{"id":342734,"date":"2015-09-29T02:00:00","date_gmt":"2015-09-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-suivi-centralise-par-une-personne-de-reference-est-utile\/"},"modified":"2015-09-29T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-29T00:00:00","slug":"le-suivi-centralise-par-une-personne-de-reference-est-utile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-suivi-centralise-par-une-personne-de-reference-est-utile\/","title":{"rendered":"Le suivi centralis\u00e9 par une personne de r\u00e9f\u00e9rence est utile"},"content":{"rendered":"

Lors de la prise en charge de toxicomanes souffrant de maladies somatiques, la question est souvent de savoir quel professionnel de la sant\u00e9 doit assumer quelles t\u00e2ches. En principe, la r\u00e9ponse est que chacun fait ce qu’il peut. Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste a cependant un r\u00f4le central \u00e0 jouer, car les patients ne respectent souvent pas les rendez-vous avec les sp\u00e9cialistes et les proc\u00e9dures pr\u00e9vues ne peuvent donc pas \u00eatre effectu\u00e9es. Si possible, il devrait y avoir une personne de r\u00e9f\u00e9rence centrale qui s’occupe de tout. L’\u00e9volution clinique est souvent plus importante que le diagnostic lui-m\u00eame. L’identification des “red flags” et une strat\u00e9gie prudente de “watchful waiting” sont essentielles \u00e0 cet \u00e9gard. Prudence et retenue lors du sevrage des opiac\u00e9s : le manque de tol\u00e9rance et de sommeil entra\u00eene rapidement la mort en cas de rechute. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La toxicomanie est souvent associ\u00e9e \u00e0 des maladies somatiques (tableau 1). <\/strong>La plupart des pathologies sont \u00e9galement connues des patients non toxicomanes. La d\u00e9pendance et souvent les comorbidit\u00e9s psychologiques posent toutefois des d\u00e9fis particuliers et il faut souvent s’\u00e9carter de la voie diagnostique et th\u00e9rapeutique habituelle pour obtenir des r\u00e9sultats.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Le plus important est certainement qu’un patient souffrant d’un grave probl\u00e8me somatique puisse obtenir une aide m\u00e9dicale. Il n’est pas rare que les patients toxicomanes fuient la salle de consultation et pr\u00e9f\u00e8rent nous pr\u00e9senter leurs r\u00e9sultats ou sympt\u00f4mes avant m\u00eame de franchir la porte. Un premier triage visant \u00e0 identifier les “red flags” devrait donc \u00eatre effectu\u00e9 le plus rapidement possible et \u00e0 bas niveau. Lorsque l’on renvoie \u00e0 la proc\u00e9dure normale avec prise de rendez-vous, des diagnostics importants sont souvent manqu\u00e9s ou pos\u00e9s trop tard (par ex. spondylodiscite), car les patients ne viennent pas.<\/p>\n

Pathologies – Quand est-il utile de faire appel \u00e0 des sp\u00e9cialistes ?<\/h2>\n

Les pathologies sont tr\u00e8s vari\u00e9es et la multimorbidit\u00e9 est la r\u00e8gle. La question “qui fait quoi ?” se pose ici avec une acuit\u00e9 particuli\u00e8re. Le recours \u00e0 des sp\u00e9cialistes conduit souvent \u00e0 des exp\u00e9riences frustrantes pour tout le monde, car les d\u00e9lais et la proc\u00e9dure propos\u00e9e ne peuvent pas \u00eatre respect\u00e9s. Dans la pratique, il est pr\u00e9f\u00e9rable que le patient ait une personne de r\u00e9f\u00e9rence qui s’occupe de tous les probl\u00e8mes.<\/p>\n

Dans cette situation, il est particuli\u00e8rement important que le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste se fasse lui-m\u00eame le plus rapidement possible le “sp\u00e9cialiste” des pathologies pr\u00e9sent\u00e9es par le patient et qu’il tente de mettre au point une proc\u00e9dure adapt\u00e9e aux besoins et aux possibilit\u00e9s. Les connaissances en mati\u00e8re de travail social et leur application sont \u00e9galement importantes.<\/p>\n

On peut donc r\u00e9pondre \u00e0 la question “Qui fait quoi ?” par “Chacun fait ce qu’il peut”. Dans ce contexte, il est important de r\u00e9pondre \u00e0 la question du “savoir-faire” non pas par un certificat de capacit\u00e9, mais par la question pos\u00e9e. Par exemple, l’\u00e9chographie demande beaucoup d’expertise lorsqu’on s’interroge sur les malformations f\u0153tales. Chez une femme souffrant d’une maladie du foie et se plaignant d’un ventre soudainement gros, le diagnostic diff\u00e9rentiel entre ascite, grossesse et ventre gras peut toutefois \u00eatre d\u00e9cid\u00e9 avec un vieil appareil et par une personne peu exp\u00e9riment\u00e9e. Il n’est pas non plus n\u00e9cessaire de faire appel \u00e0 un cardiologue pour mesurer l’intervalle QTc chez un patient sous m\u00e9thadone pr\u00e9sentant des syncopes douteuses.<\/p>\n

Contrairement \u00e0 une \u00e9valuation policlinique, nous ne devons souvent pas poser de diagnostic, mais simplement ne pas passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de quelque chose de grave. Une strat\u00e9gie de watchful waiting nous permet d’attendre l’\u00e9volution spontan\u00e9e, g\u00e9n\u00e9ralement favorable. De nombreux examens peuvent ainsi \u00eatre \u00e9vit\u00e9s. Il est important de bien conna\u00eetre le patient et d’\u00e9tablir une relation de confiance. La distance appropri\u00e9e dans la relation est \u00e9galement essentielle. M\u00eame s’il est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9f\u00e9rable de rester sur le “vous”, une bonne relation respectueuse peut s’\u00e9tablir.<\/p>\n

Dans le cas de la veille, l’accessibilit\u00e9 est justement centrale. Les images transmises par smartphone sont souvent utiles. Lorsqu’un patient a atterri en urgence dans une clinique, de brefs appels t\u00e9l\u00e9phoniques avec le m\u00e9decin de la clinique sont tr\u00e8s utiles, surtout en cas de probl\u00e8mes complexes. D’apr\u00e8s mon exp\u00e9rience, la communication du num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone portable priv\u00e9 est rarement utilis\u00e9e de mani\u00e8re abusive.<\/p>\n

Bien que les troubles de la toxicomanie fassent partie des maladies mentales, les patients toxicomanes ne sont que rarement pris en charge par des psychiatres travaillant en ambulatoire et sont en grande partie trait\u00e9s par des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ou, dans les villes, par des centres sp\u00e9cialis\u00e9s. De brefs entretiens r\u00e9guliers – par exemple \u00e0 l’occasion de la remise personnelle de m\u00e9dicaments de substitution – sont utiles et les probl\u00e8mes psychiques ou somatiques peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s \u00e0 un stade pr\u00e9coce.<\/p>\n

VIH et h\u00e9patite<\/h2>\n

Le traitement du VIH et de l’h\u00e9patite a fait d’\u00e9normes progr\u00e8s au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies et est devenu beaucoup plus simple. En particulier, la poursuite d’un traitement anti-VIH \u00e9tabli peut \u00eatre bien g\u00e9r\u00e9e par un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste exp\u00e9riment\u00e9. Le plus important est que le patient ait acc\u00e8s \u00e0 un traitement et qu’il le prenne.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

En raison de son co\u00fbt \u00e9lev\u00e9, le traitement de l’infection par le VHC constitue actuellement un probl\u00e8me de sant\u00e9 publique plut\u00f4t qu’un probl\u00e8me m\u00e9dical. Comme les co\u00fbts des m\u00e9dicaments sont en grande partie li\u00e9s au d\u00e9veloppement et non \u00e0 la production, comme c’est le cas pour les logiciels, les approches consistant \u00e0 traiter tous les patients porteurs de l’ARN du VHC vs. seulement ceux menac\u00e9s par la cirrhose seraient th\u00e9oriquement aussi co\u00fbteuses. Le traitement de tous les patients positifs \u00e0 l’ARN du VHC aurait des avantages \u00e9pid\u00e9miologiques. Les nouveaux m\u00e9dicaments sont si efficaces, pratiques \u00e0 prendre et ne pr\u00e9sentent que peu d’effets secondaires que le traitement ne n\u00e9cessite pratiquement plus d’expertise sp\u00e9cifique par rapport aux anciennes th\u00e9rapies \u00e0 base d’interf\u00e9ron.<\/p>\n

Abc\u00e8s de seringue<\/h2>\n

Dans le cas de l’abc\u00e8s de seringue (Fig. 2) <\/strong>, il est tr\u00e8s important de choisir le bon moment pour pratiquer l’incision par piq\u00fbre. Une fluctuation doit d\u00e9j\u00e0 \u00eatre palpable, mais la peau qui la recouvre ne doit pas encore \u00eatre amincie au point de se transformer en ulc\u00e8re. Il suffit g\u00e9n\u00e9ralement d’une petite incision avec mise en place d’une m\u00e8che apr\u00e8s application d’un spray r\u00e9frig\u00e9rant. L’administration pr\u00e9alable d’antibiotiques (g\u00e9n\u00e9ralement de la co-amoxicilline 2\u00d7 1 g) doit \u00eatre envisag\u00e9e, surtout en cas de fi\u00e8vre et de processus phlegmoneux diffus.<\/p>\n

Endocardite<\/h2>\n

L’endocardite du c\u0153ur droit doit \u00eatre \u00e9voqu\u00e9e, surtout en cas d’abus de coca\u00efne par voie intraveineuse. Un \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral r\u00e9duit, une fi\u00e8vre septique, une CRP\/leucose \u00e9lev\u00e9e et \u00e9ventuellement des bruits cardiaques r\u00e9cemment apparus sont des \u00e9l\u00e9ments d’orientation. Il n’est cependant pas rare que l’endocardite ne soit d\u00e9couverte que par l’apparition de m\u00e9tastases septiques \u00e0 la radiographie du thorax. Le risque de r\u00e9cidive de l’endocardite est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 en cas d’endocardite anamnestique. Il est souvent difficile d’administrer un traitement adapt\u00e9 \u00e0 la r\u00e9sistance pendant la dur\u00e9e propos\u00e9e par les infectiologues. Il faut faire attention aux interactions avec la substitution (par ex. Rimactan\u00ae<\/sup> – m\u00e9thadone) et adapter la dose.<\/p>\n

Ost\u00e9omy\u00e9lite<\/h2>\n

Une gonarthrite septique purulente n’offre g\u00e9n\u00e9ralement pas de difficult\u00e9s dia-gnostiques en raison de la triade classique Rubor- Dolor-Calor. La coxite est d\u00e9j\u00e0 plus discr\u00e8te et la douleur inguinale parfois trompeuse. La douleur par choc axial lors d’un coup sur la plante du pied est typique.<\/p>\n

La spondylodiscite (figure 3)<\/strong> reste souvent longtemps oligosymptomatique et est parfois difficile \u00e0 distinguer du lumbago. Un besoin chronique d’analg\u00e9siques, une dolence locale \u00e0 la palpation\/pression et une CRP \u00e9lev\u00e9e sont des signes pr\u00e9curseurs.<\/p>\n

Pneumonie<\/h2>\n

Les pneumonies sont assez fr\u00e9quentes (bronchite chronique, tenue vestimentaire non adapt\u00e9e \u00e0 la saison, position allong\u00e9e intoxiqu\u00e9e). Une fi\u00e8vre sup\u00e9rieure \u00e0 38 degr\u00e9s ainsi que des douleurs thoraciques et un mauvais \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral orientent le diagnostic. Souvent, une pneumonie peut \u00eatre trait\u00e9e en ambulatoire ou une hospitalisation est refus\u00e9e – par exemple \u00e0 cause des animaux domestiques. Une radiographie peut bien s\u00fbr \u00eatre utile, mais elle n’est pas toujours r\u00e9alisable pour diverses raisons. En cas de traitement antibiotique – en particulier avec l’azithromycine – il faut faire attention \u00e0 l’intervalle QTc, car celui-ci est souvent d\u00e9j\u00e0 fortement augment\u00e9 avant le d\u00e9but du traitement (par exemple par la m\u00e9thadone plus la qu\u00e9tiapine\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Maladies de civilisation<\/h2>\n

L’\u00e2ge moyen des patients toxicomanes ayant heureusement fortement augment\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, la pr\u00e9valence des “maladies de civilisation” ordinaires a \u00e9galement fortement augment\u00e9.<\/p>\n

La prise de poids associ\u00e9e \u00e0 un syndrome m\u00e9tabolique est fr\u00e9quente. Les m\u00e9dicaments psychotropes et le manque d’activit\u00e9 physique sont \u00e9galement responsables de cette situation. La consommation de tabac \u00e0 long terme – presque obligatoire – s’accompagne souvent d’une BPCO et, surtout chez les femmes h\u00e9ro\u00efnomanes, d’une ost\u00e9oporose due \u00e0 l’am\u00e9norrh\u00e9e provoqu\u00e9e par l’h\u00e9ro\u00efne. Suivre toutes les recommandations m\u00e9dicamenteuses et autres des soci\u00e9t\u00e9s savantes n’est gu\u00e8re possible, m\u00eame pour des patients psychologiquement robustes.<\/p>\n

Le principal danger est la polypragmasie m\u00e9dicamenteuse, lorsqu’un nouveau m\u00e9dicament est ajout\u00e9 \u00e0 chaque nouveau sympt\u00f4me (souvent des effets secondaires m\u00e9dicamenteux !). Il faut donc identifier et traiter les principaux facteurs de risque et v\u00e9rifier que le patient est capable de prendre tous ces m\u00e9dicaments. Souvent, dans les situations inextricables, un “reset m\u00e9dicamenteux” avec des “drug holidays” est \u00e9galement utile.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Intoxications<\/h2>\n

Heureusement, le nombre de “morts de la drogue” classiques dues \u00e0 des intoxications aigu\u00ebs aux opiac\u00e9s a consid\u00e9rablement diminu\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies avec la large utilisation des traitements de substitution. N\u00e9anmoins, parmi les intoxications mortelles, l’intoxication aigu\u00eb aux opiac\u00e9s reste la plus fr\u00e9quente. La p\u00e9riode qui suit un sevrage des opiac\u00e9s est tr\u00e8s critique en cas d’absence de tol\u00e9rance, raison pour laquelle ce sevrage, s’il a lieu, ne peut \u00eatre recommand\u00e9 que de mani\u00e8re tr\u00e8s progressive. La mort lors d’une rechute aux opiac\u00e9s survient souvent de mani\u00e8re insidieuse pendant le sommeil.<\/p>\n

Violence<\/h2>\n

La violence est malheureusement un ph\u00e9nom\u00e8ne concomitant fr\u00e9quent, avec des situations victimes-agresseurs complexes. L’accusation est souvent compliqu\u00e9e par des probl\u00e8mes socioculturels et amn\u00e9siques, par exemple en cas d’abus de midazolam (figure 4).<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015, 13(5) : 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Lors de la prise en charge de toxicomanes souffrant de maladies somatiques, la question est souvent de savoir quel professionnel de la sant\u00e9 doit assumer quelles t\u00e2ches. En principe, la…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52581,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Maladies somatiques li\u00e9es \u00e0 la toxicomanie","footnotes":""},"category":[11531,11315,11482,11489,11549],"tags":[45167,22493,45128,16389,15552,40033,15061,31297,30152,19015,45178,45175,45163,45172,18422,16968],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342734","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-prevention-et-soins-de-sante","category-psychiatrie-et-psychotherapie","category-rx-fr","tag-cocaine-fr","tag-dependance-fr","tag-drogues","tag-endocardite","tag-hepatite","tag-opiace","tag-pneumonie-fr","tag-poux","tag-puces","tag-scabies-fr","tag-seringues","tag-sniffen-fr","tag-somatique","tag-traumatisme-en-position-couchee","tag-vih","tag-violence-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 05:54:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342737,"slug":"il-supporto-centrale-di-una-persona-di-riferimento-e-utile","post_title":"Il supporto centrale di una persona di riferimento \u00e8 utile","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-supporto-centrale-di-una-persona-di-riferimento-e-utile\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342691,"slug":"o-apoio-central-de-uma-pessoa-de-referencia-e-util","post_title":"O apoio central de uma pessoa de refer\u00eancia \u00e9 \u00fatil","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-apoio-central-de-uma-pessoa-de-referencia-e-util\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342706,"slug":"el-apoyo-central-de-una-persona-de-referencia-es-util","post_title":"El apoyo central de una persona de referencia es \u00fatil","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-apoyo-central-de-una-persona-de-referencia-es-util\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342734","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342734"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342734\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52581"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342734"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342734"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342734"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342734"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}