{"id":342667,"date":"2015-10-04T02:00:00","date_gmt":"2015-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/methodes-de-choix-pour-les-anticoagulants-oraux-directs\/"},"modified":"2015-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-04T00:00:00","slug":"methodes-de-choix-pour-les-anticoagulants-oraux-directs","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/methodes-de-choix-pour-les-anticoagulants-oraux-directs\/","title":{"rendered":"M\u00e9thodes de choix pour les anticoagulants oraux directs"},"content":{"rendered":"<p><strong>Les DOAK influencent les tests de coagulation de routine dans une mesure qui varie selon la substance, le moment de la mesure et le syst\u00e8me de test utilis\u00e9. Il n&#8217;est toutefois pas possible d&#8217;en d\u00e9duire une conclusion sur l&#8217;intensit\u00e9 de l&#8217;anticoagulation, comme c&#8217;est habituellement le cas avec les anticoagulants traditionnels ; cela n\u00e9cessite un test calibr\u00e9 pour le DOAK concern\u00e9. Les m\u00e9thodes de choix sont, selon notre exp\u00e9rience, les modifications du temps de thrombine pour le dabigatran et les tests chromog\u00e9niques anti-facteur Xa pour les antagonistes du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Il n&#8217;existe pas de zone cible pour l&#8217;effet anticoagulant. La possibilit\u00e9 de fausser d&#8217;autres param\u00e8tres de coagulation doit \u00eatre prise en compte.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Les anticoagulants dabigatran \u00e9texilate (<sup>Pradaxa\u00ae<\/sup>), rivaroxaban (<sup>Xarelto\u00ae<\/sup>), apixaban (<sup>Eliquis\u00ae<\/sup>) et edoxaban (<sup>Lixiana\u00ae<\/sup>), encore souvent appel\u00e9s &#8220;nouveaux&#8221; anticoagulants, sont des anticoagulants oraux directs (AOD) qui ne d\u00e9pendent pas de la m\u00e9diation de l&#8217;antithrombine pour leur action. En revanche, les h\u00e9parines non fractionn\u00e9es et de bas poids mol\u00e9culaire, l&#8217;h\u00e9parino\u00efde danaparo\u00efde (<sup>Orgaran\u00ae<\/sup>) et le pentasaccharide fondaparinux (<sup>Arixtra\u00ae<\/sup>) ne sont efficaces qu&#8217;en pr\u00e9sence d&#8217;antithrombine, donc indirectement. Les antagonistes de la vitamine K (AVK) tels que la phenprocoumone (<sup>Marcoumar\u00ae<\/sup>) ou l&#8217;ac\u00e9nocoumarol (<sup>Sintrom\u00ae<\/sup>) interf\u00e8rent \u00e0 leur tour avec la synth\u00e8se vitamine K-d\u00e9pendante de certains facteurs de coagulation.<\/p>\n<p>Les DOAK sont de plus en plus utilis\u00e9s pour la prophylaxie et le traitement des thromboembolies. Les questions relatives \u00e0 la gestion de ces substances dans des situations complexes gagnent en cons\u00e9quence en importance. Les m\u00e9thodes de laboratoire couramment utilis\u00e9es pour mesurer leurs effets et les indications de leur utilisation sont pr\u00e9sent\u00e9es ci-dessous.<\/p>\n<h2 id=\"quand-la-mesure-de-leffet-anticoagulant-est-elle-interessante\">Quand la mesure de l&#8217;effet anticoagulant est-elle int\u00e9ressante ?<\/h2>\n<p>Les DOAK actuellement disponibles appartiennent \u00e0 deux classes de substances <strong>(tableau&nbsp;1) :<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Antagonistes directs de la thrombine (facteur IIa) par voie orale, l&#8217;\u00e9texilate de dabigatran (Pradaxa\u00ae) \u00e9tant le seul repr\u00e9sentant \u00e0 ce jour.<\/li>\n<li>Antagonistes directs du facteur Xa par voie orale. Dans cette classe, le rivaroxaban (<sup>Xarelto\u00ae<\/sup>), l&#8217;apixaban (<sup>Eliquis\u00ae<\/sup>) et l&#8217;edoxaban (<sup>Lixiana\u00ae<\/sup>) sont disponibles en Suisse.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ul>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6178\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/tab1_28.jpg\" style=\"height:192px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"352\"><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>\nL&#8217;\u00e9ventail des indications autoris\u00e9es comprend actuellement la prophylaxie thromboembolique apr\u00e8s une op\u00e9ration de proth\u00e8se totale de hanche ou de genou, la prophylaxie embolique en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire et le traitement et la prophylaxie secondaire des thromboembolies veineuses, mais pas la prophylaxie thromboembolique chez les patients de m\u00e9decine ou de chirurgie g\u00e9n\u00e9rale ou chez les patients porteurs de proth\u00e8ses valvulaires cardiaques m\u00e9caniques<strong> (tab.&nbsp;2).<\/strong><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>\n<img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6179 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/tab2_28.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/454;height:165px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"454\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Comme la pharmacocin\u00e9tique et la pharmacodynamie des DOAK sont bien pr\u00e9visibles et que le potentiel d&#8217;interactions m\u00e9dicamenteuses est relativement faible, ils sont administr\u00e9s selon un sch\u00e9ma posologique fixe. Le suivi de leur effet anticoagulant, indispensable pour les AVK, n&#8217;est g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9cessaire, mais peut \u00eatre int\u00e9ressant dans certaines circonstances [1] :<\/p>\n<ul>\n<li>Interventions \u00e0 court terme et interventions si la derni\u00e8re prise de m\u00e9dicaments remonte \u00e0 moins de 24 heures (\u00e9ventuellement plus longtemps en cas de fonction r\u00e9nale r\u00e9duite)<\/li>\n<li>Gestion p\u00e9riop\u00e9ratoire<\/li>\n<li>Antagonisme de l&#8217;action anticoagulante<\/li>\n<li>Saignement<\/li>\n<li>Poids corporel extr\u00eame<\/li>\n<li>d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale<\/li>\n<li>Surdosage pr\u00e9sum\u00e9<\/li>\n<li>Interactions m\u00e9dicamenteuses pr\u00e9sum\u00e9es<\/li>\n<li>Apparition de thromboses ou d&#8217;h\u00e9morragies sous traitement ad\u00e9quat.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pour v\u00e9rifier l&#8217;observance, nous pensons qu&#8217;une mesure n&#8217;est pas appropri\u00e9e, ne serait-ce qu&#8217;en raison de la courte demi-vie des nouvelles substances (tableau&nbsp;1).<\/p>\n<h2 id=\"interpretation-de-la-mesure\">Interpr\u00e9tation de la mesure<\/h2>\n<p>Plusieurs points doivent \u00eatre pris en compte lors de l&#8217;interpr\u00e9tation des valeurs mesur\u00e9es :<\/p>\n<ul>\n<li>Il n&#8217;existe pas de plage cible pour les AOD, comme c&#8217;est le cas pour l&#8217;anticoagulation avec les AVK ou les h\u00e9parines.<\/li>\n<li>Les tests de coagulation de routine tels que le Quick\/INR, le temps de thromboplastine partielle activ\u00e9e (aPTT) et le temps de thrombine sont influenc\u00e9s par les DOAK \u00e0 des degr\u00e9s divers ; cela ne permet toutefois pas de quantifier leur effet anticoagulant. D&#8217;autres param\u00e8tres de coagulation peuvent \u00e9galement \u00eatre fauss\u00e9s. La nature et l&#8217;intensit\u00e9 de ces influences sont variables et sont essentiellement d\u00e9termin\u00e9es par le point d&#8217;attaque du m\u00e9dicament, par l&#8217;intervalle entre sa derni\u00e8re prise et la prise de sang, ainsi que par les r\u00e9actifs et les syst\u00e8mes de test utilis\u00e9s. Il est recommand\u00e9 d&#8217;\u00e9valuer ce dernier point dans les conditions de son propre laboratoire.<\/li>\n<li>Moment de la mesure : pour la mesure de la concentration plasmatique maximale d&#8217;un DOAK, la prise de sang doit avoir lieu environ trois heures apr\u00e8s la prise de celui-ci<strong> (tableau&nbsp;1), <\/strong>pour celle du taux de s\u00e9dimentation apr\u00e8s 12-24 heures. Par nature, l&#8217;impact sur les tests de coagulation est le plus fort au moment de la concentration plasmatique maximale.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"etexilate-de-dabigatran\">Etexilate de dabigatran<\/h2>\n<p>En tant qu&#8217;antagoniste direct de la thrombine, le dabigatran est le test de routine qui affecte le plus le temps de thrombine, puis l&#8217;aPTT et, dans une moindre mesure, le Quick\/INR. Lorsque la concentration plasmatique de dabigatran atteint 100 ng\/ml, il faut s&#8217;attendre \u00e0 un allongement du temps de thrombine et de l&#8217;aPTT, alors que le Quick reste typiquement dans la fourchette normale. Ces influences varient en fonction du r\u00e9actif utilis\u00e9 [2]. Un exemple de r\u00e9actif aPTT relativement sensible est la Pathromtine SL\u00ae.<br \/>\nLes tests les plus courants pour quantifier l&#8217;effet du dabigatran sont bas\u00e9s sur des modifications du temps de thrombine, \u00e9talonn\u00e9es \u00e0 l&#8217;aide de standards de concentration de dabigatran. Ils sont sensibles dans la plage de concentration comprise entre 50 et 1000&nbsp;ng\/ml. Un exemple de test disponible dans le commerce est le test <sup>Hemoclot\u00ae<\/sup>.<\/p>\n<p>Le temps de thrombine de routine est un test sensible qui permet d&#8217;exclure une concentration significative de dabigatran. Elle peut \u00eatre utilis\u00e9e \u00e0 titre indicatif lorsqu&#8217;un test quantitatif n&#8217;est pas disponible <strong>(tableau&nbsp;3).<\/strong><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6180 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/tab3_29.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/345;height:188px; width:599px\" width=\"1100\" height=\"345\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u00c9tant donn\u00e9 que la m\u00e9thode la plus courante de mesure du fibrinog\u00e8ne selon Clauss consiste \u00e0 modifier le temps de thrombine, celui-ci est \u00e9galement affect\u00e9 par le dabigatran.<br \/>\nIl peut en r\u00e9sulter un allongement du temps de coagulation et, par cons\u00e9quent, une sous-estimation de la concentration de fibrinog\u00e8ne.<\/p>\n<p>Les m\u00e9thodes de mesure de l&#8217;antithrombine qui utilisent l&#8217;inhibition de la thrombine comme crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation peuvent \u00e9galement \u00eatre influenc\u00e9es par le dabigatran (surestimation du taux d&#8217;antithrombine). En revanche, les m\u00e9thodes bas\u00e9es sur l&#8217;inhibition du facteur Xa ne sont pas fauss\u00e9es.<\/p>\n<h2 id=\"rivaroxaban-apixaban-edoxaban\">Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban<\/h2>\n<p>Un taux plasmatique maximal est mesur\u00e9 environ deux \u00e0 quatre heures apr\u00e8s la prise <strong>(tab.&nbsp;1).<\/strong> Les antagonistes directs du facteur Xa influencent non seulement le test Quick et l&#8217;INR, mais aussi, dans une moindre mesure, l&#8217;aPTT, et en premier lieu, bien s\u00fbr, toutes les m\u00e9thodes anti-facteur Xa telles que celles utilis\u00e9es pour le suivi des h\u00e9parines non fractionn\u00e9es ou de bas poids mol\u00e9culaire. Contrairement au dabigatran, les antagonistes du facteur Xa n&#8217;ont pas d&#8217;effet sur le temps de thrombine [3] <strong>(tableau 3).<\/strong><\/p>\n<p>La mesure dans laquelle le test Quick et l&#8217;INR sont influenc\u00e9s peut varier consid\u00e9rablement en fonction du syst\u00e8me de test et du r\u00e9actif \u00e0 la thromboplastine. L&#8217;exemple d&#8217;un r\u00e9actif relativement sensible est la n\u00e9oplastine\u00ae, celui d&#8217;un r\u00e9actif moins sensible est l&#8217;<sup>innovine\u00ae<\/sup>.<\/p>\n<p>Les m\u00e9thodes les plus courantes et les mieux corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 la concentration plasmatique pour quantifier l&#8217;effet anticoagulant sont les tests chromog\u00e9niques anti-facteur Xa, comme ceux utilis\u00e9s pour les h\u00e9parines. Ceux-ci sont calibr\u00e9s \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;\u00e9talons de concentration, \u00e9galement disponibles dans le commerce (par exemple aupr\u00e8s de Hyphen Biomed, Technoclone ou Stago).<\/p>\n<p>Si une m\u00e9thode quantitative d&#8217;anti-facteur Xa sp\u00e9cifiquement \u00e9talonn\u00e9e n&#8217;est pas disponible, une m\u00e9thode de routine d&#8217;anti-facteur Xa (h\u00e9parine) convient comme test d&#8217;orientation et d&#8217;exclusion <strong>(tableau 3).<\/strong><\/p>\n<p>Comme nous l&#8217;avons mentionn\u00e9, le temps de thrombine n&#8217;est pas affect\u00e9 par les antagonistes directs du facteur Xa, ce qui s&#8217;applique donc \u00e9galement \u00e0 la mesure du fibrinog\u00e8ne selon Clauss. Les tests d&#8217;antithrombine utilisant l&#8217;inhibition de la thrombine comme crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation ne sont pas non plus affect\u00e9s &#8211; ceux utilisant un crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation anti-facteur Xa peuvent en revanche entra\u00eener une surestimation du taux d&#8217;antithrombine.<\/p>\n<p>D&#8217;autres tests d\u00e9pendant du facteur X peuvent \u00e9galement \u00eatre fauss\u00e9s [4] :<\/p>\n<ul>\n<li>Le &#8220;dilute Russel viper venom time&#8221; (dRVVT) en tant que test pour un anticoagulant lupique peut donner des r\u00e9sultats faussement pathologiques.<\/li>\n<li>Les tests de r\u00e9sistance \u00e0 la prot\u00e9ine C activ\u00e9e (r\u00e9sistance \u00e0 l&#8217;APC en cas de mutation du facteur V Leiden) peuvent donner des r\u00e9sultats faussement normaux.<\/li>\n<li>Les tests de mesure de la fonction de la prot\u00e9ine C et de la prot\u00e9ine S peuvent donner des r\u00e9sultats faussement normaux.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le cas \u00e9ch\u00e9ant, la mesure doit \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9e apr\u00e8s l&#8217;arr\u00eat du traitement anticoagulant ou au moment o\u00f9 le taux plasmatique de l&#8217;antagoniste du facteur Xa est minimal, 12 \u00e0 24 heures apr\u00e8s la derni\u00e8re prise. Comme le laboratoire n&#8217;est souvent pas inform\u00e9, lors de la demande d&#8217;analyse, si un anticoagulant est pris et si oui, lequel et \u00e0 quelle distance du pr\u00e9l\u00e8vement, notre laboratoire mesure toujours une activit\u00e9 anti-facteur Xa pour les param\u00e8tres critiques afin de garantir la validit\u00e9 du r\u00e9sultat.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Baglin T, et al : Mesurer les inhibiteurs directs de la thrombine et du facteur Xa par voie orale : une recommandation du Sous-comit\u00e9 sur le contr\u00f4le de l&#8217;anticoagulation du Comit\u00e9 scientifique et de normalisation de la Soci\u00e9t\u00e9 internationale sur la thrombose et l&#8217;h\u00e9mostase. J Thromb Haemost 2013 ; 11 : 756-760.<\/li>\n<li>Harenberg J, et al. : D\u00e9termination du dabigatran dans des \u00e9chantillons de plasma humain. Semin Thromb Hemost 2012 ; 38 : 16-22.<\/li>\n<li>Mani H, et al : Le rivaroxaban influence diff\u00e9remment les tests de coagulation globale ex vivo en fonction du temps d&#8217;administration. Thromb Haemost 2011 ; 106 : 156-164.<\/li>\n<li>Hillarp A, et al : Effets du rivaroxaban, inhibiteur direct du facteur Xa par voie orale, sur les tests de coagulation couramment utilis\u00e9s. J Thromb Haemost 2011 ; 9 : 133-139.<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(9) : 27-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les DOAK influencent les tests de coagulation de routine dans une mesure qui varie selon la substance, le moment de la mesure et le syst\u00e8me de test utilis\u00e9. 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