{"id":342713,"date":"2015-09-21T02:00:00","date_gmt":"2015-09-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-traitement-endovasculaire-des-occlusions-des-gros-vaisseaux-prend-de-lampleur\/"},"modified":"2015-09-21T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-21T00:00:00","slug":"le-traitement-endovasculaire-des-occlusions-des-gros-vaisseaux-prend-de-lampleur","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-traitement-endovasculaire-des-occlusions-des-gros-vaisseaux-prend-de-lampleur\/","title":{"rendered":"Le traitement endovasculaire des occlusions des gros vaisseaux prend de l’ampleur"},"content":{"rendered":"

Le 20 ao\u00fbt 2015, le Stroke Symposium de la Clinique universitaire de neurologie de l’H\u00f4pital de l’\u00cele de Berne a eu lieu pour la cinqui\u00e8me fois. Cette ann\u00e9e, l’int\u00e9r\u00eat s’est port\u00e9 sur la th\u00e9rapie endovasculaire, qui a connu un \u00e9norme essor gr\u00e2ce aux r\u00e9sultats de sept \u00e9tudes randomis\u00e9es. En cons\u00e9quence, les directives nationales et internationales de traitement de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale aigu\u00eb ont \u00e9t\u00e9 mises \u00e0 jour au cours des derniers mois. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le professeur Urs Fischer, m\u00e9decin-chef en neurologie \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele, a tout d’abord donn\u00e9 un aper\u00e7u de l’\u00e9volution des preuves dans le traitement des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux aigus. L’\u00e9tude NINDS (1995) et l’\u00e9tude PROACT II (1997) ont \u00e9t\u00e9 les premi\u00e8res \u00e0 \u00e9valuer l’efficacit\u00e9 des traitements par voie intraveineuse et par voie orale. de la thrombolyse intra-art\u00e9rielle. L’efficacit\u00e9 de la thrombolyse intraveineuse (TIV) est aujourd’hui incontest\u00e9e. “Malgr\u00e9 cela, l’IVT a des limites pertinentes”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. “La fen\u00eatre d’opportunit\u00e9 pour le traitement est \u00e9troite et l’efficacit\u00e9 diminue rapidement avec le temps”. De plus, il existe des contre-indications pertinentes telles que le d\u00e9but incertain des sympt\u00f4mes et le traitement par anticoagulants oraux. “Mais la plus grande limite est la tr\u00e8s mauvaise recanalisation des vaisseaux en cas d’occlusion de gros vaisseaux et de charge importante du thrombus”. D\u00e8s 2008, une comparaison indirecte de deux cohortes a montr\u00e9 que le traitement intra-art\u00e9riel de l’AVC \u00e9tait sup\u00e9rieur \u00e0 l’IVT.<\/p>\n

Directives th\u00e9rapeutiques actuelles 2015<\/h2>\n

Cependant, en 2013 encore, trois \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es qui ne montraient pas de sup\u00e9riorit\u00e9 du traitement endovasculaire (TEV) par rapport au TIV. Cependant, ces \u00e9tudes pr\u00e9sentaient de grandes faiblesses m\u00e9thodologiques. La grande perc\u00e9e a eu lieu avec l’introduction de nouveaux cath\u00e9ters pour l’\u00e9limination des thrombus, appel\u00e9s “stent retrievers”. En novembre dernier, l’\u00e9tude MR CLEAN a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e au World Stroke Congress. Elle montre que l’EVT est significativement sup\u00e9rieure au meilleur traitement m\u00e9dicamenteux possible [1]. Depuis la publication de ces r\u00e9sultats, six autres \u00e9tudes sur les dispositifs ont \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9es et des analyses int\u00e9rimaires ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9es ; elles ont \u00e9galement montr\u00e9 un avantage impressionnant pour l’EVT. Entre-temps, il existe \u00e9galement une d\u00e9claration de consensus de l’European Stroke Association ; celle-ci stipule que l’EVT est state-of-the-art chez les patients pr\u00e9sentant des occlusions vasculaires importantes dans la circulation ant\u00e9rieure. Les directives du Stroke Center de Berne ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9es en cons\u00e9quence (consultables sur www.strokecenter.ch, \u00e9galement disponibles sous forme d’application).<\/p>\n

Malgr\u00e9 l’\u00e9tat des \u00e9tudes, de nombreuses questions restent en suspens : tous les patients, y compris les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s et ceux souffrant d’infarctus importants, b\u00e9n\u00e9ficient-ils de l’EVT ? Dans quelle plage horaire est-elle possible ? Que faire en cas d’infection p\u00e9riph\u00e9rique ou d’infection par le VIH ? occlusions distales ? Et une question tr\u00e8s importante : faut-il encore traiter les patients qui arrivent directement et rapidement dans un Stroke Center par une TIV avant de proc\u00e9der \u00e0 une TEV (c’est-\u00e0-dire des proc\u00e9dures de pontage dont l’utilit\u00e9 est incertaine) ? D’une part, la TIV augmente le risque de complications h\u00e9morragiques, mais d’autre part, il y a \u00e9galement une chance que le thrombus soit dissous par la TIV. “Il faut ici une grande \u00e9tude prospective”, a demand\u00e9 l’orateur.<\/p>\n

Des d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques en pleine mutation<\/h2>\n

Simon Jung, co-responsable de la Stroke Unit \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele, a d\u00e9clar\u00e9 : “Aujourd’hui, la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique en cas d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral aigu est bas\u00e9e sur l’imagerie”. La p\u00e9nombre peut \u00eatre visualis\u00e9e par IRM ou scanner, l’IRM \u00e9tant probablement pr\u00e9f\u00e9rable en termes de s\u00e9curit\u00e9 th\u00e9rapeutique. La vitesse \u00e0 laquelle la p\u00e9nombre dispara\u00eet varie consid\u00e9rablement d’un individu \u00e0 l’autre et d\u00e9pend fortement des collat\u00e9rales : Si un patient a de mauvaises collat\u00e9rales, le cerveau peut s’infarctus en quelques heures seulement, mais si les collat\u00e9rales sont bonnes, la p\u00e9nombre peut persister pendant plusieurs jours. En cas de disparition lente sur 14 \u00e0 21 jours, il est possible que de nouveaux vaisseaux se forment et que la p\u00e9nombre recule. L’administration de noradr\u00e9naline et le positionnement \u00e0 plat sont des moyens  d’am\u00e9liorer la perfusion c\u00e9r\u00e9brale – ce qui entra\u00eene probablement aussi une art\u00e9riogen\u00e8se et une n\u00e9oangiogen\u00e8se plus rapides. Le d\u00e9pistage d’une EVT vaut la peine d’\u00eatre effectu\u00e9 jusqu’\u00e0 24 heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes.<\/p>\n

Il existe un dilemme th\u00e9rapeutique chez les patients pr\u00e9sentant une occlusion de gros vaisseaux, mais seulement des d\u00e9ficits neurologiques mineurs. Si un traitement conservateur est administr\u00e9 \u00e0 ces patients, il est important de les surveiller tr\u00e8s \u00e9troitement avec la possibilit\u00e9 d’une intervention tardive en cas de d\u00e9t\u00e9rioration neurologique. Les patients pr\u00e9sentant un c\u0153ur d’infarctus d\u00e9j\u00e0 important et une occlusion de gros vaisseaux (exclus de toutes les \u00e9tudes !) semblent n\u00e9anmoins b\u00e9n\u00e9ficier d’une intervention, raison pour laquelle une recanalisation devrait \u00eatre envisag\u00e9e, en particulier chez les personnes plus jeunes.<\/p>\n

Th\u00e9rapie endovasculaire<\/h2>\n

Le professeur Jan Gralla, m\u00e9decin-chef de l’Institut de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle de l’H\u00f4pital de l’\u00cele, a pr\u00e9sent\u00e9 l’EVT de mani\u00e8re plus d\u00e9taill\u00e9e. Pour les occlusions proximales, cette proc\u00e9dure a une grande efficacit\u00e9 (75-90%) et elle est tr\u00e8s rapide \u00e0 r\u00e9aliser (recanalisation souvent en 20-40 minutes). Les taux de complications sont faibles : les plus fr\u00e9quents sont les vasospasmes, qui n’ont toutefois pas de cons\u00e9quences cliniques selon les \u00e9tudes, et les embolies dans d’autres vaisseaux. Pour \u00e9viter autant que possible l’embolisation des vaisseaux collat\u00e9raux, un ballonnet est gonfl\u00e9 \u00e0 proximit\u00e9 du thrombus dans le vaisseau. Ainsi, le flux s’inverse en distal du ballon et si des particules du thrombus se brisent, elles s’\u00e9coulent en direction du ballon.<\/p>\n

Les chiffres d’intervention ont fortement augment\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. “En 2015, l’H\u00f4pital de l’\u00cele r\u00e9alisera probablement deux fois plus d’EVT qu’en 2010”, a pr\u00e9dit le professeur Gralla. La mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 sont plus importantes chez les patients trait\u00e9s dans les petits centres. Il est \u00e9galement important pour un bon r\u00e9sultat que l’interventonnaire effectue fr\u00e9quemment l’intervention. La conclusion du conf\u00e9rencier sur l’EVT :<\/p>\n

    \n
  • Enfin des preuves d’efficacit\u00e9 !<\/li>\n
  • La protection contre les \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques est importante.<\/li>\n
  • L’acc\u00e8s \u00e0 des r\u00e9cipients plus petits est possible.<\/li>\n
  • La formation et l’expertise du m\u00e9decin traitant am\u00e9liorent les r\u00e9sultats.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux<\/h2>\n

    “Un habitant sur six en Suisse est victime d’une attaque c\u00e9r\u00e9brale au cours de sa vie”, a d\u00e9clar\u00e9 le PD Dr Hakan Sarikaya, de l’H\u00f4pital de l’\u00eele. La pr\u00e9vention est donc extr\u00eamement importante. Outre les facteurs de risque classiques tels que l’hypertension, le tabagisme, le diab\u00e8te et la dyslipid\u00e9mie, les autres facteurs de risque d’attaque c\u00e9r\u00e9brale sont le syndrome d’apn\u00e9e obstructive du sommeil, la migraine avec aura, l’abus d’alcool, l’inflammation chronique et la d\u00e9pression.<\/p>\n

    L’hypertension est de loin le facteur de risque le plus important – m\u00eame des valeurs de pression art\u00e9rielle tr\u00e8s normales sont associ\u00e9es \u00e0 un risque accru. M\u00eame une l\u00e9g\u00e8re baisse de la pression art\u00e9rielle r\u00e9duit consid\u00e9rablement le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. Toutefois, l’observance est un point crucial du traitement antihypertenseur. Plus de 50% des patients hypertendus ne prennent pas leurs m\u00e9dicaments ou les prennent de mani\u00e8re irr\u00e9guli\u00e8re. “J’essaie de motiver les patients \u00e0 prendre les comprim\u00e9s contre la tension art\u00e9rielle en leur faisant comprendre qu’il s’agit d’un investissement \u00e0 long terme qui leur permettra \u00e9galement de r\u00e9duire le risque de d\u00e9mence”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Sarikaya. Le rapport co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice des statines est moins bon que celui des antihypertenseurs en ce qui concerne la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux. En pr\u00e9vention secondaire, l’administration de statines est indiscutable, mais en pr\u00e9vention primaire, le NNT de 700 est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. Par cons\u00e9quent, les statines ne sont recommand\u00e9es en pr\u00e9vention primaire que chez les patients \u00e0 haut risque (diab\u00e8te, st\u00e9nose carotidienne, maladie coronarienne).<\/p>\n

    Le lien entre l’AVC et l’ob\u00e9sit\u00e9 est complexe. Les jeunes patients ob\u00e8ses atteints d’AVC ont un taux de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9 que les patients de poids normal, mais chez les patients de plus de 70 ans, les personnes ayant un IMC \u00e9lev\u00e9 ont un taux de mortalit\u00e9 plus faible ! Il est donc judicieux de sugg\u00e9rer aux personnes jeunes de perdre du poids dans tous les cas ; pour les personnes plus \u00e2g\u00e9es, cela n’est pas assur\u00e9. Pour la pr\u00e9vention des AVC dans la pratique, le Dr Sarikaya a recommand\u00e9 les points suivants :<\/p>\n

      \n
    • Auto-mesure de la pression art\u00e9rielle \u00e0 domicile (“Je recommande aux patients hypertendus d’utiliser un tensiom\u00e8tre pour l’auto-mesure \u00e0 domicile”).<\/li>\n
    • Augmenter l’observance des m\u00e9dicaments (expliquer l’indication, aborder les effets secondaires de mani\u00e8re proactive)<\/li>\n
    • Recommandations sur le mode de vie (“Si possible, ne rien interdire aux patients, mais leur montrer ce qu’ils peuvent faire eux-m\u00eames”).<\/li>\n
    • Informer sur les signes d’un AVC\/ITA et les mesures \u00e0 prendre.<\/li>\n<\/ul>\n

      Source : Stroke Symposium, 20 ao\u00fbt 2015, Berne<\/em>
      \n <\/p>\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
      1. Berkhemer O, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 11-20.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(5) : 35-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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