{"id":342722,"date":"2015-09-29T02:00:00","date_gmt":"2015-09-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prevention-pharmacologique-des-rechutes-de-la-dependance-a-lalcool\/"},"modified":"2015-09-29T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-29T00:00:00","slug":"prevention-pharmacologique-des-rechutes-de-la-dependance-a-lalcool","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/prevention-pharmacologique-des-rechutes-de-la-dependance-a-lalcool\/","title":{"rendered":"Pr\u00e9vention pharmacologique des rechutes de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool"},"content":{"rendered":"

Pour la pr\u00e9vention m\u00e9dicamenteuse des rechutes de l’alcoolod\u00e9pendance, il existe actuellement en Suisse quatre m\u00e9dicaments diff\u00e9rents, qui pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement une bonne s\u00e9curit\u00e9 et une bonne tol\u00e9rance. Malgr\u00e9 la pr\u00e9valence \u00e9lev\u00e9e de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool dans la population, la maladie est rarement correctement diagnostiqu\u00e9e et trait\u00e9e \u00e0 un stade pr\u00e9coce. Malgr\u00e9 leur efficacit\u00e9, les m\u00e9dicaments de pr\u00e9vention des rechutes sont relativement peu prescrits. La pr\u00e9vention des rechutes doit id\u00e9alement \u00eatre combin\u00e9e \u00e0 des m\u00e9dicaments et \u00e0 une psychoth\u00e9rapie. <\/strong><\/p>\n

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L’alcoolod\u00e9pendance est une maladie neuropsychiatrique chronique et r\u00e9currente d’\u00e9tiologie multidimensionnelle due \u00e0 l’interaction de facteurs physiques, psychologiques et sociaux, sur fond de pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique et de modifications neuro-adaptatives des circuits de neurotransmission dues \u00e0 la consommation d’alcool. L’alcoolisme est l’un des grands probl\u00e8mes de sant\u00e9 publique dans le monde et en Suisse \u00e9galement. L’alcoolisme a de lourdes cons\u00e9quences physiques, psychologiques, sociales et \u00e9conomiques, tant pour la personne concern\u00e9e que pour son entourage et la soci\u00e9t\u00e9. En Suisse, environ 250 000 personnes sont d\u00e9pendantes de l’alcool, dont environ deux tiers d’hommes. Cela repr\u00e9sente 3,9% de la population (personnes de plus de 15 ans) [1]. Selon une \u00e9tude de l’OFSP, un d\u00e9c\u00e8s sur douze en Suisse est d\u00fb \u00e0 la consommation d’alcool (cons\u00e9quences d’une consommation chronique d’alcool et accidents).<\/p>\n

M\u00e9dicaments pour la pr\u00e9vention des rechutes<\/h2>\n

En Suisse, quatre m\u00e9dicaments diff\u00e9rents sont actuellement disponibles pour la pr\u00e9vention des rechutes de l’alcoolod\u00e9pendance : Le disulfirame (Antabus\u00ae<\/sup>), l’acamprosate (Campral\u00ae<\/sup>), la naltrexone (Naltrexine\u00ae<\/sup>) et le nalm\u00e9f\u00e8ne (Selincro\u00ae<\/sup>) avec le concept de traitement “as-needed” (tableau 1). <\/strong> Bien que l’efficacit\u00e9 de ces m\u00e9dicaments ait \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e \u00e0 plusieurs reprises, seule une petite partie des patients alcoolod\u00e9pendants est aujourd’hui trait\u00e9e de mani\u00e8re ad\u00e9quate, parce que le probl\u00e8me n’est pas reconnu et diagnostiqu\u00e9, que les patients et la maladie sont stigmatis\u00e9s et que les m\u00e9decins manquent souvent de connaissances sp\u00e9cifiques concernant le traitement et l’utilisation judicieuse des m\u00e9dicaments pr\u00e9ventifs des rechutes. Selon une \u00e9tude am\u00e9ricaine, moins de 30% des patients alcoolod\u00e9pendants re\u00e7oivent un traitement ad\u00e9quat et moins de 10% b\u00e9n\u00e9ficient d’un traitement avec des m\u00e9dicaments pr\u00e9ventifs de la rechute [2].<\/p>\n

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Diff\u00e9rents types de craving<\/h2>\n

Le craving d\u00e9signe la pression de la d\u00e9pendance, la consommation compulsive ou l’envie irr\u00e9sistible du patient de consommer la substance addictive. On distingue trois types de craving diff\u00e9rents [3] :<\/p>\n

Reward-Craving :<\/strong> le reward-craving met l’accent sur les effets subjectifs agr\u00e9ables de la consommation d’alcool qui, par l’effet de renforcement positif, provoquent chez le patient d\u00e9pendant une recherche de cet \u00e9tat agr\u00e9able. La d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool est alors d\u00e9clench\u00e9e par le syst\u00e8me de r\u00e9compense et repose sur une d\u00e9r\u00e9gulation dans le syst\u00e8me opiac\u00e9\/dopamine. Chez les patients souffrant de “reward-craving”, on trouve souvent une pr\u00e9disposition familiale \u00e0 la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool dans les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux et une manifestation pr\u00e9coce de la maladie de la d\u00e9pendance. Les patients souffrant de “reward-craving” semblent particuli\u00e8rement adapt\u00e9s \u00e0 un traitement par naltrexone ou nalm\u00e9f\u00e8ne, car ces agents interviennent de mani\u00e8re r\u00e9gulatrice dans le syst\u00e8me des opiac\u00e9s.<\/p>\n

Relief-Craving : <\/strong>Le Relief-Craving est d\u00e9clench\u00e9 par des \u00e9tats de tension interne, des \u00e9motions n\u00e9gatives et le stress. L’alcool est utilis\u00e9 pour \u00e9viter ces \u00e9tats n\u00e9gatifs. Le patient d\u00e9pendant a donc besoin de l’alcool comme moyen de refouler les probl\u00e8mes et de ressentir un soulagement des tensions internes. Le relief-craving est particuli\u00e8rement fr\u00e9quent chez les patients \u00e0 un stade avanc\u00e9 de la maladie. Ce groupe de patients semble particuli\u00e8rement adapt\u00e9 au traitement par l’acamprosate, car le relief-craving est bas\u00e9 sur une d\u00e9r\u00e9gulation du syst\u00e8me GABA\/glutamate.<\/p>\n

Craving obsessionnel : <\/strong>le craving obsessionnel est d\u00fb \u00e0 un trouble du contr\u00f4le des impulsions, ce qui entra\u00eene un comportement de consommation non planifi\u00e9 et impulsif en raison de la perte de contr\u00f4le. Comme cela est d\u00fb \u00e0 une d\u00e9r\u00e9gulation du syst\u00e8me monoaminergique, ces patients semblent particuli\u00e8rement adapt\u00e9s au traitement par disulfirame.<\/p>\n

Disulfiram (Antabus\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

Le disulfirame (disulfure de t\u00e9tra\u00e9thylthiurame [TETD]) est un d\u00e9riv\u00e9 du thiurame autoris\u00e9 comme traitement aversif de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool sous le nom commercial d’Antabus. Le disulfirame entra\u00eene une inhibition irr\u00e9versible de l’ald\u00e9hyde d\u00e9shydrog\u00e9nase dans le foie ainsi qu’une inhibition p\u00e9riph\u00e9rique et centrale de la dopamine-\u03b2-hydroxylase (DBH) et des enzymes microsomales h\u00e9patiques [4]. En inhibant l’ald\u00e9hyde d\u00e9shydrog\u00e9nase h\u00e9patique, la consommation d’alcool entra\u00eene l’accumulation de l’ac\u00e9tald\u00e9hyde toxique, ce qui provoque un syndrome de l’ac\u00e9tald\u00e9hyde dans les 10 \u00e0 30 minutes, qui se manifeste par une r\u00e9action alcool-disulfirame (ADR). Leurs sympt\u00f4mes sont le flush d\u00fb \u00e0 la vasodilatation du visage et du cou, la transpiration, la dyspn\u00e9e, l’hyperventilation, les vertiges, les c\u00e9phal\u00e9es, les naus\u00e9es, les vomissements, la faiblesse, la confusion, l’agitation et l’anxi\u00e9t\u00e9, ainsi que l’hypotension, la tachycardie et les palpitations. Les r\u00e9actions graves vont de la d\u00e9pression respiratoire, de l’arythmie cardiaque et de la bradycardie \u00e0 la d\u00e9compensation circulatoire avec choc, insuffisance cardiaque aigu\u00eb, infarctus du myocarde et arr\u00eat cardiaque. De plus, des troubles de la conscience et des convulsions peuvent survenir [5].<\/p>\n

Un ADR l\u00e9ger dispara\u00eet en 1 \u00e0 3 heures sans n\u00e9cessiter d’intervention m\u00e9dicale. Cependant, aucun traitement pharmacologique sp\u00e9cifique n’est encore connu pour l’ADR s\u00e9v\u00e8re. La gravit\u00e9 de l’EIM est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la concentration de m\u00e9dicaments et \u00e0 la quantit\u00e9 d’alcool ing\u00e9r\u00e9e. C’est pourquoi il est extr\u00eamement important d’informer le patient de mani\u00e8re exhaustive et d’augmenter ainsi la s\u00e9curit\u00e9 et l’observance du patient. Les cons\u00e9quences anticipables et tr\u00e8s d\u00e9sagr\u00e9ables de la consommation d’alcool sont cens\u00e9es d\u00e9clencher une r\u00e9action aversive chez le patient et r\u00e9primer psychologiquement le comportement de consommation [6].<\/p>\n

Apr\u00e8s l’absorption orale de disulfirame, la concentration plasmatique maximale de la substance active est atteinte apr\u00e8s 8 \u00e0 10 heures, avec une demi-vie de sept heures [4]. L’effet aversif persiste pendant 1 \u00e0 4 jours \u00e0 une dose quotidienne de 0,2 \u00e0 0,5 g, et dans de rares cas, jusqu’\u00e0 14 jours apr\u00e8s la derni\u00e8re prise. En raison de sa longue demi-vie, il est \u00e9galement possible d’administrer 1 \u00e0 2 g par semaine [7]. Les effets secondaires de la substance seule, sans association avec l’alcool, sont la fatigue, une mauvaise odeur corporelle et buccale, des maux de t\u00eate, des diarrh\u00e9es, une dermatite allergique, un dysfonctionnement sexuel et une chute ou une augmentation de la pression art\u00e9rielle [5]. En raison de l’augmentation de la concentration c\u00e9r\u00e9brale de dopamine caus\u00e9e par l’inhibition de la DBH, des sympt\u00f4mes psychiques tels que la d\u00e9pression et les psychoses manifestes ou parano\u00efaques-hallucinatoires peuvent rarement survenir, en particulier chez les patients pr\u00e9dispos\u00e9s [8]. Les effets secondaires dangereux sont l’acidose lactique et l’h\u00e9patite toxique (1:25 000), qui surviennent surtout au cours des deux premiers mois de traitement. Par cons\u00e9quent, un contr\u00f4le des enzymes h\u00e9patiques doit \u00eatre effectu\u00e9 toutes les deux semaines pendant trois mois \u00e0 des fins de d\u00e9pistage. Si les enzymes h\u00e9patiques sont multipli\u00e9es par trois, le m\u00e9dicament doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9 imm\u00e9diatement.<\/p>\n

Les contre-indications au traitement par disulfirame sont les maladies psychotiques aigu\u00ebs, les maladies cardiovasculaires et c\u00e9r\u00e9brovasculaires, la cirrhose du foie d\u00e9compens\u00e9e, les varices \u0153sophagiennes, l’hyperthyro\u00efdie et la grossesse [9]. En raison de l’inhibition enzymatique m\u00e9di\u00e9e par le cytochrome P-450, les effets des antid\u00e9presseurs tricycliques, de la ph\u00e9nyto\u00efne, de la warfarine, du diaz\u00e9pam et du chlordiaz\u00e9poxide peuvent \u00eatre renforc\u00e9s.<\/p>\n

Une condition importante pour garantir la s\u00e9curit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 du traitement est la prise contr\u00f4l\u00e9e et supervis\u00e9e du m\u00e9dicament, car cela augmente l’observance et l’efficacit\u00e9 psychologique [10]. Dans le cadre d’une d\u00e9livrance non supervis\u00e9e, peu de patients prennent le m\u00e9dicament de mani\u00e8re fiable et il n’a donc que peu d’utilit\u00e9 [11]. Dans le cadre d’une approche th\u00e9rapeutique globale et d’une prise supervis\u00e9e du m\u00e9dicament, une r\u00e9duction impressionnante du risque de rechute a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par une augmentation significativement \u00e9lev\u00e9e du nombre de jours d’abstinence [6,12,13]. Une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente sur le disulfirame a \u00e9galement d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 du traitement par disulfirame supervis\u00e9 par rapport \u00e0 la prise de m\u00e9dicaments non supervis\u00e9e, ainsi que l’effet th\u00e9rapeutique sup\u00e9rieur du disulfirame par rapport \u00e0 la naltrexone et \u00e0 l’acamprosate [14].<\/p>\n

Parce qu’une part consid\u00e9rable de l’effet est probablement due aux aspects psychologiques aversifs et \u00e0 la supervision m\u00e9dicale r\u00e9guli\u00e8re. [10]En effet, dans une \u00e9tude en aveugle, les effets psychologiques aversifs des deux groupes s’estompent et aucun effet significatif du traitement ne peut \u00eatre mis en \u00e9vidence malgr\u00e9 l’efficacit\u00e9 clinique. [14]. D’autre part, des effets pharmacologiques sont \u00e9galement directement impliqu\u00e9s dans l’action : Ainsi, l’inhibition de la DBH est probablement responsable de l’efficacit\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e du disulfirame dans la pr\u00e9vention des rechutes de la d\u00e9pendance \u00e0 la coca\u00efne et du jeu pathologique [15,16], et l’inhibition de la formation de noradr\u00e9naline pourrait \u00eatre responsable de la r\u00e9duction du craving alcoolique [17].<\/p>\n

Le traitement par disulfirame semble \u00eatre particuli\u00e8rement efficace chez les patients pr\u00e9sentant un craving obsessionnel (comportement impulsif de consommation d’alcool) [11]. Le disulfirame s’est \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9 s\u00fbr et efficace dans le cadre d’un traitement \u00e0 long terme [18]. Le traitement par disulfirame co\u00fbte environ 13 CHF par mois (co\u00fbt du m\u00e9dicament uniquement).<\/p>\n

Acamprosate (Campral\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

L’acamprosate (bis-ac\u00e9tyl-homotaurinate de calcium) est un d\u00e9riv\u00e9 de l’acide amin\u00e9 endog\u00e8ne N-ac\u00e9tyl-homotaurine, un neuromodulateur pr\u00e9sent dans le cerveau, et pr\u00e9sente \u00e9galement des similitudes structurelles avec le glutamate, le GABA, l’aspartate, la glycine et la taurine [5]. Comme l’homotaurine endog\u00e8ne, l’acamprosate est un antagoniste non sp\u00e9cifique des r\u00e9cepteurs GABA. Mais l’effet principal est m\u00e9diatis\u00e9 par l’antagonisme fonctionnel au niveau du r\u00e9cepteur NMDA (r\u00e9cepteur N-m\u00e9thyl-aspartate b\u00e9nin), car l’att\u00e9nuation de l’effet excitateur du glutamate inhibe l’hyperexcitabilit\u00e9 glutamatergique, qui est en partie responsable de la pathogen\u00e8se de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool [19].<\/p>\n

Comme l’acamprosate module la transmission glutamatergique, ce m\u00e9dicament est particuli\u00e8rement indiqu\u00e9 pour les patients souffrant de craving de secours [20] et sert \u00e0 maintenir l’abstinence. En raison de la mauvaise absorption intestinale, de la courte demi-vie de trois \u00e0 huit heures maximum et de la faible biodisponibilit\u00e9, le m\u00e9dicament doit \u00eatre pris \u00e0 des doses relativement \u00e9lev\u00e9es et \u00e0 des intervalles de temps courts. La dose quotidienne est de 1,3-2 g, r\u00e9partie en trois doses uniques de deux comprim\u00e9s contenant chacun 333 mg de substance active [5].<\/p>\n

Les effets secondaires peuvent \u00eatre la diarrh\u00e9e, le prurit, la fatigue, la somnolence et les maux de t\u00eate. Mais en g\u00e9n\u00e9ral, la substance est bien tol\u00e9r\u00e9e. En raison de son \u00e9limination purement r\u00e9nale, elle ne doit pas \u00eatre prise en cas d’insuffisance r\u00e9nale. Une contre-indication importante est l’hypercalc\u00e9mie, en raison de la forte teneur en calcium de la substance active. Les autres contre-indications sont la grossesse et l’allaitement. L’acamprosate pr\u00e9sente l’avantage de pouvoir \u00eatre pris m\u00eame en cas d’insuffisance h\u00e9patique s\u00e9v\u00e8re en raison de l’absence de m\u00e9tabolisation h\u00e9patique.<\/p>\n

En raison de la tr\u00e8s grande marge th\u00e9rapeutique, les intoxications \u00e0 l’acamprosate sont extr\u00eamement rares [5]. Il n’y a pas de potentiel de d\u00e9pendance, pas d’augmentation de la toxicit\u00e9 de l’alcool et pas d’interactions pertinentes. La dur\u00e9e de traitement recommand\u00e9e est de douze mois [21]. Les m\u00e9ta-analyses sur l’acamprosate ont montr\u00e9 une intensit\u00e9 d’effet de 0,26 avec un pourcentage d’abstinence continue pendant six mois de 36,1% sous acamprosate contre 23,4% sous placebo. Le NNT est de 7,5 [22]. Une autre m\u00e9ta-analyse estime que l’effet n’est pas aussi important, mais reconna\u00eet l’acamprosate comme un traitement pr\u00e9ventif de la rechute de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool \u00e0 faible risque et mod\u00e9r\u00e9ment efficace [21]. Le co\u00fbt du traitement par acamprosate s’\u00e9l\u00e8ve \u00e0 80-100 CHF par mois.<\/p>\n

Naltrexone (Naltrexine\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

La naltrexone est un antagoniste pur des r\u00e9cepteurs opiac\u00e9s agissant principalement sur le r\u00e9cepteur opio\u00efde \u03bc ; elle n’a pas d’effet pharmacologique propre, mais elle a une l\u00e9g\u00e8re affinit\u00e9 suppl\u00e9mentaire pour les r\u00e9cepteurs opio\u00efdes \u03b4 et \u03ba [5]. En cas d’ingestion d’alcool, les r\u00e9cepteurs aux opiac\u00e9s ne sont pas activ\u00e9s, ce qui emp\u00eache de percevoir l’effet subjectif agr\u00e9able de l’alcool en raison du blocage de l’\u00e9mission de dopamine [23]. Il en r\u00e9sulte donc une diminution de l’absorption d’alcool, notamment en r\u00e9duisant le “relief craving” [24]. Le traitement par naltrexone vise \u00e0 maintenir l’abstinence et \u00e0 r\u00e9duire la consommation d’alcool.<\/p>\n

Apr\u00e8s absorption orale, la naltrexone est m\u00e9tabolis\u00e9e dans le foie (95% de la substance active). Malgr\u00e9 l’\u00e9norme effet de premier passage et la courte demi-vie plasmatique de quatre heures, le blocage des r\u00e9cepteurs dure 72 \u00e0 108 heures en raison de la forte affinit\u00e9 [25]. L’\u00e9limination se fait principalement par voie r\u00e9nale.<\/p>\n

Les effets secondaires les plus fr\u00e9quents de la naltrexone concernent le tractus gastro-intestinal, avec des naus\u00e9es, des vomissements, des diarrh\u00e9es et une perte d’app\u00e9tit. En outre, des maux de t\u00eate, de la nervosit\u00e9, de la fatigue, des troubles du sommeil, des sympt\u00f4mes d’anxi\u00e9t\u00e9 et de la somnolence peuvent appara\u00eetre. En raison de la m\u00e9tabolisation h\u00e9patique, il existe une h\u00e9patotoxicit\u00e9 dose-d\u00e9pendante, c’est pourquoi l’h\u00e9patite aigu\u00eb et l’insuffisance h\u00e9patique s\u00e9v\u00e8re sont des contre-indications. Une autre contre-indication importante est la d\u00e9pendance aux opiac\u00e9s, car l’administration de naltrexone peut d\u00e9clencher un syndrome de sevrage s\u00e9v\u00e8re. Le traitement de la douleur par des opiac\u00e9s constitue \u00e9galement une contre-indication. Malgr\u00e9 l’effet antagoniste des opio\u00efdes, les syndromes d\u00e9pressifs sont extr\u00eamement rares comme effet secondaire. Il n’y a pas de risque de d\u00e9pendance [5,26] et le m\u00e9dicament est g\u00e9n\u00e9ralement bien tol\u00e9r\u00e9. Avec un seul comprim\u00e9, la dose quotidienne est de 50 mg de naltrexone.<\/p>\n

Des m\u00e9ta-analyses sur la naltrexone ont montr\u00e9 un effet significatif de pr\u00e9vention des rechutes par la r\u00e9duction de la fr\u00e9quence de consommation et des rechutes graves, avec une taille d’effet de 0,28 et un NNT de 7 [27]. Une autre m\u00e9ta-analyse estime que l’effet est un peu plus faible et a pu d\u00e9montrer une r\u00e9duction du risque de consommation d’alcool \u00e0 83% du risque du groupe de contr\u00f4le [26]. Pour am\u00e9liorer l’observance, il est \u00e9galement possible d’utiliser la naltrexone \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e (Vivitrol\u00ae<\/sup>), administr\u00e9e une fois par mois par voie i.m., mais qui n’est actuellement pas autoris\u00e9e en Suisse [28]. Le co\u00fbt mensuel du traitement oral par naltrexone est d’environ 180 CHF.<\/p>\n

Nalmefen (Selincro\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

Le nalm\u00e9f\u00e8ne, tout comme la naltrexone, est un antagoniste des r\u00e9cepteurs aux opiac\u00e9s ; les substances actives sont \u00e9troitement apparent\u00e9es sur le plan structurel. Comme la naltrexone, le nalm\u00e9f\u00e8ne a une activit\u00e9 antagoniste sur les r\u00e9cepteurs opiac\u00e9s \u00b5 et \u03b4, mais en revanche une activit\u00e9 agoniste partielle sur le r\u00e9cepteur \u03ba [26]. De ce fait, le m\u00e9dicament a un effet suppl\u00e9mentaire sur le syst\u00e8me de la dynorphine kappa, qui joue un r\u00f4le dans l’apparition et le maintien d’une d\u00e9pendance [29]. Le nalm\u00e9f\u00e8ne semble particuli\u00e8rement indiqu\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant un “reward-craving”, souvent associ\u00e9 \u00e0 un d\u00e9but pr\u00e9coce de la maladie alcoolique (avant l’\u00e2ge de 25 ans) et \u00e0 une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique (Cloninger type II) [30].<\/p>\n

Contrairement aux autres m\u00e9dicaments utilis\u00e9s pour la pr\u00e9vention des rechutes de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool, le nalm\u00e9f\u00e8ne a un concept de traitement enti\u00e8rement nouveau : l’objectif primaire du traitement n’est pas le maintien de l’abstinence, mais la r\u00e9duction de la quantit\u00e9 d’alcool consomm\u00e9e. Le nalm\u00e9f\u00e8ne est utilis\u00e9 comme m\u00e9dicament \u00e0 la demande et est pris par le patient 1 \u00e0 2 heures avant la consommation anticip\u00e9e d’alcool. Apr\u00e8s absorption orale, le nalm\u00e9f\u00e8ne est tr\u00e8s rapidement absorb\u00e9 et entra\u00eene une occupation rapide mais prolong\u00e9e des r\u00e9cepteurs en raison de sa longue demi-vie (10,8 heures, intervalle 5,6-16 heures) [31].<\/p>\n

Le spectre des effets secondaires est similaire \u00e0 celui de la naltrexone et concerne principalement le tractus gastro-intestinal, avec des naus\u00e9es et des vomissements, et le syst\u00e8me nerveux central, avec de la fatigue et des \u00e9tourdissements. Cependant, malgr\u00e9 des effets secondaires et des contre-indications similaires, le nalm\u00e9f\u00e8ne est mieux tol\u00e9r\u00e9 et moins h\u00e9patotoxique que la naltrexone.<\/p>\n

L’approche innovante du traitement, qui consiste \u00e0 ne pas prendre une dose quotidienne constante, mais \u00e0 utiliser le nalm\u00e9f\u00e8ne comme m\u00e9dicament \u00e0 la demande, vise \u00e0 encourager la participation active du patient au traitement et \u00e0 avoir un impact positif sur son auto-efficacit\u00e9, car le patient d\u00e9cide lui-m\u00eame du moment o\u00f9 il veut prendre le m\u00e9dicament (18 mg). Cette strat\u00e9gie de traitement est particuli\u00e8rement adapt\u00e9e aux patients pour lesquels une abstinence totale ne semble pas r\u00e9aliste ou qui visent une “consommation contr\u00f4l\u00e9e”.<\/p>\n

Une grande \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e par placebo a d\u00e9montr\u00e9 l’efficacit\u00e9 du traitement “as-needed” par le nalmefen, par la r\u00e9duction significative de la quantit\u00e9 totale d’alcool consomm\u00e9e et la r\u00e9duction du nombre de jours de consommation importante d’alcool [32]. En clinique, le nalm\u00e9f\u00e8ne a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9 aux doses de 5, 20 et 40 mg, les doses plus \u00e9lev\u00e9es \u00e9tant plus souvent associ\u00e9es \u00e0 des effets secondaires [33]. Le dosage g\u00e9n\u00e9ralement utilis\u00e9 est de 18-20 mg de nalm\u00e9f\u00e8ne.<\/p>\n

Dans une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e par placebo sur la tol\u00e9rance et l’innocuit\u00e9 du traitement par nalm\u00e9f\u00e8ne \u00e0 18 mg, aucune complication grave n’a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e et la tol\u00e9rance a \u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s bonne [34]. Les seuls effets secondaires fr\u00e9quents ont \u00e9t\u00e9 des \u00e9tats de somnolence et de confusion l\u00e9gers et transitoires. En outre, aucune diff\u00e9rence de s\u00e9curit\u00e9 et de tol\u00e9rance du m\u00e9dicament n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre la population cible et la population totale. Contrairement \u00e0 ce que l’on pourrait penser sur le plan pharmacologique, le nalm\u00e9f\u00e8ne ne provoque pas de sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs ni d’augmentation de la suicidalit\u00e9, mais a au contraire un l\u00e9ger effet protecteur. Contrairement \u00e0 la naltrexone, le nalm\u00e9f\u00e8ne semble avoir un faible effet h\u00e9patotoxique [34].<\/p>\n

Le nalm\u00e9f\u00e8ne fait encore partie des m\u00e9dicaments les plus r\u00e9cents pour la pr\u00e9vention des rechutes de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool, c’est pourquoi le co\u00fbt du traitement est proportionnellement \u00e9lev\u00e9. Le nalm\u00e9f\u00e8ne \u00e9tant utilis\u00e9 comme m\u00e9dicament \u00e0 la demande, il n’est pas possible d’indiquer un co\u00fbt mensuel du traitement. Le co\u00fbt est de 105 CHF pour 14 comprim\u00e9s de 18 mg.<\/p>\n

Substances actives avec usage hors \u00e9tiquette<\/h2>\n

Le topiramate (Topamax\u00ae<\/sup>)<\/strong> est un m\u00e9dicament utilis\u00e9 pour le traitement de l’\u00e9pilepsie ainsi que pour la prophylaxie des migraines et des c\u00e9phal\u00e9es en grappe. Il appartient \u00e0 la classe des anti\u00e9pileptiques. Le topiramate inhibe l’activit\u00e9 neuronale en inhibant les r\u00e9cepteurs glutamatergiques excitateurs AMPA et en stimulant les r\u00e9cepteurs inhibiteurs GABA. Il a \u00e9galement un effet modulateur sur les canaux sodiques et calciques voltage-d\u00e9pendants et sur les isoenzymes de l’anhydrase carbonique.<\/p>\n

Comme le topiramate inhibe la lib\u00e9ration de dopamine dans le syst\u00e8me corticomesolymbique, la substance peut \u00eatre utilis\u00e9e hors \u00e9tiquette pour maintenir l’abstinence en cas de d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool. Une \u00e9tude randomis\u00e9e en double aveugle et contr\u00f4l\u00e9e par placebo sur la s\u00e9curit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 du topiramate dans la pr\u00e9vention des rechutes a d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction significative de la consommation d’alcool et du risque de rechute. Cependant, le traitement entra\u00eene souvent des effets secondaires tels que des paresth\u00e9sies, des troubles du go\u00fbt, une anorexie et une diminution de la capacit\u00e9 de concentration [35].<\/p>\n

Le baclof\u00e8ne (Lioresal\u00ae<\/sup>)<\/strong> est un d\u00e9riv\u00e9 de l’acide \u03b3-aminobutyrique (GABA) et appartient au groupe des myorelaxants centraux. En tant qu’agoniste du r\u00e9cepteur GABAB, il inhibe l’excitation des motoneurones en inhibant la lib\u00e9ration pr\u00e9synaptique excitatrice du transmetteur. En outre, le baclof\u00e8ne inhibe \u00e9galement les neurones moteurs directement au niveau postsynaptique. En raison de l’inhibition des neurones dopaminergiques m\u00e9socorticaux, le baclof\u00e8ne peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 en off-label-use pour la pr\u00e9vention des rechutes de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool.<\/p>\n

En raison de sa courte demi-vie de 3 \u00e0 4 heures, le m\u00e9dicament doit \u00eatre pris trois fois par jour. Les doses individuelles sont augment\u00e9es par paliers de 5 mg, en commen\u00e7ant par 5 mg (=15 mg\/j), jusqu’\u00e0 ce qu’une dose quotidienne de 30-80 mg\/j soit atteinte. Les effets secondaires fr\u00e9quents sont l’ataxie, la confusion, la s\u00e9dation et la somnolence, ainsi que les troubles du sommeil. En cas de surdosage, on observe une d\u00e9pression respiratoire et des crises d’\u00e9pilepsie, et en cas de sevrage, une faiblesse musculaire, des sympt\u00f4mes d’anxi\u00e9t\u00e9 et des hallucinations. La substance active est \u00e9limin\u00e9e par voie purement r\u00e9nale [36]. Le m\u00e9dicament est g\u00e9n\u00e9ralement bien tol\u00e9r\u00e9 et peut \u00eatre utilis\u00e9 comme traitement de deuxi\u00e8me intention en cas de r\u00e9sistance au traitement par l’acamprosate, m\u00eame chez les patients souffrant d’insuffisance h\u00e9patique s\u00e9v\u00e8re et d’h\u00e9patite alcoolique [37]. L’efficacit\u00e9 clinique du baclof\u00e8ne a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans plusieurs \u00e9tudes randomis\u00e9es en double aveugle et contr\u00f4l\u00e9es par placebo, avec une r\u00e9duction du craving et une baisse significative du taux de rechute [37\u201339].<\/p>\n

Autres substances<\/h2>\n

D’autres m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des candidats potentiels pour la pr\u00e9vention pharmacologique des rechutes de l’alcoolod\u00e9pendance, mais leur efficacit\u00e9 n’a pas encore \u00e9t\u00e9 suffisamment bien d\u00e9montr\u00e9e, sont les anticonvulsivants\/modulateurs de la douleur gabapentine et pr\u00e9gabaline, l’anti\u00e9m\u00e9tique ondans\u00e9tron, l’antagoniste des r\u00e9cepteurs cannabino\u00efdes rimonabant (retir\u00e9 \u00e0 nouveau du march\u00e9), l’antid\u00e9mentiel m\u00e9mantine ainsi que divers antid\u00e9presseurs (fluox\u00e9tine, sertraline) et neuroleptiques (qu\u00e9tiapine). L’utilisation de la var\u00e9niciline comme agoniste partiel des r\u00e9cepteurs de l’ac\u00e9tylcholine pour le sevrage tabagique ou de la prazosine, un antagoniste des r\u00e9cepteurs \u03b1, est \u00e9galement discut\u00e9e. Les antagonistes de la CRH, les neuropeptides de la r\u00e9gulation du stress ou les antagonistes de l’ALDH-2 sont \u00e9galement des candidats possibles [5].<\/p>\n

Traitements combin\u00e9s<\/h2>\n

Comme les m\u00e9dicaments acamprosate, naltrexone\/nalm\u00e9f\u00e8ne et disulfirame agissent sur des cibles pharmacodynamiques diff\u00e9rentes, un traitement combin\u00e9 pourrait avoir une efficacit\u00e9 additive ou m\u00eame potentialisante. Les \u00e9tudes men\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent sur les traitements combin\u00e9s n’ont pas r\u00e9v\u00e9l\u00e9 d’interactions graves et la tol\u00e9rance \u00e9tait g\u00e9n\u00e9ralement bonne. Cependant, les \u00e9tudes sont encore insuffisantes.<\/p>\n

Acamprosate et naltrexone : <\/strong>une \u00e9tude en double aveugle, randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par placebo a montr\u00e9 une am\u00e9lioration de l’efficacit\u00e9 du traitement combin\u00e9 par rapport au placebo et aux monoth\u00e9rapies d’acamprosate ou de naltrexone [40]. Ce r\u00e9sultat n’a toutefois pas \u00e9t\u00e9 reproduit dans deux autres \u00e9tudes [41,42].<\/p>\n

Naltrexone et disulfirame :<\/strong> trois \u00e9tudes diff\u00e9rentes n’ont pas montr\u00e9 d’effets additifs ou m\u00eame potentialisateurs du traitement combin\u00e9 [43\u201345].<\/p>\n

Acamprosate et disulfirame : <\/strong>une \u00e9tude multicentrique contr\u00f4l\u00e9e a montr\u00e9 une meilleure efficacit\u00e9 des traitements combin\u00e9s par rapport aux monoth\u00e9rapies en prolongeant la dur\u00e9e d’abstinence [46]. Aucune interaction entre les m\u00e9dicaments n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e.<\/p>\n

 <\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

Seules les sources les plus importantes sont mentionn\u00e9es ci-dessous. Toutes les autres sources mentionn\u00e9es peuvent \u00eatre demand\u00e9es \u00e0 l’auteur.<\/em><\/p>\n

2.    Jonas DE, et al : Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings : A systematic review and meta-analysis. JAMA 2014 ; 311 : 1889-1900.
\n3.    Verheul R, et al : A three-path psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol Alcohol 1999 ; 34 : 197-222.
\n5.    Soyka M : Mise \u00e0 jour sur la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool – Diagnostic et traitement. UNI-MED 2013, 2e \u00e9dition ; 103-113.
\n6.    Mutschler J, et al. : Recent results in relaps prevention of alcoholism with Disulfiram. Neuropsychiatr 2008 ; 22 : 243-251.
\n14.    Skinner MD : Efficacit\u00e9 du disulfirame dans le traitement de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool : une m\u00e9ta-analyse. PLoS One 2014 ; 9(2) : e87366.
\n18.    Mutschler J, et al : S\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 des soins post-op\u00e9ratoires de disulfirame \u00e0 long terme. Clin Neuropharmacol 2011 ; 34 : 195-198.
\n21.    R\u00f6sner S, et al : Acamprosate for alcohol dependance. Cochrane Database Syst Rev 2010 ; (9) : CD004332.
\n22.    Mann K, et al : The efficacy of acamprosate in the maintenance of abstinence in alcohol-dependent individuals : results of a meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res 2004 ; 28 : 51-63.
\n26.    R\u00f6sner S, et al : Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Dateabase Syst Rev 2010 ; 12 : CD001867.
\n27.    Srisurapanont M, et al : Naltrexone for the treatment of alcoholism : a meta-analysis of rendomized controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol 2005 ; 8 : 267-280.
\n28.    Garbutt JC, et al : Efficacit\u00e9 et tol\u00e9rance de la naltrexone injectable \u00e0 longue dur\u00e9e d’action pour la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. JAMA 2005 ; 293 : 1617-1625.
\n32.    Mann K, et al : Extending the treatment options in alcohol dependence : A randomized controlled study of as-needed nalmefene. Biol Psychiatry 2013 ; 73(8) : 706-713.
\n34.    Wim B, et al : S\u00e9curit\u00e9 et tol\u00e9rance du nalmefene as-needed dans le traitement de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool : r\u00e9sultats du programme clinique de phase III. Expert Opin Drug Saf 2015 ; 14(4) : 495-504.<\/p>\n

 <\/p>\n

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(5) : 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Pour la pr\u00e9vention m\u00e9dicamenteuse des rechutes de l’alcoolod\u00e9pendance, il existe actuellement en Suisse quatre m\u00e9dicaments diff\u00e9rents, qui pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement une bonne s\u00e9curit\u00e9 et une bonne tol\u00e9rance. Malgr\u00e9 la pr\u00e9valence \u00e9lev\u00e9e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52601,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"disulfirame, acamprosate, naltrexone et nalm\u00e9f\u00e8ne ","footnotes":""},"category":[11531,11315,11482,11489,11549],"tags":[36279,33458,39082,45153,22493,45145,15968,45128,25191,45150,45136,40033,45121,45158],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342722","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-prevention-et-soins-de-sante","category-psychiatrie-et-psychotherapie","category-rx-fr","tag-acamprosate-fr","tag-alcool","tag-baclofene","tag-craving-fr","tag-dependance-fr","tag-disulfiram-fr","tag-dopamine-fr","tag-drogues","tag-etiologie","tag-nalmefen-fr","tag-naltrexone-fr","tag-opiace","tag-rechute","tag-topiramate-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 12:37:29","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342736,"slug":"profilassi-farmacologica-delle-ricadute-della-dipendenza-da-alcol","post_title":"Profilassi farmacologica delle ricadute della dipendenza da alcol","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/profilassi-farmacologica-delle-ricadute-della-dipendenza-da-alcol\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342697,"slug":"profilaxia-de-recaida-farmacologica-da-dependencia-do-alcool","post_title":"Profilaxia de reca\u00edda farmacol\u00f3gica da depend\u00eancia do \u00e1lcool","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/profilaxia-de-recaida-farmacologica-da-dependencia-do-alcool\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342711,"slug":"profilaxis-farmacologica-de-la-recaida-en-la-dependencia-del-alcohol","post_title":"Profilaxis farmacol\u00f3gica de la reca\u00edda en la dependencia del alcohol","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/profilaxis-farmacologica-de-la-recaida-en-la-dependencia-del-alcohol\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342722","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342722"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342722\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52601"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342722"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342722"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342722"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342722"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}