{"id":342757,"date":"2015-09-09T02:00:00","date_gmt":"2015-09-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/troubles-du-comportement-dans-la-demence-que-faire\/"},"modified":"2015-09-09T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-09T00:00:00","slug":"troubles-du-comportement-dans-la-demence-que-faire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/troubles-du-comportement-dans-la-demence-que-faire\/","title":{"rendered":"Troubles du comportement dans la d\u00e9mence – que faire ?"},"content":{"rendered":"

Environ 90% des patients atteints de d\u00e9mence d\u00e9veloppent au cours de la d\u00e9mence, en plus des troubles cognitifs, une s\u00e9rie de troubles comportementaux et psychologiques d\u00e9crits dans la litt\u00e9rature sous le nom de BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia). Pour la personne concern\u00e9e et ses proches, le traitement des troubles du comportement est plus important que l’am\u00e9lioration des capacit\u00e9s cognitives. Ce sont pr\u00e9cis\u00e9ment ces sympt\u00f4mes, tels que l’agitation, l’anxi\u00e9t\u00e9 et l’agressivit\u00e9, qui nuisent massivement \u00e0 la qualit\u00e9 de vie des personnes atteintes de d\u00e9mence, qui p\u00e8sent sur les proches soignants et les d\u00e9couragent, et qui sont souvent responsables d’une institutionnalisation pr\u00e9coce.<\/strong><\/p>\n

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La d\u00e9mence est un terme g\u00e9n\u00e9rique qui d\u00e9signe un grand nombre de maladies. Les quelque 55 sous-formes de d\u00e9mence ont en commun d’entra\u00eener une perte des facult\u00e9s mentales. La caract\u00e9ristique la plus saillante de cette maladie sont les troubles de la m\u00e9moire. On ne peut toutefois parler de d\u00e9mence que si, en plus du d\u00e9ficit de m\u00e9moire, d’autres fonctions mentales sont touch\u00e9es, comme par exemple la capacit\u00e9 \u00e0 parler, \u00e0 agir de mani\u00e8re appropri\u00e9e, \u00e0 reconna\u00eetre ou \u00e0 planifier et \u00e0 g\u00e9rer le quotidien. (Tab.1).<\/strong> Ces troubles doivent atteindre un niveau tel que les activit\u00e9s de base de la vie quotidienne deviennent des obstacles insurmontables pour les personnes concern\u00e9es (par exemple, s’habiller, se laver, etc.). Plus de la moiti\u00e9 des formes de d\u00e9mence peuvent \u00eatre rattach\u00e9es cliniquement et neuropathologiquement \u00e0 la maladie d’Alzheimer (MA).<\/p>\n

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70 \u00e0 90% des personnes atteintes d\u00e9veloppent des troubles comportementaux et psychologiques au cours de la d\u00e9mence [1]. Le terme de troubles du comportement regroupe tous les troubles non cognitifs de la d\u00e9mence. L’Association internationale de g\u00e9rontopsychiatrie (International Psychogeriatric Association, IPA) a propos\u00e9 le terme de “Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia” (BPSD) pour d\u00e9signer ces troubles de la d\u00e9mence. On entend par l\u00e0 notamment les troubles d\u00e9pressifs, les ph\u00e9nom\u00e8nes psychotiques, les \u00e9tats d’agitation et les comportements agressifs. Les fr\u00e9quences relev\u00e9es dans les \u00e9tudes vont jusqu’\u00e0 80% pour la d\u00e9pression, 20-73% pour le d\u00e9lire, 15-49% pour les hallucinations et jusqu’\u00e0 20% pour l’agressivit\u00e9 [2]. Bien que ces troubles soient la cause la plus fr\u00e9quente d’hospitalisation ou de placement en institution, leur importance clinique est souvent sous-estim\u00e9e [3]. Selon F\u00f6rstl, ces sympt\u00f4mes devraient \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme \u00e9quivalents aux troubles cognitifs, et non comme des manifestations r\u00e9actives de la d\u00e9mence, en raison des modifications neuropathologiques communes [4]. Les SCPD ne sont pas seulement la cons\u00e9quence des processus d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratifs du cerveau, mais aussi l’expression d’une interaction \u00e9troite avec les influences psychosociales, la structure de la personnalit\u00e9 pr\u00e9morbide, la multimorbidit\u00e9 souvent existante et les strat\u00e9gies de gestion des conflits encore en place.<\/p>\n

Troubles du comportement et changements de personnalit\u00e9<\/h2>\n

Au d\u00e9but de la maladie, l’\u00e9tat de la personne concern\u00e9e est souvent caract\u00e9ris\u00e9 par des troubles de l’\u00e9lan vital, de l’anxi\u00e9t\u00e9, de la d\u00e9pression et de l’irritabilit\u00e9. Certains patients pr\u00e9sentent \u00e9galement des sympt\u00f4mes proches de la schizophr\u00e9nie au stade interm\u00e9diaire de la maladie, tels que des hallucinations, des id\u00e9es d\u00e9lirantes et de l’agitation. Au stade tardif, outre les troubles du rythme veille-sommeil, des comportements st\u00e9r\u00e9otyp\u00e9s peuvent appara\u00eetre comme la d\u00e9ambulation, les cris, la d\u00e9sinhibition, etc. Certaines formes de d\u00e9mence se manifestent m\u00eame par une apparition plus pr\u00e9coce des troubles du comportement, par exemple la d\u00e9mence \u00e0 corps de Lewy avec hallucinations visuelles ou la d\u00e9mence fronto-temporale avec modification notable de la personnalit\u00e9 (tab. 2).<\/strong><\/p>\n

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Alors que les troubles cognitifs et les comp\u00e9tences quotidiennes pr\u00e9sentent une d\u00e9t\u00e9rioration continue au cours de la d\u00e9mence, les SCPD pr\u00e9sentent un caract\u00e8re \u00e9pisodique au cours de l’\u00e9volution de la d\u00e9mence, disparaissent souvent ou s’inversent apr\u00e8s quelques semaines ou mois. Les troubles du comportement et les troubles cognitifs influencent et d\u00e9t\u00e9riorent de la m\u00eame mani\u00e8re les comp\u00e9tences quotidiennes de la personne concern\u00e9e. Ainsi, un traitement optimal des SCPD peut avoir un impact positif \u00e0 la fois sur les capacit\u00e9s cognitives et sur les comp\u00e9tences quotidiennes.<\/p>\n

Les cons\u00e9quences des SCPD sont graves, tant pour les personnes concern\u00e9es que pour leurs proches ou leurs soignants : les SCPD entra\u00eenent un d\u00e9clin cognitif plus rapide, une d\u00e9t\u00e9rioration des comp\u00e9tences quotidiennes, une baisse massive de la qualit\u00e9 de vie, une hospitalisation ou une institutionnalisation plus pr\u00e9coce et une augmentation des co\u00fbts des soins. (Tab.3). <\/strong>Jusqu’\u00e0 50% des aidants familiaux d\u00e9veloppent une d\u00e9pression cliniquement significative au fil du temps.<\/p>\n

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Diagnostic des sympt\u00f4mes non cognitifs<\/h2>\n

L’identification et le diagnostic des SCPD sont les principales t\u00e2ches du m\u00e9decin. Ils n\u00e9cessitent un examen pr\u00e9cis du comportement, l’implication des soignants, l’anamn\u00e8se d’autrui et \u00e9galement la r\u00e9alisation des tests standardis\u00e9s et \u00e9tablis pour d\u00e9tecter les SCPD. L’outil le plus test\u00e9 et le plus r\u00e9pandu pour \u00e9valuer et quantifier les SCPD dans la pratique est l’inventaire neuropsychiatrique, NPI-D [5]. L’enregistrement des troubles du comportement au moyen du NPI-D permet d’identifier la fr\u00e9quence de certains sympt\u00f4mes, leur gravit\u00e9 ainsi que le niveau de stress des soignants. N\u00e9anmoins, la distinction complexe entre l’ESPT et les sympt\u00f4mes psychiatriques d’autres pathologies psychiatriques telles que la d\u00e9pression, la schizophr\u00e9nie ou le d\u00e9lire au stade initial de la d\u00e9mence peut entra\u00eener des difficult\u00e9s consid\u00e9rables en mati\u00e8re de diagnostic diff\u00e9rentiel.<\/p>\n

Gestion th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

Dans le traitement de la d\u00e9mence, une relation constante et empathique entre le m\u00e9decin et la personne concern\u00e9e ou ses proches aidants ou soignants est essentielle. Il est tr\u00e8s important, non seulement d’un point de vue th\u00e9rapeutique, mais aussi dans une optique de pr\u00e9vention primaire, de trouver un acc\u00e8s appropri\u00e9 \u00e0 la personnalit\u00e9 du malade, \u00e0 ses habitudes de vie et \u00e0 ses valeurs. Ce n’est que de cette mani\u00e8re qu’il est possible de d\u00e9velopper un concept de traitement individuel, adapt\u00e9 aux besoins de la personne concern\u00e9e.<\/p>\n

Avant de traiter les SCPD, il est indispensable d’analyser soigneusement les causes de leur apparition et d’\u00e9tablir un diagnostic correct des sympt\u00f4mes. Selon les recommandations de toutes les directives internationales et nationales sur le traitement des SCPD, il est clairement \u00e9tabli que les mesures pr\u00e9ventives ou non m\u00e9dicamenteuses doivent \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9es \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux [6]. Ces mesures, par exemple la structuration de l’environnement psychosocial ainsi qu’une s\u00e9rie d’interventions de th\u00e9rapie comportementale, r\u00e9duisent clairement la fr\u00e9quence et l’ampleur des troubles du comportement. La th\u00e9rapie comprend des interventions de th\u00e9rapie de milieu, mais aussi diff\u00e9rentes formes d’entra\u00eenement de la m\u00e9moire ainsi que des th\u00e9rapies par le mouvement, l’art et l’activation. Les proches doivent \u00eatre impliqu\u00e9s dans le traitement d\u00e8s que possible. La psycho\u00e9ducation des personnes concern\u00e9es au stade pr\u00e9coce de la maladie, ainsi que celle de leurs proches, montre une grande efficacit\u00e9 dans la r\u00e9duction des SCPD. Ce n’est que si ces mesures ne donnent pas de r\u00e9sultats que le traitement doit \u00eatre compl\u00e9t\u00e9 par des strat\u00e9gies de traitement m\u00e9dicamenteux (fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Traitement m\u00e9dicamenteux des SCPD<\/h2>\n

La base de tout traitement de la MA est le traitement par inhibiteurs de l’ac\u00e9tylcholinest\u00e9rase (don\u00e9p\u00e9zil, rivastigmine, galantamine). Ces m\u00e9dicaments ont pour effet de retarder temporairement la progression des sympt\u00f4mes et ont un impact positif sur les SCPD. Il n’existe aujourd’hui aucune autorisation de mise sur le march\u00e9 de ces substances pour d’autres formes de d\u00e9mence. Sur la base des \u00e9tudes cliniques disponibles et des modifications neuropathologiques connues, leur utilisation est tout \u00e0 fait appropri\u00e9e dans les cas de d\u00e9mence vasculaire, \u00e0 corps de Lewy et de Parkinson. La m\u00e9mantine est indiqu\u00e9e et rembours\u00e9e pour le traitement de la MA mod\u00e9r\u00e9e et s\u00e9v\u00e8re (MMST <14) et surtout pour le traitement des SCPD.<\/p>\n

Diff\u00e9rents psychotropes, principalement des neuroleptiques atypiques et des antid\u00e9presseurs nouvellement d\u00e9velopp\u00e9s, sont utilis\u00e9s pour influencer les SCPD (par ex. troubles d\u00e9pressifs, anxi\u00e9t\u00e9, sympt\u00f4mes d\u00e9lirants, agitation et troubles du sommeil). La mauvaise tol\u00e9rance, les nombreux m\u00e9dicaments associ\u00e9s en cas de multimorbidit\u00e9, la mauvaise observance due aux troubles cognitifs et l’alt\u00e9ration du m\u00e9tabolisme compliquent et rendent difficile le traitement m\u00e9dicamenteux des SCPD. Il est donc de la plus haute importance de conna\u00eetre les effets souhait\u00e9s et ind\u00e9sirables ou paradoxaux des psychotropes les plus courants. Les nouveaux inhibiteurs s\u00e9lectifs du recaptage de la s\u00e9rotonine (sertraline, citalopram, escitalopram) sont des m\u00e9dicaments de premier choix dans le traitement des \u00e9tats d\u00e9pressifs li\u00e9s \u00e0 la d\u00e9mence en raison de leur bonne tol\u00e9rance et de leur profil d’effets secondaires favorable. Leur utilisation est justifi\u00e9e par leur effet anxiolytique, car les d\u00e9pressions des patients d\u00e9ments sont souvent accompagn\u00e9es de sympt\u00f4mes d’anxi\u00e9t\u00e9.<\/p>\n

Les nouveaux neuroleptiques ayant moins d’effets secondaires extrapyramidaux (risp\u00e9ridone, qu\u00e9tiapine et olanzapine) doivent \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9s en cas de troubles du comportement aigus et frappants tels que l’agressivit\u00e9, le d\u00e9lire et l’agitation. (Tab.4). <\/strong>Dans une situation aigu\u00eb avec des troubles du comportement prononc\u00e9s, l’administration initiale d’un neuroleptique classique tel que l’halop\u00e9ridol peut s’av\u00e9rer utile, qui sera ensuite remplac\u00e9 par un neuroleptique plus r\u00e9cent en se chevauchant. Seule la risp\u00e9ridone est autoris\u00e9e pour le traitement des SCPD. L’utilisation d’autres neuroleptiques se fait hors \u00e9tiquette. Le traitement par neuroleptiques entra\u00eene un risque plus \u00e9lev\u00e9 d’\u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires et thromboemboliques et une augmentation de la mortalit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e [7]. C’est pourquoi ce traitement ne doit \u00eatre utilis\u00e9 qu’apr\u00e8s avoir \u00e9puis\u00e9 toutes les mesures non m\u00e9dicamenteuses, \u00e0 la dose la plus faible possible, de mani\u00e8re limit\u00e9e dans le temps et sous contr\u00f4le \u00e9troit.<\/p>\n

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Les m\u00eames restrictions, dues aux effets secondaires graves tels que le risque de chute, la d\u00e9pression respiratoire et la perte d’efficacit\u00e9, s’appliquent \u00e0 l’utilisation de benzodiaz\u00e9pines telles que le loraz\u00e9pam, l’oxaz\u00e9pam et le t\u00e9maz\u00e9pam, qui sont souvent utilis\u00e9es pour traiter l’anxi\u00e9t\u00e9 et les troubles du sommeil. Les antid\u00e9presseurs et les neuroleptiques \u00e0 effet hypnotique tels que la trazodone, la trimipramine et la dox\u00e9pine ont un effet positif sur la dur\u00e9e et la qualit\u00e9 du sommeil.<\/p>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les substances ayant des effets secondaires anticholinergiques doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es. Dans la d\u00e9mence \u00e0 corps de Lewy et la d\u00e9mence de Parkinson, les substances ayant des effets secondaires anticholinergiques ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9es. Dans ces d\u00e9mences, les inhibiteurs de l’ac\u00e9tylcholinest\u00e9rase et l’utilisation \u00e0 faible dose de la qu\u00e9tiapine ont des effets positifs sur les sympt\u00f4mes psychotiques concomitants dans les premi\u00e8res lignes. En cas d’absence de r\u00e9ponse, la clozapine est consid\u00e9r\u00e9e comme un m\u00e9dicament de deuxi\u00e8me intention (tableau 5). <\/strong>Dans les formes de d\u00e9mence vasculaire, les antipsychotiques doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s en raison du risque accru d’\u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires. En principe, le traitement m\u00e9dicamenteux des personnes \u00e2g\u00e9es se r\u00e9sume \u00e0 “start low, go slow”. En g\u00e9n\u00e9ral, on vise une dose cible plus faible, g\u00e9n\u00e9ralement un tiers de la dose normale pour adultes.<\/p>\n

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Conclusion<\/h2>\n

Les d\u00e9mences sont \u00e0 ce jour incurables, c’est pourquoi toutes les mesures m\u00e9dicales prises au cours de l’\u00e9volution de la maladie ont un caract\u00e8re palliatif. N\u00e9anmoins, le nihilisme th\u00e9rapeutique n’est pas de mise. Un traitement optimal des SCPD entra\u00eene une nette am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie de la personne concern\u00e9e et de ses proches soignants et \u00e9vite souvent un transfert dans une institution psychiatrique, ce qui permet non seulement d’\u00e9viter le changement de milieu traumatisant pour les personnes atteintes de d\u00e9mence, mais aussi d’\u00e9viter et d’\u00e9conomiser des co\u00fbts \u00e9lev\u00e9s pour le traitement hospitalier.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Teri L, Larson EB, Reifler BV : Troubles du comportement dans la d\u00e9mence de type Alzheimer . Journal of the American Geriatric Society 1988 ; 36 : 1-6.<\/li>\n
  2. Finkel SI : Managing the behavioural and psychological signs and symptoms of dementia. Int Clin Psychopharmacol 1997 ; 12(Suppl. 4) : S25-28.<\/li>\n
  3. Haupt M, Kurz A : Predictors of nursing home placement in patients with Alzheimer’s disease. International Journal of Geriatric Psychiatry 1993 ; 8 : 741-746.<\/li>\n
  4. F\u00f6rstl H, et al. : Correlats neuropathologiques des ph\u00e9nom\u00e8nes psychotiques dans la maladie d’Alzheimer confirm\u00e9e. Archives of General Psychiatry 1994 ; 165 : 53-59.<\/li>\n
  5. Cummings JL : L’inventaire neuropsychiatrique. Neurology 1994 ; 44 : 2308-2314.<\/li>\n
  6. Groupe d’experts suisse : Recommandations pour le diagnostic et le traitement des sympt\u00f4mes comportementaux et psychologiques de la d\u00e9mence (BPSD). Pratique 2014 ; 3 : 135-148.<\/li>\n
  7. Gill SS, et al : Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke : population based retrospective cohort study. BMJ 2005 ; 330(7489) : 445.<\/li>\n
  8. Lyketsos CG, et al : Mental and behavioral disturbances in dementia:findings from Cache County Study on Memory and Aging. Am J Psychiatr  2000 ; 157 : 708-714.<\/li>\n
  9. Burns A, et al : Pratique clinique des m\u00e9dicaments anti-d\u00e9mence : une d\u00e9claration de consensus de la British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2006 ; 20 : 732-755.<\/li>\n
  10. Emre M, et al : Rivastigmine for Dementia Associated with Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2004 ; 351 : 2509-2518<\/li>\n
  11. McKeith I, et al. : Efficacit\u00e9 de la rivastigmine dans la d\u00e9mence avec corps de Lewy : une \u00e9tude internationale randomis\u00e9e, en double aveugle, contr\u00f4l\u00e9e par placebo. Lancet 2000 ; 356 : 2031-2036.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(8) : 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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