{"id":342672,"date":"2015-10-01T02:00:00","date_gmt":"2015-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stimulation-cerebrale-profonde-pour-les-troubles-du-mouvement-indications-et-resultats\/"},"modified":"2015-10-01T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-01T00:00:00","slug":"stimulation-cerebrale-profonde-pour-les-troubles-du-mouvement-indications-et-resultats","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/stimulation-cerebrale-profonde-pour-les-troubles-du-mouvement-indications-et-resultats\/","title":{"rendered":"Stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde pour les troubles du mouvement : Indications et r\u00e9sultats"},"content":{"rendered":"

La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde (DBS) est le plus largement utilis\u00e9e pour traiter les troubles du mouvement (maladie de Parkinson, dystonie, tremblements). Dans la maladie de Parkinson, les sympt\u00f4mes qui r\u00e9pondent au DBS sont ceux qui sont \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9s par la l\u00e9vodopa. Il est donc faux d’affirmer que le DBS est indiqu\u00e9 “lorsque les m\u00e9dicaments n’ont plus d’effet”. Le lieu de la stimulation (sous-thalamique, pallidal) influence le r\u00e9sultat du traitement et la r\u00e9duction \u00e9ventuelle de la m\u00e9dication apr\u00e8s l’intervention. Les \u00e9valuations avant un DBS \u00e9tant tr\u00e8s complexes, il est pr\u00e9f\u00e9rable que les patients soient pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 bas seuil. Le site www.earlystimulus.com permet de d\u00e9terminer s’il est judicieux d’adresser le patient \u00e0 un centre de DBS en posant la question de l’indication d’un DBS. <\/strong><\/p>\n

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La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde, en anglais “deep brain stimulation” (DBS), est un traitement invasif qui consiste \u00e0 implanter des \u00e9lectrodes dans des noyaux c\u00e9r\u00e9braux sp\u00e9cifiques au cours d’une intervention neurochirurgicale st\u00e9r\u00e9otaxique. Ces \u00e9lectrodes d\u00e9livrent des impulsions \u00e9lectriques qui agissent sur une zone \u00e9troitement d\u00e9limit\u00e9e, ce qui entra\u00eene une am\u00e9lioration clinique de certains sympt\u00f4mes.<\/p>\n

La DBS est utilis\u00e9e depuis la fin des ann\u00e9es 1980 et bien plus de 100 000 patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s avec cette th\u00e9rapie. Le neurochirurgien Alim-Louis Benabid et le neurologue Pierre Pollak \u00e0 Grenoble ont \u00e9t\u00e9 des pionniers d\u00e9cisifs dans le d\u00e9veloppement de la DBS. Aujourd’hui, la DBS – bien qu’elle reste un domaine de la m\u00e9decine universitaire de pointe – est devenue une th\u00e9rapie de routine. Les pionniers suisses dans le domaine de la DBS ont \u00e9t\u00e9 Jean Siegfried \u00e0 Zurich et Joachim Krauss qui, avec Jean-Marc Burgunder, a trait\u00e9 les premiers patients atteints de dystonie cervicale avec la DBS \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1990.<\/p>\n

Indications pour la DBS<\/h2>\n

Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, c’est dans le domaine des troubles du mouvement que la DBS a trouv\u00e9 sa plus large application. Mais en principe, de nombreuses autres pathologies dues \u00e0 un dysfonctionnement de zones c\u00e9r\u00e9brales circonscrites sont \u00e9galement accessibles \u00e0 un traitement par DBS, comme par exemple la douleur centrale, l’\u00e9pilepsie, le syndrome de Gilles de la Tourette ou encore des maladies psychiatriques comme le trouble obsessionnel-compulsif s\u00e9v\u00e8re ou, dans certains cas, la d\u00e9pression r\u00e9fractaire.<\/p>\n

\nLes troubles du mouvement qui peuvent \u00eatre trait\u00e9s par DBS sont la maladie de Parkinson, la dystonie et les dyskin\u00e9sies ainsi que les tremblements. Ces indications seront bri\u00e8vement abord\u00e9es ici. Malheureusement, de nombreux patients qui pourraient b\u00e9n\u00e9ficier d’une DBS ne sont toujours pas orient\u00e9s vers cette th\u00e9rapie, soit parce que la DBS est trop peu connue, soit parce que les m\u00e9decins de terrain, qui jouent un r\u00f4le d\u00e9cisif dans l’orientation des patients vers le centre, ont des id\u00e9es fausses. Il est tr\u00e8s important de poser correctement l’indication et d’orienter \u00e0 temps le patient vers un centre comp\u00e9tent.<\/p>\n

Caract\u00e9ristiques de la maladie de Parkinson<\/h2>\n

La maladie de Parkinson est une maladie neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rative chronique dont la pr\u00e9valence la plus \u00e9lev\u00e9e se situe aux \u00e2ges les plus avanc\u00e9s de la vie. En r\u00e9alit\u00e9, l’\u00e2ge moyen de la maladie est d’un peu plus de 70 ans, mais dans la pratique et en particulier dans les centres, nous voyons un nombre de jeunes patients atteints de la maladie de Parkinson sup\u00e9rieur \u00e0 la moyenne, car le d\u00e9but de la maladie \u00e0 un \u00e2ge jeune ou moyen est si d\u00e9cisif. Histopathologiquement, on observe une neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence qui s’\u00e9tend lentement avec des d\u00e9p\u00f4ts intracellulaires contenant de l’alpha-synucl\u00e9ine (corps de Lewy). Ceux-ci entra\u00eenent une perte des neurones producteurs de dopamine de la substantia nigra pars compacta. Ce serait une simplification grossi\u00e8re que d’attribuer la maladie de Parkinson \u00e0 la seule pathologie du syst\u00e8me dopaminergique, car d’autres syst\u00e8mes de neurotransmetteurs sont \u00e9galement concern\u00e9s (s\u00e9rotonine, noradr\u00e9naline, ac\u00e9tylcholine, etc.). Mais comme le d\u00e9ficit dopaminergique est \u00e9troitement li\u00e9 aux sympt\u00f4mes moteurs cardinaux de la maladie (bradykin\u00e9sie, rigidit\u00e9, troubles de la marche et \u00e9ventuellement tremblement de repos) et qu’un traitement m\u00e9dicamenteux substitutif de ce d\u00e9ficit est possible, le syst\u00e8me dopaminergique joue un r\u00f4le particulier dans le traitement de la maladie de Parkinson.<\/p>\n

La perte de neurones dopaminergiques est compens\u00e9e pendant des ann\u00e9es par les structures intactes avant que n’apparaissent les sympt\u00f4mes moteurs qui conduisent alors au diagnostic. Le traitement initial entra\u00eene souvent une am\u00e9lioration consid\u00e9rable des sympt\u00f4mes (“phase de lune de miel”). En raison de la neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence progressive et de la cin\u00e9tique pulsatile (non physiologique) des m\u00e9dicaments dopaminergiques, en particulier la l\u00e9vodopa, des complications motrices apparaissent apr\u00e8s quelques ann\u00e9es, c’est-\u00e0-dire des fluctuations d’action et des dyskin\u00e9sies.<\/p>\n

Un patient pr\u00e9sentant des fluctuations continue de r\u00e9pondre en principe aux m\u00e9dicaments, mais de mani\u00e8re variable dans le temps au cours de la journ\u00e9e, ce qui entra\u00eene des blocages souvent impr\u00e9vus. D’autre part, l’effet des m\u00e9dicaments peut parfois \u00eatre excessif, ce qui entra\u00eene des mouvements involontaires excessifs, appel\u00e9s dyskin\u00e9sies. L’alternance souvent impr\u00e9visible d’une bonne mobilit\u00e9 (“on”), de dyskin\u00e9sies et d’une mauvaise mobilit\u00e9 (“off”, blocage) est l’un des principaux probl\u00e8mes de la maladie de Parkinson \u00e0 un stade avanc\u00e9, en plus des sympt\u00f4mes non moteurs de la maladie.<\/p>\n

DBS dans la maladie de Parkinson<\/h2>\n

La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde peut am\u00e9liorer les sympt\u00f4mes moteurs de la maladie de Parkinson, les sympt\u00f4mes qui r\u00e9pondent \u00e0 la DBS \u00e9tant ceux qui sont \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9s par la l\u00e9vodopa. Il est donc fondamentalement faux d’affirmer que le DBS est indiqu\u00e9 “lorsque les m\u00e9dicaments n’ont plus d’effet”. La r\u00e9ponse \u00e0 la l\u00e9vodopa est pr\u00e9cis\u00e9ment un facteur pr\u00e9dictif du r\u00e9sultat de la DBS. L’avantage d\u00e9cisif de la DBS est que son effet ne fluctue pas, ce qui signifie que le temps pass\u00e9 “on” sans dyskin\u00e9sie g\u00eanante par jour est consid\u00e9rablement prolong\u00e9. Pendant la phase de lune de miel, o\u00f9 l’effet des m\u00e9dicaments reste constant tout au long de la journ\u00e9e, une DBS est certainement pr\u00e9matur\u00e9e et elle ne peut apporter aucun b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire. Cependant, d\u00e8s que les complications motrices commencent \u00e0 appara\u00eetre, m\u00eame si elles sont encore l\u00e9g\u00e8res, le DBS a le potentiel d’am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie des patients.<\/p>\n

En ce qui concerne la stimulation subthalamique, plusieurs \u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es ont montr\u00e9 qu’il existe un avantage par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux seul dans les cas de maladie de Parkinson avanc\u00e9e et de fluctuations motrices prononc\u00e9es. Chez les patients de moins de 60 ans, le b\u00e9n\u00e9fice significatif est d\u00e9montr\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9but des complications motrices, m\u00eame l\u00e9g\u00e8res. Dans le cas de la stimulation subthalamique, l’ajustement des param\u00e8tres de stimulation permet de r\u00e9duire en moyenne de 50% la m\u00e9dication dopaminergique, et parfois m\u00eame de l’interrompre compl\u00e8tement. Mais cela peut comporter le risque de sympt\u00f4mes de sevrage dopaminergique non moteurs : alors que les sympt\u00f4mes moteurs sont bien contr\u00f4l\u00e9s par la stimulation, le tonus dopaminergique trop bas peut entra\u00eener une apathie et une dysphorie. Inversement, une stimulation trop forte peut entra\u00eener un comportement impulsif. Cela illustre \u00e0 quel point le r\u00e9glage postop\u00e9ratoire des param\u00e8tres de stimulation et des m\u00e9dicaments est d\u00e9licat ; il doit \u00eatre confi\u00e9 \u00e0 des sp\u00e9cialistes exp\u00e9riment\u00e9s.<\/p>\n

La stimulation subthalamique est une technique exigeante qui peut entra\u00eener des effets secondaires tels qu’une augmentation de la dysarthrie, de l’instabilit\u00e9 posturale ou une diminution de la fluence verbale. Ces risques pourraient \u00eatre li\u00e9s \u00e0 la r\u00e9duction de la m\u00e9dication dopaminergique.<\/p>\n

Contrairement \u00e0 la stimulation subthalamique, la stimulation pallidale, trop rarement utilis\u00e9e, ne r\u00e9duit pas ou peu la m\u00e9dication. Il ne faut pas s’attendre \u00e0 une aggravation des sympt\u00f4mes axiaux avec la stimulation pallidale. Ici aussi, la stimulation agit sur les sympt\u00f4mes de la maladie de Parkinson sensibles \u00e0 la l\u00e9vodopa, mais la stimulation pallidale a \u00e9galement un effet direct puissant contre les dyskin\u00e9sies et permet donc de ne pas r\u00e9duire les m\u00e9dicaments dopaminergiques. Bien que la stimulation pallidale soit un peu moins puissante que la stimulation subthalamique, elle est bien adapt\u00e9e aux patients \u00e2g\u00e9s et fragiles pr\u00e9sentant des contre-indications relatives \u00e0 la stimulation subthalamique (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Il est compliqu\u00e9 de peser le pour et le contre d’une DBS. Il est donc judicieux de pr\u00e9senter les patients avec la question du DBS \u00e0 un niveau assez bas. Les contre-indications absolues \u00e0 la DBS sont, outre les raisons chirurgicales (par ex. anticoagulation obligatoire), une non-r\u00e9ponse \u00e0 la l\u00e9vodopa (syndrome parkinsonien atypique) et une d\u00e9pression ou psychose s\u00e9v\u00e8re active. De tels sympt\u00f4mes psychiatriques doivent \u00eatre trait\u00e9s par des m\u00e9dicaments avant l’intervention \u00e9lective. Les contre-indications relatives \u00e0 la stimulation subthalamique sont la pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes axiaux qui ne r\u00e9pondent pas \u00e0 la l\u00e9vodopa et un \u00e2ge sup\u00e9rieur \u00e0 70-72 ans. Ces contre-indications relatives ne s’appliquent toutefois pas \u00e0 la stimulation pallidale et thalamique qui, lorsqu’elle est indiqu\u00e9e, constitue \u00e9galement une option th\u00e9rapeutique chez les patients \u00e2g\u00e9s.<\/p>\n

L’indication (tableau 2)<\/strong> doit \u00eatre soigneusement mise en balance avec les risques. Les risques de l’intervention sont les saignements (<1%), les infections et le placement non optimal de l’\u00e9lectrode, n\u00e9cessitant une r\u00e9vision chirurgicale. Le programme en ligne EARLYSTIMULUS peut \u00eatre tr\u00e8s utile pour \u00e9valuer si l’orientation vers un centre de DBS avec la question de l’indication d’un DBS est pertinente : www.earlystimulus.com. La stimulation en elle-m\u00eame est r\u00e9versible ; si un r\u00e9glage entra\u00eene des effets secondaires, il peut \u00eatre reprogramm\u00e9 sans laisser de dommages permanents. Cependant, la stimulation est un traitement purement symptomatique ; la maladie de Parkinson continue de progresser.<\/p>\n

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Parce que les sympt\u00f4mes dopaminergiques peuvent \u00eatre trait\u00e9s par des m\u00e9dicaments et les complications des m\u00e9dicaments par la stimulation, nous sommes confront\u00e9s au 21e si\u00e8cle \u00e0 un nouvel aspect de la maladie de Parkinson \u00e0 un stade tr\u00e8s avanc\u00e9 : une maladie avec d\u00e9mence, chutes, dysphagie et dysarthrie apr\u00e8s 20-25 ans de maladie. Dans une telle situation, la stimulation reste efficace, mais d’autres sympt\u00f4mes r\u00e9sistants \u00e0 la stimulation sont d\u00e9sormais au premier plan.<\/p>\n

DBS en cas de dystonie<\/h2>\n

Le traitement de la dystonie par des m\u00e9dicaments oraux a peu de succ\u00e8s, notamment en raison des effets secondaires. Plus une dystonie est focale (bl\u00e9pharospasme, dystonie cervicale), plus elle est facile \u00e0 traiter par des injections de toxine botulique. Cette th\u00e9rapie a toutefois ses limites, surtout dans le cas de dystonies segmentaires et g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es ; dans ce cas, la DBS est indiqu\u00e9e et peut aider. Certaines formes de dystonie (et de dyskin\u00e9sie) r\u00e9pondent particuli\u00e8rement bien \u00e0 la stimulation pallidale (DYT1, 6, 11, dystonie\/dyskin\u00e9sie tardive). Cependant, dans de nombreux cas, il est impossible de pr\u00e9dire avant l’intervention la qualit\u00e9 de la r\u00e9ponse \u00e0 la DBS. Il s’agit d’une difficult\u00e9 consid\u00e9rable pour le conseil pronostique des candidats \u00e0 la DBS. Les dystonies avec l\u00e9sions structurelles des ganglions de la base (IRM pathologique) r\u00e9pondent g\u00e9n\u00e9ralement beaucoup moins, voire pas du tout, \u00e0 un DBS que les formes g\u00e9n\u00e9tiques idiopathiques. La r\u00e9ponse de la dystonie est beaucoup plus lente que dans la maladie de Parkinson et n’est souvent visible et \u00e9valuable qu’apr\u00e8s plusieurs semaines. La dystonie n’\u00e9tant pas une maladie neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rative \u00e9volutive, les b\u00e9n\u00e9fices de la DBS sont susceptibles d’\u00eatre maintenus tout au long de la vie.<\/p>\n

DBS en cas de tremblement<\/h2>\n

Tous les tremblements r\u00e9pondent \u00e0 la stimulation dans le noyau ventral interm\u00e9diaire (VIM), quelle que soit la pathophysiologie du tremblement. Depuis peu, la cible s’est quelque peu d\u00e9plac\u00e9e, car la stimulation du tractus dentato-rubro-thalamique, situ\u00e9 juste en dessous du VIM, permet probablement d’obtenir de meilleurs r\u00e9sultats avec moins d’effets secondaires. Le VIM-DBS peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 chez les personnes tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es et ne provoque jamais de sympt\u00f4mes psycho-organiques comme effet secondaire de la stimulation. La DBS pour les tremblements (tremblements essentiels, maladie de Parkinson, syndrome de Holmes, scl\u00e9rose en plaques, apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, etc.) est un traitement puissant nettement sous-utilis\u00e9.<\/p>\n

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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(5) : 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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