\u00e9chographie duplex cod\u00e9e en couleur (FKDS) ou l’\u00e9chographie duplex cod\u00e9e en couleur (FKDS) est l’\u00e9talon-or pour l’examen du syst\u00e8me veineux. la sonographie de compression. Le seul examen Doppler cw permet de postuler une maladie veineuse, mais ne suffit pas en termes de reproductibilit\u00e9 et de pr\u00e9cision [5,6]. Si les ulc\u00e8res persistent pendant des ann\u00e9es, il faut toujours envisager une \u00e9ventuelle d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence et l’exclure par biopsie.<\/p>\n

Th\u00e9rapie<\/h2>\n

Comme l’UCV r\u00e9sulte d’une hypertension veineuse ambulatoire, la cause th\u00e9rapeutique doit en premier lieu s’opposer \u00e0 cette hypertension veineuse. Cela se fait de mani\u00e8re conservatrice par la prescription d’une compression ad\u00e9quate. Le niveau de compression “ad\u00e9quat” fait toujours l’objet de controverses. Actuellement, il est recommand\u00e9 de porter au moins un bas de contention de classe II (23-32 mmHg), mais certaines tendances sugg\u00e8rent que les bas de contention \u00e0 pression plus faible ont \u00e9galement un effet suffisant. Il convient de garder \u00e0 l’esprit qu’il faut exclure, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s, toute limitation s\u00e9v\u00e8re concomitante de la circulation art\u00e9rielle (AOP). Si les pulsations plantaires sont palpables ou si l’ABI est de >0,8, la th\u00e9rapie par compression est tout \u00e0 fait r\u00e9alisable.<\/p>\n

L’option de traitement invasif se concentre sur la correction chirurgicale de l’hypertension veineuse. Le traitement du syst\u00e8me veineux fonctionnellement perturb\u00e9 ne contribue toutefois pas \u00e0 une gu\u00e9rison plus rapide de l’UCV, mais doit \u00eatre envisag\u00e9 comme pr\u00e9vention des r\u00e9cidives. Les options de traitement du syst\u00e8me veineux superficiel visent \u00e0 \u00e9liminer la circulation de recirculation (chirurgie classique, chirurgie endoluminale, scl\u00e9roth\u00e9rapie). Les possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques sur le syst\u00e8me veineux profond sont moins \u00e9tablies et n\u00e9cessitent une indication minutieuse et stricte (reconstruction de la valve, transposition de la valve).<\/p>\n

Le traitement local s’appuie sur les vastes recommandations actuelles en mati\u00e8re de gestion des plaies chroniques. Apr\u00e8s avoir mesur\u00e9 et document\u00e9 la plaie et son \u00e9tat de la mani\u00e8re la plus standardis\u00e9e possible, le traitement local doit s’orienter en priorit\u00e9 sur la colonisation bact\u00e9rienne et le degr\u00e9 d’exsudation. En cas de suspicion clinique d’infection locale, on s’efforcera de proc\u00e9der \u00e0 des analyses microbiologiques pour identifier les germes pathog\u00e8nes. Un frottis correctement r\u00e9alis\u00e9 peut donner des r\u00e9sultats exploitables, mais il est inf\u00e9rieur \u00e0 la biopsie de la plaie en termes de valeur informative [7].<\/p>\n

Il est pr\u00e9f\u00e9rable de recourir \u00e0 des antiseptiques locaux plut\u00f4t qu’\u00e0 des antibiotiques topiques et, en cas de preuve d’infection, \u00e0 un traitement antibiotique syst\u00e9mique. Selon l’auteur, l’utilisation empirique d’un antibiotique \u00e0 large spectre s’est av\u00e9r\u00e9e efficace en cas d’infection cliniquement manifeste, m\u00eame en l’absence d’identification de l’agent pathog\u00e8ne.<\/p>\n

En fonction de l’\u00e9valuation de la quantit\u00e9 d’exsudat, des pansements tr\u00e8s absorbants sont appliqu\u00e9s ou, si la plaie est trop s\u00e8che, une humidit\u00e9 suppl\u00e9mentaire est apport\u00e9e dans la zone de la plaie. La quantit\u00e9 d’exsudat et une gestion correcte de l’exsudat peuvent toujours \u00eatre d\u00e9duites de l’ancien pansement et du degr\u00e9 de mac\u00e9ration au niveau des berges de la plaie.<\/p>\n

Un nettoyage et un d\u00e9bridement du lit de la plaie sont effectu\u00e9s avant la pose d’un nouveau pansement [8]. Le pansement doit \u00eatre mis en place de mani\u00e8re \u00e0 prot\u00e9ger au mieux les berges de la plaie contre la mac\u00e9ration et \u00e0 recueillir l’exc\u00e8s de s\u00e9cr\u00e9tions dans le pansement secondaire [9]. Les pansements non adh\u00e9sifs et perm\u00e9ables sous forme de gazes grasses, de pansements en silicone et autres (appel\u00e9s grilles d’espacement des plaies) ainsi que les pansements en film semi-occlusifs conviennent comme pansements primaires. Si les visites de la plaie r\u00e9v\u00e8lent des pansements trop humides, il convient d’augmenter la fr\u00e9quence de changement des pansements et la capacit\u00e9 d’absorption en adaptant le pansement secondaire (tableau 2).<\/strong>
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Pour que les pansements restent dans la position pr\u00e9vue, un sous-bas fin peut \u00eatre utilis\u00e9 sous le bas de compression (Fig. 2). <\/strong>Avec l’objectif th\u00e9rapeutique “gu\u00e9rison de l’ulc\u00e8re”, un bas de jambe (AD) est g\u00e9n\u00e9ralement suffisant. En pratique, dans le cadre du traitement local des plaies, il est pr\u00e9f\u00e9rable de commencer par une th\u00e9rapie de compression avec des bandes \u00e0 allongement court plut\u00f4t que par des bas, car les pansements peuvent \u00eatre mieux fix\u00e9s et la pression\/le rembourrage peuvent \u00eatre personnalis\u00e9s. Les bandes \u00e0 extension courte entra\u00eenent une pression de travail \u00e9lev\u00e9e et n’exercent presque aucune pression au repos, contrairement au mat\u00e9riau \u00e9lastique. Il est donc important que les patients portant un bandage de compression \u00e0 allongement court bougent le plus possible pour que l’effet de la compression soit pleinement efficace. La mise en place d’un bandage de compression correct n\u00e9cessite de la pratique et une certaine exp\u00e9rience (Fig. 3 et 4).<\/strong><\/p>\n

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Objectifs th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Le traitement par compression vise \u00e0 r\u00e9duire l’\u0153d\u00e8me. Les r\u00e9actions inflammatoires sont ainsi r\u00e9duites et les berges et le lit de la plaie sont apais\u00e9s d\u00e8s les premiers jours, ce qui se traduit par une diminution de la douleur et une r\u00e9duction de la quantit\u00e9 d’exsudat. Si l’on parvient en m\u00eame temps, gr\u00e2ce \u00e0 l’application de pansements appropri\u00e9s, \u00e0 cr\u00e9er un climat de plaie qui respecte les principes du traitement moderne des plaies en milieu humide, l’UCV gu\u00e9rit en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale. L’exp\u00e9rience montre cependant que m\u00eame avec une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique optimale, il faut investir beaucoup de temps et de patience.<\/p>\n

Il est toujours n\u00e9cessaire de reconsid\u00e9rer et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’adapter le traitement ou le diagnostic lorsque la gu\u00e9rison stagne ou que la situation clinique se d\u00e9t\u00e9riore \u00e0 nouveau. Si, malgr\u00e9 un diagnostic v\u00e9rifi\u00e9 et des adaptations th\u00e9rapeutiques, on ne parvient pas \u00e0 progresser, il faut envisager une approche chirurgicale. L’op\u00e9ration comprend un d\u00e9bridement et, si n\u00e9cessaire, une couverture directe du d\u00e9faut par une greffe de peau fendue. On parle alors de d\u00e9bridement chirurgical \u00e9tendu, de shaving d’ulc\u00e8re ou d’excision d’ulc\u00e8re.<\/p>\n

Si la situation clinique le permet et que l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient autorise une intervention plus importante, il est \u00e9galement envisageable de rem\u00e9dier \u00e0 l’\u00e9tat phl\u00e9bopathologique au cours de la m\u00eame intervention ou de la m\u00eame hospitalisation.<\/p>\n

\nLe tableau 3<\/strong> r\u00e9sume \u00e0 nouveau la proc\u00e9dure pratique pour le traitement de l’UCV.
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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Tatsioni A, et al : Les soins habituels dans la prise en charge des plaies chroniques : une revue de la litt\u00e9rature r\u00e9cente. J Am Coll Surg 2007 ; 205 : 617-624.<\/li>\n
  2. Labropoulos N, et al : La maladie veineuse chronique secondaire progresse plus rapidement que la primaire. J Vasc Surg 2009 ; 49 : 704-710.<\/li>\n
  3. Eberhardt RT, Raffetto JD : Insuffisance veineuse chronique. Circulation 2005 ; 111 : 2398-2409.<\/li>\n
  4. Raffetto JD : Inflammation dans les ulc\u00e8res veineux chroniques. Phl\u00e9bologie 2013 ; 28(Suppl 1) : 61-67.<\/li>\n
  5. Rautio T, et al : Accuracy of hand-hand Doppler in planning the operation for primary varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 ; 24 : 450-455.<\/li>\n
  6. Haenen JH, et al : Venous duplex scanning of the leg : range, variability and reproducibility. Clin Sci 1999 ; 96 : 271-277.<\/li>\n
  7. Rhoads DD, et al : Comparaison de la culture et de l’identification mol\u00e9culaire des bact\u00e9ries dans les plaies chroniques. Int J Mol Sci 2012 ; 13 : 2535-2550.<\/li>\n
  8. Williams D, et al : Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing veinous leg ulcers : A concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005 ; 13 : 131-137.<\/li>\n
  9. Trengove NJ, et al. : Analyse des environnements de plaies aigu\u00ebs et chroniques : le r\u00f4le des prot\u00e9ases et de leurs inhibiteurs. Wound Rep Regen 1999 ; 7 : 442-452.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(5) : 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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