{"id":342660,"date":"2015-10-05T02:00:00","date_gmt":"2015-10-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-patients-atteints-de-la-maladie-de-parkinson-dans-le-cabinet-du-medecin-generaliste\/"},"modified":"2015-10-05T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-05T00:00:00","slug":"les-patients-atteints-de-la-maladie-de-parkinson-dans-le-cabinet-du-medecin-generaliste","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-patients-atteints-de-la-maladie-de-parkinson-dans-le-cabinet-du-medecin-generaliste\/","title":{"rendered":"Les patients atteints de la maladie de Parkinson dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste"},"content":{"rendered":"<p><strong>En cas de suspicion de syndrome parkinsonien, le patient doit \u00eatre adress\u00e9 \u00e0 un neurologue afin d&#8217;\u00e9tablir un diagnostic et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de mettre en place un traitement. Chez les patients plus jeunes, le traitement dopaminergique commence par des agonistes dopaminergiques. En cas de r\u00e9ponse insuffisante, la l\u00e9vodopa est incluse dans le traitement. Chez les patients \u00e2g\u00e9s ou multimorbides, le traitement d\u00e9bute par la l\u00e9vodopa. Les sympt\u00f4mes associ\u00e9s tels que les troubles psychiatriques et cognitifs ou les dysfonctionnements autonomes sont fr\u00e9quents dans la pratique et doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s de mani\u00e8re cibl\u00e9e et trait\u00e9s si n\u00e9cessaire.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Le syndrome de Parkinson idiopathique est l&#8217;une des maladies neurologiques les plus courantes. Le syndrome de Parkinson se manifeste de pr\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9 et touche actuellement environ 15 000 personnes en Suisse. En raison de l&#8217;augmentation de l&#8217;esp\u00e9rance de vie de la population, le nombre de personnes touch\u00e9es ne cesse d&#8217;augmenter et, en cons\u00e9quence, le traitement de cette maladie fait l&#8217;objet d&#8217;un int\u00e9r\u00eat croissant de la part du grand public.<\/p>\n<h2 id=\"quel-est-le-traitement-actuel-de-la-maladie-de-parkinson\">Quel est le traitement actuel de la maladie de Parkinson ?<\/h2>\n<p>Avant toute th\u00e9rapie, il faut \u00e9tablir un diagnostic. Il n&#8217;est pas facile d&#8217;\u00e9tablir un diagnostic diff\u00e9rentiel, surtout au d\u00e9but de la maladie, o\u00f9 des maladies similaires, avec un pronostic et un traitement diff\u00e9rents, peuvent \u00eatre diagnostiqu\u00e9es. C&#8217;est pourquoi il est recommand\u00e9, en cas de suspicion, de poser le diagnostic en collaboration avec un neurologue, qui devrait \u00e9galement initier le traitement. Pour poser le diagnostic de syndrome parkinsonien idiopathique, au moins deux des quatre sympt\u00f4mes cardinaux suivants doivent \u00eatre pr\u00e9sents : rigidit\u00e9, tremblements, akin\u00e9sie et instabilit\u00e9 posturale, dont l&#8217;un doit \u00eatre l&#8217;akin\u00e9sie. L&#8217;instabilit\u00e9 posturale n&#8217;appara\u00eet g\u00e9n\u00e9ralement qu&#8217;\u00e0 un stade tardif de la maladie.<\/p>\n<p>Le traitement de la maladie de Parkinson reste symptomatique. Aucun traitement causal n&#8217;a encore \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9. Selon les directives th\u00e9rapeutiques publi\u00e9es en juillet 2014 et \u00e9labor\u00e9es par le groupe de travail de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de neurologie, le traitement m\u00e9dicamenteux actuel repose sur trois grands principes th\u00e9rapeutiques [1] :<\/p>\n<ul>\n<li>Augmentation du taux de dopamine par l&#8217;administration du pr\u00e9curseur de la dopamine L-DOPA avec un inhibiteur de la d\u00e9carboxylase \u00e0 action p\u00e9riph\u00e9rique,<\/li>\n<li>Activation des r\u00e9cepteurs de la dopamine par les agonistes dopaminergiques<\/li>\n<li>Inhibition de la d\u00e9gradation centrale de la dopamine par l&#8217;administration d&#8217;inhibiteurs de la MAO-B et de la cat\u00e9cholamine O-m\u00e9thyltransf\u00e9rase (COMT).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique varie selon que la maladie est \u00e0 un stade pr\u00e9coce ou tardif.<\/p>\n<h2 id=\"traitement-de-la-maladie-de-parkinson-au-stade-precoce\">Traitement de la maladie de Parkinson au stade pr\u00e9coce<\/h2>\n<p>Jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent, aucune preuve suffisante d&#8217;un effet neuroprotecteur du traitement m\u00e9dicamenteux n&#8217;a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e. Il est important de ne pas attendre trop longtemps avant de commencer un traitement dopaminergique, d&#8217;autant plus que les meilleurs r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques peuvent \u00eatre obtenus au d\u00e9but de la maladie. Les probl\u00e8mes \u00e0 long terme de la maladie ne peuvent pas \u00eatre \u00e9vit\u00e9s par un d\u00e9but de traitement tardif. Au contraire, en retardant le d\u00e9but du traitement, on risque de raccourcir la dur\u00e9e de la &#8220;phase de lune de miel&#8221;, pendant laquelle les sympt\u00f4mes sont bien contr\u00f4l\u00e9s par les m\u00e9dicaments sans apparition d&#8217;effets secondaires ind\u00e9sirables. L&#8217;objectif principal est globalement d&#8217;obtenir une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie et des activit\u00e9s de la vie quotidienne (ADL).<\/p>\n<p>Les piliers du traitement sont d&#8217;une part la l\u00e9vodopa (qui est toujours administr\u00e9e en association avec un inhibiteur de la d\u00e9carboxylase) et\/ou les agonistes dopaminergiques. Chez les jeunes patients (moins de 70 ans), il est recommand\u00e9 de commencer par un agoniste dopaminergique, car il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les dyskin\u00e9sies apparaissaient plus tard chez les patients trait\u00e9s en premier lieu par un agoniste dopaminergique par rapport \u00e0 la L-DOPA [2]. Cependant, \u00e0 long terme, il n&#8217;y a pas de diff\u00e9rence significative en termes de qualit\u00e9 de vie entre les patients trait\u00e9s initialement par la L-DOPA et ceux trait\u00e9s par un agoniste dopaminergique [3].<\/p>\n<p>Lors de l&#8217;initiation du traitement, il faut tenir compte du fait que les agonistes dopaminergiques sont moins efficaces que la L-DOPA. Les agonistes dopaminergiques sont globalement associ\u00e9s \u00e0 davantage d&#8217;effets secondaires et doivent donc \u00eatre titr\u00e9s sur une plus longue p\u00e9riode pour \u00eatre tol\u00e9r\u00e9s. Les effets secondaires pertinents sont les naus\u00e9es, la dysr\u00e9gulation orthostatique et, en particulier, une fatigue diurne excessive, dont les patients doivent absolument \u00eatre inform\u00e9s avant le d\u00e9but du traitement, car la fatigue peut avoir des cons\u00e9quences importantes sur l&#8217;aptitude \u00e0 la conduite. De plus, le traitement par agonistes dopaminergiques peut entra\u00eener des troubles du contr\u00f4le des impulsions, par exemple un comportement alimentaire pathologique, une hypersexualit\u00e9, une d\u00e9pendance au jeu ou un comportement d&#8217;achat pathologique. Les troubles du contr\u00f4le des impulsions peuvent avoir de graves cons\u00e9quences sur la situation professionnelle, personnelle et sociale des patients, c&#8217;est pourquoi il convient d&#8217;y \u00eatre attentif dans la pratique et de poser des questions cibl\u00e9es aux patients. En cas de r\u00e9ponse insuffisante \u00e0 un agoniste dopaminergique, il est recommand\u00e9 de compl\u00e9ter le traitement par la L-DOPA<strong> (figure&nbsp;1).<\/strong><\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6183\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/abb1_32.jpg\" style=\"height:237px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"434\"><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, la L-DOPA est le traitement de premi\u00e8re intention pour les patients \u00e2g\u00e9s. Presque tous les patients atteints de la maladie de Parkinson ont besoin de L-DOPA au cours de leur maladie. Occasionnellement, dans certains cas, un anticholinergique peut \u00eatre envisag\u00e9 chez des patients plus jeunes chez qui le tremblement est pr\u00e9dominant ou qui ne r\u00e9pondent pas suffisamment au traitement dopaminergique pr\u00e9c\u00e9dent. Chez les patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes moteurs l\u00e9gers de la maladie de Parkinson, la rasagiline, un inhibiteur de la MAO-B, peut \u00eatre utilis\u00e9e comme traitement initial.<\/p>\n<h2 id=\"traitement-de-la-maladie-de-parkinson-a-un-stade-avance\">Traitement de la maladie de Parkinson \u00e0 un stade avanc\u00e9<\/h2>\n<p>Au stade tardif, lorsque la capacit\u00e9 des cellules nerveuses \u00e0 stocker la dopamine diminue, les fluctuations d&#8217;action et les dyskin\u00e9sies tant redout\u00e9es se produisent. Dans ce cas, le d\u00e9fi th\u00e9rapeutique consiste \u00e0 administrer les m\u00e9dicaments de mani\u00e8re aussi continue que possible et \u00e0 la dose requise. Un dosage trop \u00e9lev\u00e9 entra\u00eene un risque de dyskin\u00e9sie, tandis qu&#8217;un dosage trop faible entra\u00eene un risque d&#8217;augmentation des troubles avant la prochaine prise de m\u00e9dicaments. Il existe diff\u00e9rentes strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques pour att\u00e9nuer les fluctuations d&#8217;action :<\/p>\n<ul>\n<li>Administration de formulations retard de L-DOPA (par ex. Sinemet <sup>CR\u00ae<\/sup>, Madopar <sup>DR\u00ae<\/sup>) en cas de blocage des mouvements (&#8220;offs&#8221;) matinaux et nocturnes<\/li>\n<li>Prise suppl\u00e9mentaire d&#8217;un inhibiteur de la COMT : d&#8217;abord l&#8217;entacapone, puis, en cas d&#8217;effet insuffisant, passage au tolcapone (<sup>Tasmar\u00ae<\/sup>), plus puissant.<\/li>\n<li>Administration conjointe de L-DOPA et d&#8217;agoniste dopaminergique<\/li>\n<li>Administration suppl\u00e9mentaire d&#8217;un inhibiteur de la MAO<\/li>\n<li>R\u00e9duction de l&#8217;intervalle entre les prises de L-DOPA.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique des dyskin\u00e9sies consiste \u00e0 r\u00e9duire la m\u00e9dication dopaminergique. En outre, l&#8217;amantadine peut \u00eatre administr\u00e9e, mais son effet est g\u00e9n\u00e9ralement temporaire (environ un an).<\/p>\n<p>Si ces mesures ne permettent pas d&#8217;am\u00e9liorer de mani\u00e8re satisfaisante les fluctuations d&#8217;action ou les dyskin\u00e9sies, la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde ou encore la stimulation dopaminergique continue par pompe \u00e0 apomorphine ou administration de L-DOPA par sonde duod\u00e9nale (<sup>Duodopa\u00ae<\/sup>) sont des options th\u00e9rapeutiques efficaces.<\/p>\n<p>La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde est un traitement efficace pour les patients souffrant de dyskin\u00e9sies, de fluctuations motrices et \u00e9galement de tremblements qui ne r\u00e9pondent pas suffisamment \u00e0 la m\u00e9dication. On a tendance \u00e0 recommander, surtout chez les jeunes patients, d&#8217;effectuer la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde plut\u00f4t t\u00f4t, au d\u00e9but des fluctuations de l&#8217;effet [4]. En outre, dans la phase tardive de la maladie, le suivi et l&#8217;\u00e9valuation des diff\u00e9rentes options th\u00e9rapeutiques par une \u00e9quipe interdisciplinaire (m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, neurologue, neurochirurgien, neuropsychologue, psychiatre, physioth\u00e9rapeute et orthophoniste) sont indispensables.<\/p>\n<h2 id=\"symptomes-psychiatriques\">Sympt\u00f4mes psychiatriques<\/h2>\n<p>Environ 30 \u00e0 50% des patients atteints de la maladie de Parkinson souffrent de d\u00e9pression [2]. Celle-ci peut se manifester avant les sympt\u00f4mes moteurs, tout comme le trouble du comportement du sommeil paradoxal et l&#8217;hyposmie. La symptomatologie d\u00e9pressive peut s&#8217;am\u00e9liorer apr\u00e8s la prise d&#8217;un agoniste dopaminergique (par exemple le pramipexole). Cependant, si la prise d&#8217;un antid\u00e9presseur est n\u00e9cessaire, il est recommand\u00e9 de prendre des inhibiteurs s\u00e9lectifs de la recapture de la s\u00e9rotonine (ISRS) et des inhibiteurs de la recapture de la s\u00e9rotonine et de la noradr\u00e9naline (IRSN), car ils n&#8217;entra\u00eenent pas de d\u00e9t\u00e9rioration de la situation motrice. Les antid\u00e9presseurs tricycliques sont souvent plus efficaces, mais leur profil d&#8217;effets secondaires est moins favorable.<\/p>\n<p>Les hallucinations et les psychoses peuvent varier consid\u00e9rablement, allant d&#8217;hallucinations visuelles non g\u00eanantes \u00e0 des \u00e9tats psychotiques avec des hallucinations et des d\u00e9lires prononc\u00e9s. Dans ce cas, il est recommand\u00e9 en premier lieu d&#8217;adapter la m\u00e9dication dopaminergique : passer des agonistes dopaminergiques \u00e0 la L-DOPA et arr\u00eater tous les m\u00e9dicaments ayant un effet anticholinergique. Si un traitement antipsychotique s&#8217;av\u00e8re n\u00e9anmoins n\u00e9cessaire, les seuls m\u00e9dicaments disponibles sont les neuroleptiques atypiques quetiapine (<sup>Seroquel\u00ae<\/sup>) et clozapine (<sup>Leponex\u00ae<\/sup>). Tous les autres neuroleptiques, y compris le m\u00e9toclopramide (<sup>Primperan\u00ae<\/sup>) comme anti\u00e9m\u00e9tique, sont contre-indiqu\u00e9s chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.<\/p>\n<h2 id=\"troubles-cognitifs\">Troubles cognitifs<\/h2>\n<p>La d\u00e9mence est un probl\u00e8me majeur lorsque la maladie progresse, en particulier pour les aidants familiaux et les soignants. La restriction cognitive est souvent la principale raison qui conduit \u00e0 l&#8217;entr\u00e9e du patient en maison de retraite. Selon l&#8217;\u00e9tude de suivi la plus longue, le risque de d\u00e9velopper une d\u00e9mence est estim\u00e9 \u00e0 environ 40% apr\u00e8s 10 ans et \u00e0 80% apr\u00e8s 20 ans de maladie [5]. Cependant, l&#8217;\u00e2ge (&gt;70 ans) semble \u00eatre un facteur de risque plus pertinent que la dur\u00e9e de la maladie.<\/p>\n<p>Pour d\u00e9terminer la limitation cognitive, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un bilan neuropsychologique. Celle-ci peut d&#8217;abord se faire \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;un test de recherche, par exemple le test d&#8217;\u00e9valuation cognitive de Montr\u00e9al (MoCA), dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Si les causes symptomatiques traitables de la d\u00e9ficience cognitive sont exclues, l&#8217;utilisation d&#8217;inhibiteurs de la cholinest\u00e9rase, comme la rivastigmine (<sup>Exelon\u00ae<\/sup>), est recommand\u00e9e.<\/p>\n<h2 id=\"troubles-du-systeme-nerveux-autonome\">Troubles du syst\u00e8me nerveux autonome<\/h2>\n<p>De nombreux patients concern\u00e9s souffrent de troubles du syst\u00e8me nerveux autonome qui se manifestent sous diverses formes, notamment la constipation, le dysfonctionnement de la vessie, l&#8217;hypotension orthostatique, le dysfonctionnement \u00e9rectile, l&#8217;hyperhidrose et l&#8217;hypersalivation. La constipation et l&#8217;hypotension orthostatique sont les plus pertinentes en pratique.<\/p>\n<p><strong>Constipation : <\/strong>il faut <strong>d&#8217;abord <\/strong>arr\u00eater tous les m\u00e9dicaments qui peuvent potentiellement aggraver la constipation. Il s&#8217;agit notamment des m\u00e9dicaments anticholinergiques et des agonistes dopaminergiques. Il est important de s&#8217;hydrater r\u00e9guli\u00e8rement et suffisamment et de pratiquer une activit\u00e9 physique afin de pr\u00e9venir la constipation. Si une m\u00e9dication laxative est n\u00e9cessaire, il est recommand\u00e9 d&#8217;utiliser des agents gonflants et des laxatifs, par exemple le macrogol (<sup>Movicol\u00ae<\/sup>).<\/p>\n<p><strong>Hypotension orthostatique : <\/strong>les troubles de la r\u00e9gulation de la pression art\u00e9rielle constituent un probl\u00e8me majeur pour de nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson, en particulier au stade tardif de la maladie. Jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent, les preuves sont insuffisantes pour tout type de th\u00e9rapie. En g\u00e9n\u00e9ral, une approche en trois \u00e9tapes est propos\u00e9e :<\/p>\n<ol>\n<li>Si possible, arr\u00eater ou r\u00e9duire tous les m\u00e9dicaments susceptibles d&#8217;aggraver l&#8217;hypotension orthostatique.<\/li>\n<li>Mesures non pharmacologiques telles que bas de contention et augmentation de l&#8217;apport en sel et en liquide.<\/li>\n<li>Traitement m\u00e9dicamenteux avec des agonistes des r\u00e9cepteurs alpha-1 adr\u00e9nergiques (<sup>Midodrine\/Gutron\u00ae<\/sup>) et des min\u00e9ralocortico\u00efdes (<sup>Fludrocortisone\/Florinef\u00ae<\/sup>).<\/li>\n<\/ol>\n<h2 id=\"quoi-de-neuf\">(Quoi) de neuf ?<\/h2>\n<p>La compr\u00e9hension de la pathogen\u00e8se de la maladie progresse constamment. Une approche transmissible est discut\u00e9e, qui suppose que la maladie passe du tractus gastro-intestinal ou de la muqueuse nasale au cerveau. En outre, un m\u00e9canisme ionique est discut\u00e9, dans lequel une agr\u00e9gation d&#8217;alpha-synucl\u00e9ine se produit, ce qui a un effet toxique sur les cellules nerveuses. Certaines de ces conclusions ne sont pas confirm\u00e9es et font toujours l&#8217;objet de recherches. En outre, il y a toujours de nouveaux m\u00e9dicaments qui \u00e9largissent le r\u00e9pertoire de la th\u00e9rapie actuelle. Il n&#8217;existe cependant toujours pas de traitement causal de la maladie de Parkinson.<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Groupe de travail de la Commission de th\u00e9rapie de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de neurologie : 2014 recommandations pour le traitement de la maladie de Parkinson. Swiss Arch Neurol Psychiat 2014 ; 165 (5) : 147-151.<\/li>\n<li>Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al : Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease : a 4-year randomized controlled trial. Arch of neurology 2004 ; 61 : 1044-1053.<\/li>\n<li>Group PDMC, Gray R, Ives N, et al : Efficacit\u00e9 \u00e0 long terme des agonistes dopaminergiques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase B par rapport \u00e0 la l\u00e9vodopa comme traitement initial de la maladie de Parkinson (PD MED) : un essai randomis\u00e9 pragmatique \u00e0 large \u00e9chelle et en ouvert. Lancet 2014 ; 384 : 1196-1205.<\/li>\n<li>Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al : Neurostimulation for Parkinson&#8217;s disease with early motor complications. NEJM 2013 ; 368 : 610-622.<\/li>\n<li>Halliday GM, McCann H : The progression of pathology in Parkinson&#8217;s disease. Ann N Y Acad Sci 2010 ; 1184 : 188-195.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(9) : 27-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En cas de suspicion de syndrome parkinsonien, le patient doit \u00eatre adress\u00e9 \u00e0 un neurologue afin d&#8217;\u00e9tablir un diagnostic et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de mettre en place un traitement. 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