{"id":342729,"date":"2015-09-23T02:00:00","date_gmt":"2015-09-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ce-que-linterniste-doit-savoir\/"},"modified":"2015-09-23T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-23T00:00:00","slug":"ce-que-linterniste-doit-savoir","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/ce-que-linterniste-doit-savoir\/","title":{"rendered":"Ce que l’interniste doit savoir"},"content":{"rendered":"

Lors de l’Update Refresher Innere Medizin \u00e0 Zurich, le Dr. med. Christine Franzini de l’h\u00f4pital municipal Triemli a expliqu\u00e9 clairement les t\u00e2ches que les stimulateurs cardiaques peuvent assumer dans la m\u00e9decine moderne. Elle a discut\u00e9 des indications, a donn\u00e9 un aper\u00e7u de la programmation des appareils et a pr\u00e9sent\u00e9 diff\u00e9rentes complications du stimulateur cardiaque qui sont \u00e9galement pertinentes pour l’interniste.<\/strong><\/p>\n

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“Les indications d’un stimulateur cardiaque sont tr\u00e8s vari\u00e9es et peuvent \u00eatre consult\u00e9es en d\u00e9tail dans des guidelines [1]”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Christine Franzini de l’h\u00f4pital municipal Triemli en guise d’introduction. “En principe, un traitement par stimulateur cardiaque est indiqu\u00e9 en cas de bloc AV de degr\u00e9 sup\u00e9rieur et de bradycardie symptomatique sans cause r\u00e9versible”. En cas de bradycardie asymptomatique, une attitude attentiste est justifi\u00e9e (\u00e0 l’exception d’un bloc AV de degr\u00e9 sup\u00e9rieur).<\/p>\n

Un stimulateur cardiaque fonctionnel est compos\u00e9 d’un g\u00e9n\u00e9rateur d’impulsions (batterie, \u00e9lectronique, connecteurs) et d’\u00e9lectrodes (cathode et anode), et n\u00e9cessite toujours un myocarde sain et viable. Auparavant, il n’existait que des \u00e9lectrodes unipolaires, dont le p\u00f4le positif repr\u00e9sentait la batterie et le p\u00f4le n\u00e9gatif la pointe de l’\u00e9lectrode. Aujourd’hui, presque tous les mod\u00e8les utilis\u00e9s sont bipolaires. Dans ce cas, l’anode et la cathode sont toutes deux plac\u00e9es sur le c\u0153ur. Les diff\u00e9rents types de stimulateurs peuvent \u00eatre class\u00e9s en fonction de leur d\u00e9signation abr\u00e9g\u00e9e du mode de pacing (tableau 1) <\/strong>. Ces abr\u00e9viations figurent, avec d’autres informations importantes sur la programmation (\u00e9tat de la pile, fr\u00e9quence de base, fr\u00e9quence maximale, fonctions suppl\u00e9mentaires telles que la sonde et l’hyst\u00e9r\u00e9sis), dans ce que l’on appelle la carte du stimulateur cardiaque, que le patient doit id\u00e9alement garder sur lui dans son porte-monnaie.<\/p>\n

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Fonctionnement et programmation du stimulateur cardiaque<\/h2>\n

En principe, le stimulateur remplit deux fonctions : Il a la capacit\u00e9 de d\u00e9tecter un signal \u00e9lectrique (sensing) et d\u00e9livre suffisamment d’\u00e9nergie pour d\u00e9polariser le myocarde (pacing). “En r\u00e9glant la sensibilit\u00e9, nous indiquons au stimulateur ce qu’il peut ou ne peut pas d\u00e9tecter. La sensibilit\u00e9 d\u00e9finit donc l’activit\u00e9 \u00e9lectrique intrins\u00e8que minimale du c\u0153ur qui sera d\u00e9tect\u00e9e par le stimulateur. Plus la valeur programm\u00e9e de la sensibilit\u00e9 est basse, plus le stimulateur sera sensible”, a expliqu\u00e9 le Dr Franzini. Il faut \u00e9viter l’over-sensing et l’undersensing. Le seuil de stimulation est d\u00e9fini comme l’\u00e9nergie minimale n\u00e9cessaire pour exciter le myocarde. L’\u00e9nergie d\u00e9livr\u00e9e par le stimulateur est fix\u00e9e comme sortie avec une double marge de s\u00e9curit\u00e9.  <\/p>\n

La programmation de base comprend la fr\u00e9quence de base et, pour les stimulateurs double chambre, le temps AV\/PV et la fr\u00e9quence maximale. D’autres fonctions d\u00e9pendent de l’entreprise ou du produit. La fr\u00e9quence de base est la fr\u00e9quence cardiaque minimale \u00e0 laquelle le stimulateur stimule en l’absence d’activit\u00e9 intrins\u00e8que. Le temps AV est le temps \u00e9coul\u00e9 entre un stimulus auriculaire et un stimulus ventriculaire. Le temps de PV est le temps \u00e9coul\u00e9 entre un \u00e9v\u00e9nement auriculaire d\u00e9tect\u00e9 et un stimulus ventriculaire. La fr\u00e9quence maximale comprend ce que l’on appelle le “tracked rate”, c’est-\u00e0-dire la stimulation ventriculaire maximale en r\u00e9ponse \u00e0 une activit\u00e9 propre de l’oreillette, et le “sensed rate”, c’est-\u00e0-dire la fr\u00e9quence de stimulation maximale contr\u00f4l\u00e9e par le capteur dans l’oreillette\/le ventricule.
\nUne fonction suppl\u00e9mentaire importante, qui permet au patient de descendre avec sa fr\u00e9quence propre en dessous de la fr\u00e9quence de base de stimulation, est appel\u00e9e hyst\u00e9r\u00e9sis. Une fr\u00e9quence plus basse est donc programm\u00e9e en plus de la fr\u00e9quence de base, emp\u00eachant ainsi toute stimulation pendant les phases physiologiques bradycardiques, par exemple pendant le sommeil. Cela encourage l’activit\u00e9 personnelle.<\/p>\n

Complications<\/h2>\n

Les internistes doivent \u00e9galement conna\u00eetre les dysfonctionnements des stimulateurs cardiaques et les complications qui y sont li\u00e9es. L’anamn\u00e8se comprend la date d’implantation, le relev\u00e9 des sympt\u00f4mes (dyspn\u00e9e, syncopes, sympt\u00f4mes de stimulation \u00e9lectrique, nouvelles maladies ind\u00e9pendantes du stimulateur cardiaque) et la question de savoir si le stimulateur cardiaque a \u00e9t\u00e9 contr\u00f4l\u00e9. La carte de porteur de stimulateur cardiaque mentionn\u00e9e plus haut donne d\u00e9j\u00e0 des informations importantes, mais un ECG \u00e0 12 d\u00e9rivations et une longue bande rythmique sont \u00e9galement utiles. Une radiographie du thorax c\u00f4t\u00e9 pa\/c\u00f4t\u00e9 est \u00e9galement pratique pour v\u00e9rifier la position et la continuit\u00e9 des \u00e9lectrodes. “Si vous n’\u00eates toujours pas s\u00fbr, il faut interroger le stimulateur et mesurer son fonctionnement”, ajoute-t-elle. Les complications connues sont<\/p>\n

Syndrome de Twiddler (rare) : <\/strong>Les personnes qui font constamment tourner le groupe dans la poche du stimulateur provoquent un enroulement des \u00e9lectrodes. Cela entra\u00eene un dysfonctionnement du stimulateur cardiaque. Le diagnostic est \u00e9tabli par radiographie. Malheureusement, une r\u00e9vision chirurgicale est n\u00e9cessaire. Pour \u00e9viter un nouveau dysfonctionnement, l’agr\u00e9gat peut \u00eatre cousu dans la poche.<\/p>\n

Perforation de l’\u00e9lectrode (rare, 0,1-0,8%) : <\/strong>Cette complication peut \u00eatre aigu\u00eb, subaigu\u00eb ou chronique. Dans certains cas, il n’y a que peu ou pas de sympt\u00f4mes, car le site de ponction est petit et auto-tamponn\u00e9 par le corps. Si toutefois des sympt\u00f4mes apparaissent, ils sont vari\u00e9s et vont de la p\u00e9ricardite, de la douleur \u00e0 l’\u00e9paule, du pacing du muscle squelettique ou du diaphragme \u00e0 la d\u00e9tresse respiratoire, \u00e0 l’hypotension et au hoquet. L’\u00e9valuation peut se faire au moyen d’une interrogation de l’appareil, d’une radiographie, d’une \u00e9chocardiographie et d’un scanner. L\u00e0 encore, la r\u00e9vision chirurgicale est n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Rupture des \u00e9lectrodes (1 \u00e0 4 % des \u00e9lectrodes) : <\/strong>“Malheureusement, les \u00e9lectrodes peuvent se casser au fil du temps, car elles sont soumises \u00e0 de multiples forces m\u00e9caniques. Les personnes pratiquant une activit\u00e9 sportive sont particuli\u00e8rement concern\u00e9es”, a expliqu\u00e9 le Dr Franzini. La fracture est g\u00e9n\u00e9ralement localis\u00e9e entre la clavicule et la premi\u00e8re c\u00f4te. Il entra\u00eene un dysfonctionnement du pacemaker avec les sympt\u00f4mes que l’on conna\u00eet. L’\u00e9valuation se fait par l’interrogation des appareils et la radiographie. La r\u00e9vision chirurgicale est la seule solution.<\/p>\n

infection du stimulateur cardiaque (1,9% pour 1000 ann\u00e9es de fonctionnement du dispositif) :<\/strong> Le “pire cas” incontest\u00e9 de toutes les complications est l’infection, les deux tiers des cas \u00e9tant des infections de poche. Les patients atteints de diab\u00e8te sucr\u00e9, d’insuffisance r\u00e9nale\/cardiaque et de statut apr\u00e8s endocardite sont particuli\u00e8rement \u00e0 risque. Un stimulateur cardiaque provisoire ant\u00e9rieur, une longue dur\u00e9e d’op\u00e9ration, un changement ou une mise \u00e0 niveau du g\u00e9n\u00e9rateur sont \u00e9galement des facteurs favorisants. En cas de pr\u00e9sentation, on trouve par exemple un gonflement local, une rougeur, une fluctuation, une \u00e9rosion, une adh\u00e9rence de la peau et \u00e9ventuellement des douleurs chez les patients. En outre, selon les cas, il peut y avoir une inapp\u00e9tence et un abattement. La fi\u00e8vre et les signes syst\u00e9miques sont g\u00e9n\u00e9ralement absents. Le diagnostic est clinique, par le biais d’un laboratoire\/d’h\u00e9mocultures, d’une \u00e9chocardiographie (ETT\/TEE) avec questionnement sur l’endocardite, d’un pr\u00e9l\u00e8vement de tissu perop\u00e9ratoire et de pr\u00e9l\u00e8vements. Seules les infections superficiales (par exemple les abc\u00e8s de fil) peuvent \u00eatre trait\u00e9es exclusivement par antibiotiques pendant sept \u00e0 dix jours, toutes les autres infections de poche ou d’\u00e9lectrode n\u00e9cessitent une ablation in toto avec un traitement antibiotique adjuvant.<\/p>\n

Syndrome du pacemaker (jusqu’\u00e0 20%) : <\/strong>Il s’agit d’une aggravation des sympt\u00f4mes apr\u00e8s l’implantation (plus fr\u00e9quente avec les stimulateurs \u00e0 chambre unique). Le principe : la contraction ventriculaire initi\u00e9e par le stimulateur se produit avant la contraction auriculaire naturelle. L’action cardiaque n’est donc pas physiologique, il n’y a pas de synchronisation AV. Il en r\u00e9sulte une dilatation de l’oreillette et des veines jugulaires. Des signes d’insuffisance cardiaque et une vasod\u00e9pression r\u00e9flexe apparaissent. Les sympt\u00f4mes incluent la fatigue, l’intol\u00e9rance \u00e0 la performance, la toux, les douleurs thoraciques et la sensation de ballonnement. Heureusement, un tiers des patients s’adaptent rapidement et les sympt\u00f4mes s’estompent, un autre tiers a besoin d’une mise \u00e0 jour vers un stimulateur double chambre et le dernier tiers n’entre dans aucune de ces deux cat\u00e9gories.<\/p>\n

IRM et stimulateur cardiaque<\/h2>\n

“Pendant longtemps, les IRM ont pos\u00e9 probl\u00e8me pour les stimulateurs cardiaques. Cependant, depuis 2008, des stimulateurs et des \u00e9lectrodes compatibles avec l’IRM sont disponibles sur le march\u00e9”, a d\u00e9clar\u00e9 l’intervenante. “Dans certaines conditions, les IRM peuvent donc \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es sur des patients \u00e9quip\u00e9s d’appareils compatibles avec l’IRM”. En principe, il faut dire au sujet des “interf\u00e9rences \u00e9lectromagn\u00e9tiques” qu’elles menacent surtout dans la pratique m\u00e9dicale quotidienne (IRM, d\u00e9fibrillation, \u00e9lectrocaut\u00e8re, irradiation th\u00e9rapeutique, lithotripsie, etc.), mais qu’elles se produisent rarement dans la vie quotidienne du patient.<\/p>\n

Source : “Stimulateurs cardiaques. Was der Internist muss wissen”, conf\u00e9rence lors de l’Update Refresher Innere Medizin, 16-20 juin 2015, Zurich<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Brignole M, et al. : 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy : the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). D\u00e9velopp\u00e9 en collaboration avec l’Association europ\u00e9enne du rythme cardiaque (EHRA). Eur Heart J 2013 Aug ; 34(29) : 2281-2329.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(9) : 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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