{"id":342759,"date":"2015-09-07T02:00:00","date_gmt":"2015-09-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/maladies-cardiaques-inflammatoires-clinique-et-importance-du-diagnostic-de-laboratoire\/"},"modified":"2015-09-07T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-07T00:00:00","slug":"maladies-cardiaques-inflammatoires-clinique-et-importance-du-diagnostic-de-laboratoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/maladies-cardiaques-inflammatoires-clinique-et-importance-du-diagnostic-de-laboratoire\/","title":{"rendered":"Maladies cardiaques inflammatoires – clinique et importance du diagnostic de laboratoire"},"content":{"rendered":"

Il n’existe pas de param\u00e8tres de laboratoire valid\u00e9s, suffisamment sensibles et sp\u00e9cifiques pour diagnostiquer une myocardite ou une p\u00e9ricardite. En cas de suspicion clinique de myocardite, des troponines cardiaques \u00e9lev\u00e9es ont une valeur pr\u00e9dictive positive en vue de la d\u00e9tection biopsique. Les s\u00e9rologies n’ont pas de place dans le diagnostic diff\u00e9rentiel de la cardiopathie inflammatoire dans la plupart des cas. La recherche du VIH, de l’h\u00e9patite C, de la tuberculose, de la maladie de Chagas et de la borr\u00e9liose peut n\u00e9anmoins \u00eatre utile en fonction de la constellation de risques. Une biopsie de l’endomyocarde est recommand\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant une insuffisance cardiaque fulminante et ind\u00e9termin\u00e9e ou chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque progressive non isch\u00e9mique malgr\u00e9 un traitement conforme aux Guidelines. <\/strong><\/p>\n

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Par maladies cardiaques inflammatoires au sens strict, on entend la myocardite et la p\u00e9ricardite. La myocardite est consid\u00e9r\u00e9e comme une maladie plut\u00f4t rare, mais dont l’incidence est tr\u00e8s probablement sous-estim\u00e9e. En revanche, la p\u00e9ricardite est diagnostiqu\u00e9e assez fr\u00e9quemment. Des formes transitoires sont possibles et sont d\u00e9finies en cons\u00e9quence comme myop\u00e9ricardite (p\u00e9ricardite avec inflammation concomitante du myocarde) et p\u00e9rimyocardite (myocardite avec inflammation concomitante du p\u00e9ricarde) [1]. La pr\u00e9sentation clinique est variable et va de sympt\u00f4mes g\u00e9n\u00e9raux non sp\u00e9cifiques \u00e0 l’insuffisance cardiaque en passant par les troubles du rythme et les douleurs thoraciques. Outre la connaissance de l’\u00e9pid\u00e9miologie et de l’expression clinique, les possibilit\u00e9s et les limites des diagnostics de laboratoire doivent \u00eatre connues pour un diagnostic rationnel, rentable et bas\u00e9 sur des preuves.<\/p>\n

\u00c9pid\u00e9miologie de la p\u00e9ricardite et de la myocardite<\/h2>\n

L’\u00e9pid\u00e9miologie des cardiopathies inflammatoires est difficile \u00e0 appr\u00e9hender. D’une part, il n’existe pas de consensus international officiel sur les crit\u00e8res de diagnostic et, d’autre part, la clinique est extraordinairement variable, de sorte que l’incidence r\u00e9elle est tr\u00e8s probablement sous-estim\u00e9e. Des \u00e9tudes prospectives fournissent par exemple des indications indirectes sur les \u00e9volutions subcliniques, en documentant une augmentation asymptomatique des enzymes cardiaques apr\u00e8s la vaccination antivariolique chez jusqu’\u00e0 3% des sujets [2]. Avec une pr\u00e9valence estim\u00e9e \u00e0 2,7 cas pour 100 000 habitants et une proportion d’environ 5% des patients se rendant aux urgences pour des douleurs thoraciques, la p\u00e9ricardite est une maladie qui concerne la vie quotidienne [3,4]. La myocardite est beaucoup plus rare, avec une incidence estim\u00e9e \u00e0 0,1-1% dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Les donn\u00e9es statistiques sont toutefois difficiles \u00e0 \u00e9valuer en raison de la variabilit\u00e9 des crit\u00e8res de diagnostic et de l’approche r\u00e9trospective des \u00e9tudes [5,6]. En Suisse, 289 cas de myocardite stationnaires et 933 cas de p\u00e9ricardite stationnaires ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s en moyenne chaque ann\u00e9e au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie (Office f\u00e9d\u00e9ral de la statistique, cas stationnaires de myocardite 2003-2013).<\/p>\n

Causes des cardiopathies inflammatoires<\/h2>\n

La liste des causes potentielles de cardiopathies inflammatoires est longue [7\u201326]. En principe, on peut distinguer les causes infectieuses, toxiques,  allergiques, immunologiques et autres (fig. 1). <\/strong>Il n’est pas rare que les myocardites et p\u00e9ricardites surviennent dans le cadre de collag\u00e9noses ou de maladies syst\u00e9miques auto-immunes telles que la maladie c\u0153liaque, la scl\u00e9rose syst\u00e9mique ou le lupus \u00e9ryth\u00e9mateux [7,8]. Il est essentiel de reconna\u00eetre que les myocardites et les p\u00e9ricardites pr\u00e9sentent des \u00e9tiologies largement similaires, respectivement des sympt\u00f4mes similaires. peuvent repr\u00e9senter des variantes physiopathologiques et ph\u00e9notypiques de la m\u00eame cause. La p\u00e9ricardite reste idiopathique dans deux tiers des cas. Mais si ces cas \u00e9taient examin\u00e9s de mani\u00e8re syst\u00e9matique, parfois jusqu’\u00e0 la biopsie p\u00e9ricardique, une cause virale pourrait \u00eatre trouv\u00e9e dans de nombreux cas [9,10].<\/p>\n

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Les virus sont consid\u00e9r\u00e9s comme la cause sp\u00e9cifique la plus fr\u00e9quente dans les pays industrialis\u00e9s. Dans le cas de la myocardite, il est int\u00e9ressant de noter qu’il existe une grande variabilit\u00e9 g\u00e9ographique dans la r\u00e9partition des fr\u00e9quences des virus responsables. En Allemagne, par exemple, les parvovirus B19 ont \u00e9t\u00e9 le plus souvent identifi\u00e9s (19-37%) par r\u00e9action en cha\u00eene par polym\u00e9rase (PCR) dans les biopsies endomyocardiques (EMB) de patients atteints de myocardite [11\u201318]. En revanche, en Am\u00e9rique du Nord, les ad\u00e9novirus et les ent\u00e9rovirus \u00e9taient les plus fr\u00e9quents (chez 20% des 624 patients pr\u00e9sentant une myocardite confirm\u00e9e par biopsie) [19]. Enfin, au Japon, l’h\u00e9patite C est souvent identifi\u00e9e dans les EMB [20,21].<\/p>\n

L’infection par le VIH se traduit typiquement par une r\u00e9action inflammatoire cardiaque. Pratiquement tous les patients atteints du VIH pr\u00e9sentent des \u00e9panchements p\u00e9ricardiques, g\u00e9n\u00e9ralement de petite taille, qui sont l’expression d’une p\u00e9ricardite subclinique. Les analyses post-mortem ont montr\u00e9 des signes histologiques de myocardite chez 67% des patients VIH. L’incidence annuelle de la cardiomyopathie dilat\u00e9e (CMD) est de 1,6% chez les patients non trait\u00e9s par antir\u00e9troviraux. La DKM chez les patients atteints du VIH a un mauvais pronostic [24\u201326].<\/p>\n

De nombreux m\u00e9dicaments sont consid\u00e9r\u00e9s comme des d\u00e9clencheurs potentiels de myocardite allergique. Il s’agit notamment des antid\u00e9presseurs tricycliques, des antibiotiques et des antipsychotiques [22,23]. Cependant, il n’existe pas d’\u00e9tudes prospectives de grande envergure permettant d’\u00e9valuer l’incidence et la causalit\u00e9 r\u00e9elles. Il convient de mentionner une incidence r\u00e9trospective pr\u00e9sum\u00e9e de myocardite d’environ 1% chez les patients sous traitement par clozapine [23].<\/p>\n

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Clinique et \u00e9volution de la p\u00e9ricardite<\/h2>\n

Classiquement, la p\u00e9ricardite est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e de sympt\u00f4mes grippaux non sp\u00e9cifiques, gastro-intestinaux ou respiratoires. Apr\u00e8s une p\u00e9riode de latence de une \u00e0 trois semaines, des douleurs thoraciques typiques li\u00e9es \u00e0 la position apparaissent, l’irradiation vers le bord du trap\u00e8ze \u00e9tant presque pathognomonique. Les sympt\u00f4mes sont plus prononc\u00e9s en position couch\u00e9e et s’accompagnent souvent de sympt\u00f4mes g\u00e9n\u00e9raux importants ainsi que de temp\u00e9ratures souvent subf\u00e9briles. L’\u00e9tendue de l’inflammation, la pertinence de l’\u00e9panchement p\u00e9ricardique associ\u00e9 ainsi que la survenue fr\u00e9quente de troubles du rythme g\u00e9n\u00e9ralement supraventriculaires compl\u00e8tent le tableau des sympt\u00f4mes. Le diagnostic diff\u00e9rentiel doit exclure un syndrome coronarien aigu, en cas de doute, il peut \u00eatre invasif [27]. Souvent, il ne s’agit pas d’une p\u00e9ricardite isol\u00e9e, mais d’une inflammation myocardique concomitante plus ou moins prononc\u00e9e, au sens d’une myop\u00e9ricardite. Dans une analyse r\u00e9trospective des donn\u00e9es de 54 patients atteints de myop\u00e9ricardite, 70% se plaignaient de douleurs r\u00e9trosternales et 35% de dyspn\u00e9e \u00e0 l’admission. Jusqu’\u00e0 30% des patients pr\u00e9sentaient des signes d’insuffisance cardiaque et 57% rapportaient des ant\u00e9c\u00e9dents d’infections grippales. Le pronostic \u00e0 long terme de la p\u00e9ricardite est bon. Cependant, la maladie est r\u00e9cidivante dans pr\u00e8s de 30% des cas [28]. Une p\u00e9ricardite constrictive survient dans <2% et n’est pas fr\u00e9quente, m\u00eame en cas d’\u00e9volution r\u00e9cidivante [29,30].<\/p>\n

Clinique et \u00e9volution de la myocardite<\/h2>\n

La myocardite diagnostiqu\u00e9e a un pronostic grave, avec un taux de mortalit\u00e9 estim\u00e9 \u00e0 15-20% \u00e0 1 an et \u00e0 plus de 50% \u00e0 4 ans [31\u201335]. Les patients atteints de la forme rare de myocardite \u00e0 cellules g\u00e9antes ont un taux de mortalit\u00e9 \u00e0 5 ans particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9, sup\u00e9rieur \u00e0 80% [36]. Liebermann et al. distinguent les patients atteints de myocardite fulminante, c’est-\u00e0-dire rapidement progressive sur deux semaines, et d’insuffisance cardiaque rapide, mais paradoxalement de bon pronostic \u00e0 long terme (93% de survie sans greffe \u00e0 cinq ans), des patients atteints de myocardite aigu\u00eb lentement progressive, dont le pronostic \u00e0 long terme est moins bon [31,37]. Le bon pronostic \u00e0 long terme de la myocardite fulminante justifie une prise en charge agressive en soins intensifs, y compris l’utilisation de dispositifs d’assistance. Globalement, le taux de r\u00e9cup\u00e9ration spontan\u00e9e d’une myocardite cliniquement symptomatique sous traitement m\u00e9dicamenteux de l’insuffisance cardiaque et au repos physique est estim\u00e9 \u00e0 plus de 50% [38,39].<\/p>\n

Les donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques et exp\u00e9rimentales d\u00e9montrent un lien entre la myocardite et la cardiomyopathie dilat\u00e9e (CMD). La d\u00e9tection de cellules inflammatoires sp\u00e9cifiques, telles que les cellules T ou les macrophages, ainsi que l’expression accrue de marqueurs inflammatoires et de mol\u00e9cules d’adh\u00e9sion dans la FEM de certains patients atteints de DKM [40], entre autres, plaident en faveur de cette hypoth\u00e8se. Des \u00e9tudes prospectives \u00e0 long terme chez des patients atteints de myocardite histologiquement confirm\u00e9e estiment que la proportion de ceux qui d\u00e9veloppent une MDC peut atteindre 52%, selon les crit\u00e8res de diagnostic et la s\u00e9lection des patients [38]. Enfin, la myocardite joue \u00e9galement un r\u00f4le dans la mort subite d’origine cardiaque. Les crit\u00e8res histologiques de myocardite sont remplis  dans 8,6 \u00e0 12% des c\u0153urs autopsi\u00e9s de patients ayant subi une mort subite cardiaque [41,42]. Il convient de distinguer les r\u00e9actions inflammatoires perimortem de la myocardite proprement dite.<\/p>\n

Importance g\u00e9n\u00e9rale du diagnostic de laboratoire dans les cardiopathies inflammatoires<\/h2>\n

Le diagnostic de myocardite ou de p\u00e9ricardite est \u00e9tabli sur la base de l’examen clinique, de l’exclusion d’autres diagnostics diff\u00e9rentiels g\u00e9n\u00e9ralement fr\u00e9quents et de l’utilisation de techniques d’imagerie plus ou moins sp\u00e9cifiques. Parmi ces derni\u00e8res, l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) cardiaque fournit actuellement les informations les plus compl\u00e8tes. L’\u00e9talon-or pour le diagnostic de la myocardite est toutefois l’EMB. Les analyses chimiques de laboratoire fournissent des informations importantes sur l’\u00e9tiologie, le diagnostic diff\u00e9rentiel et le pronostic. (Tab. 1). <\/strong>Il n’existe cependant pas de marqueurs diagnostiques sp\u00e9cifiques pour la myocardite ou la p\u00e9ricardite. Les analyses de laboratoire disponibles doivent \u00eatre utilis\u00e9es de mani\u00e8re cibl\u00e9e dans le contexte clinique, en tenant compte de la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test, qui est augment\u00e9e par la clinique, les consid\u00e9rations \u00e9pid\u00e9miologiques et l’exclusion des maladies cardiaques courantes.<\/p>\n

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Chez les patients atteints de p\u00e9ricardite, les param\u00e8tres inflammatoires tels que les leucocytes et la prot\u00e9ine C-r\u00e9active (CRP) sont g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9lev\u00e9s. Ce n’est pas le cas pour la myocardite. Dans ce cas, des valeurs normales n’excluent en aucun cas une inflammation myop\u00e9ricardique [43\u201345]. Les enzymes cardiaques dosables dans le s\u00e9rum sont les troponines cardiaques et les cr\u00e9atinines kinases (CK). Ces derniers n’ont pas de place dans le diagnostic des cardiopathies inflammatoires en raison de leur faible sensibilit\u00e9 et sp\u00e9cificit\u00e9 [43,46,47]. En revanche, les troponines cardiaques sont tr\u00e8s souvent (30 \u00e0 80%) \u00e9lev\u00e9es au d\u00e9part, tant dans les myocardites que dans les p\u00e9ricardites. Chez les patients suspects de myocardite, des taux \u00e9lev\u00e9s de troponine augmentent la probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test pour une confirmation biopsique. D’autre part, la valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative de la troponine T cardiaque (cTnT), inf\u00e9rieure \u00e0 60%, n’est pas utile pour exclure une myocardite [43,46,48,49]. Il est int\u00e9ressant de noter que les patients dont la myocardite a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e par biopsie, mais dont la troponine est n\u00e9gative, pr\u00e9sentent une dur\u00e9e de sympt\u00f4mes significativement plus longue jusqu’\u00e0 la pose du diagnostic que les patients dont la troponine est \u00e9lev\u00e9e [46]. Cependant, les taux de troponine \u00e9lev\u00e9s au moment du diagnostic n’ont pas de valeur pr\u00e9dictive d’une \u00e9volution d\u00e9favorable ou d’une r\u00e9cidive [9,50\u201352]. Bien qu’elles soient sp\u00e9cifiques \u00e0 un organe, les troponines et les \u00e9volutions des troponines ne sont que mod\u00e9r\u00e9ment utiles pour \u00e9tablir un diagnostic diff\u00e9rentiel avec une maladie cardiaque d\u00e9finie.<\/p>\n

P\u00e9ricardite : importance clinique de la chimie de laboratoire<\/h2>\n

Dans les pays industrialis\u00e9s, la p\u00e9ricardite est idiopathique dans 85 \u00e0 90% des cas. Des s\u00e9ries de cas montrent que la recherche syst\u00e9matique d’une \u00e9tiologie sp\u00e9cifique n’offre aucun avantage pronostique en cas de p\u00e9ricardite initialement jug\u00e9e idiopathique [53\u201355]. Ainsi, les investigations \u00e9tiologiques excessives n’ont pas beaucoup de sens chez les patients immunocomp\u00e9tents. Cela vaut tout particuli\u00e8rement pour les “rhumatologues” ou les “sp\u00e9cialistes de la rhumatologie”. la recherche d’anticorps antinucl\u00e9aires et de facteurs rhumato\u00efdes. De telles investigations ne sont indiqu\u00e9es qu’en pr\u00e9sence d’autres signes cliniques ou anamnestiques de collag\u00e9nose, de vascularite ou d’une autre maladie auto-immune syst\u00e9mique [53].<\/p>\n

En revanche, en Afrique subsaharienne, et notamment en cas d’infection concomitante par le VIH, la tuberculose est responsable de 70 \u00e0 80% des cas de p\u00e9ricardite. Il convient d’en tenir compte chez les patients infect\u00e9s par le VIH, ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de s\u00e9jour correspondants ou immunod\u00e9prim\u00e9s, en proc\u00e9dant \u00e0 un examen appropri\u00e9. Des h\u00e9mocultures doivent \u00eatre pr\u00e9lev\u00e9es chez les patients pr\u00e9sentant une p\u00e9ricardite ou un \u00e9tat septique [56]. Les indicateurs de risque d’une \u00e9volution grave et d’une \u00e9tiologie non idiopathique sont une fi\u00e8vre \u00e9lev\u00e9e, des sympt\u00f4mes prolong\u00e9s subaigus, des \u00e9panchements p\u00e9ricardiques importants (>20 mm), une tamponnade p\u00e9ricardique et une absence de r\u00e9ponse aux anti-inflammatoires. Ces patients devraient faire l’objet d’une \u00e9valuation plus approfondie [9]. Une p\u00e9ricardiocent\u00e8se avec analyse histochimique et culturelle n’est recommand\u00e9e que chez les patients pr\u00e9sentant une tamponnade, un \u00e9panchement important et une constellation de risques de n\u00e9oplasie ou de tuberculose lors d’investigations non concluantes \u00e0 ce jour [57]. Le seul marqueur pronostique d’une p\u00e9ricardite r\u00e9cidivante est l’augmentation persistante de la CRP sous traitement anti-inflammatoire ad\u00e9quat [45]. La question de savoir si un traitement anti-inflammatoire prolong\u00e9 peut pr\u00e9venir les r\u00e9cidives \u00e0 long terme en cas de CRP \u00e9lev\u00e9e persistante n’a pas encore \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e.<\/p>\n

Myocardite : importance clinique de la chimie de laboratoire<\/h2>\n

En cas de clinique appropri\u00e9e, des taux \u00e9lev\u00e9s de troponine sont suggestifs d’une myocardite apr\u00e8s avoir exclu d’autres \u00e9tiologies (maladie coronarienne, tachyarythmie, situation de risque hypertensif, insuffisance cardiaque chronique) [50]. Ce n’est que r\u00e9cemment qu’il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que des valeurs \u00e9lev\u00e9es de cTnT sont non seulement associ\u00e9es \u00e0 une plus grande probabilit\u00e9 de myocardite prouv\u00e9e par biopsie, mais qu’elles sont aussi significativement plus \u00e9lev\u00e9es dans les myocardites aigu\u00ebs que dans les formes d’\u00e9volution chronique [50]. Les param\u00e8tres chimiques de laboratoire plus r\u00e9cents, la copeptine et la “mid-regional pro-adrenomodullin”, \u00e9galement examin\u00e9s dans cette \u00e9tude, n’ont montr\u00e9 aucun avantage diagnostique ou pronostique. En revanche, des concentrations sanguines de Brain Natriuretic Peptide (BNP) nettement plus \u00e9lev\u00e9es que 4245 pg\/ml ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9es \u00e0 une augmentation significative de la mortalit\u00e9 \u00e0 un an [50].<\/p>\n

Les prot\u00e9ines de surface cellulaire sFas et le ligand sFas ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1990 comme marqueurs d’apoptose dans l’insuffisance cardiaque et la myocardite. Leur concentration s\u00e9rique est en corr\u00e9lation avec le ph\u00e9notype symptomatique ou le stade NYHA de la maladie [58\u201360]. Une \u00e9tude japonaise a examin\u00e9 la valeur diagnostique et pronostique de ces param\u00e8tres s\u00e9riques en cas de myocardite. sFas et sFas-ligand \u00e9taient significativement plus \u00e9lev\u00e9s chez les patients atteints de myocardite par rapport aux volontaires sains ou aux patients ayant un statut post-infarctus du myocarde. Le niveau des concentrations s\u00e9riques des deux biomarqueurs \u00e9tait pr\u00e9dictif de l’\u00e9volution clinique (“fatal” versus “recovery”) dans une \u00e9tude r\u00e9trospective chez des patients atteints de myocardite fulminante [61]. Plusieurs petites \u00e9tudes ont permis d’identifier l’interleukine-10 et l’interleukine-12 comme autres marqueurs s\u00e9riques pronostiques [62,63]. Cependant, il n’existe pas d’\u00e9tudes prospectives sur la valeur diagnostique des sFas, du ligand des sFas, de l’interleukine-10 et de l’interleukine-12 dans les cas de myocardite confirm\u00e9e par l’EMB, ni d’analyse de l’utilit\u00e9 de ces marqueurs s\u00e9riques en termes de co\u00fbts.<\/p>\n

Les examens s\u00e9rologiques syst\u00e9matiques et larges, notamment les s\u00e9rologies virales, n’ont pas de place dans le diagnostic de la myocardite. Kandolf et al. ont montr\u00e9, sur la base d’une \u00e9tude prospective portant sur 124 patients suspects de myocardite, une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 remarquablement faibles des s\u00e9rologies virales par rapport \u00e0 l’identification virale par biologie mol\u00e9culaire dans la biopsie cardiaque. Le virus n’a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 s\u00e9rologiquement que chez 9% des patients dont la biopsie cardiaque a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 la pr\u00e9sence du virus [44]. Les exceptions sont les populations \u00e0 risque pr\u00e9sentant des signes anamnestiques ou cliniques d’infections virales ou bact\u00e9riennes tr\u00e8s sp\u00e9cifiques. Il s’agit notamment des infections par le VIH ou l’h\u00e9patite B\/C[24\u201326]. Avec l’augmentation de l’incidence de la borr\u00e9liose de Lyme, dont la pr\u00e9valence de la cardite est de 0,3 \u00e0 4%, la s\u00e9rologie Borrelia est utile dans les zones d’end\u00e9mie [64]. En raison de l’augmentation des comportements migratoires, la maladie de Chagas, principalement end\u00e9mique en Am\u00e9rique du Sud et caus\u00e9e par le parasite Trypanosomi cruzii, gagne \u00e9galement en importance. Des \u00e9tudes estiment la pr\u00e9valence actuelle en Europe \u00e0 80 000-100 000 personnes, soit environ 4% des immigr\u00e9s sud-am\u00e9ricains [65,66]. La maladie de Chagas conduit \u00e0 la MDC par le biais d’une inflammation myocardique persistante [67]. La maladie de Chagas doit \u00eatre activement recherch\u00e9e par frottis sanguin (microscopie) et s\u00e9rologie chez les personnes pr\u00e9sentant une insuffisance cardiaque et\/ou des troubles du rythme r\u00e9cemment apparus et ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de migration ou de voyage correspondants. D’autant plus qu’un traitement pr\u00e9coce limite la progression des complications cardiaques [68].<\/p>\n

Place de la biopsie endomyocardique dans la myocardite<\/h2>\n

L’analyse immunohistologique et mol\u00e9culaire de l’EMB a des cons\u00e9quences diagnostiques, pronostiques et th\u00e9rapeutiques. Dans les recommandations 2007 de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie (ESC) actuellement en vigueur, l’indication d’une EMB est bas\u00e9e sur les caract\u00e9ristiques du patient, la dur\u00e9e du traitement de l’insuffisance cardiaque, les complications et d’autres crit\u00e8res (tableau 2)<\/strong> [69]. Avec un taux de complications de 6% (>3% d’arythmies transitoires et de ponctions art\u00e9rielles accidentelles), cet examen est consid\u00e9r\u00e9 comme relativement s\u00fbr si l’interventionniste est exp\u00e9riment\u00e9 [70]. Bien que l’EMB soit l’\u00e9talon-or du diagnostic, sa sensibilit\u00e9 notamment n’est pas incontest\u00e9e. La sensibilit\u00e9 limit\u00e9e est due d’une part au sch\u00e9ma d’infiltration inflammatoire souvent focal et \u00e0 l'”erreur d’\u00e9chantillonnage” qui en d\u00e9coule. D’autre part, les donn\u00e9es issues d’\u00e9tudes exp\u00e9rimentales sur les animaux sugg\u00e8rent que la composition des infiltrats inflammatoires peut changer rapidement au cours de l’\u00e9volution de la maladie. C’est aussi la raison pour laquelle, pour le diagnostic de la myocardite, les crit\u00e8res historiques de Dallas de 1998, d\u00e9finis uniquement par l’histologie, ont \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9s par des crit\u00e8res de biologie mol\u00e9culaire et d’immunohistochimie plus sensibles et plus sp\u00e9cifiques [71\u201375].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La d\u00e9tection biopsique d’une inflammation myocardique est consid\u00e9r\u00e9e comme un facteur pr\u00e9dictif n\u00e9gatif de l’\u00e9volution ult\u00e9rieure et de la survie sans greffe. Cela ne s’applique pas \u00e0 la d\u00e9tection par biologie mol\u00e9culaire d’un agent viral cardiotrope, qui r\u00e9ussit dans environ 40% des EMB [19,76]. Une d\u00e9tection immunohistologique de l’inflammation accompagn\u00e9e d’une d\u00e9tection du virus dans l’EMB devrait \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e \u00e0 l’avenir comme la base d’un traitement antiviral potentiel. En l’absence de d\u00e9tection du virus, mais avec une inflammation confirm\u00e9e, un essai de traitement immunosuppresseur est justifi\u00e9. L’importance pronostique de la persistance du virus dans les CEM obtenus en s\u00e9rie ne peut pas encore \u00eatre \u00e9valu\u00e9e de mani\u00e8re concluante \u00e0 l’heure actuelle [77,78]. Outre la d\u00e9tection de l’inflammation par immunohistologie et la d\u00e9tection de l’agent pathog\u00e8ne par biologie mol\u00e9culaire, l’EMB permet \u00e9galement d’identifier certains sous-groupes de myocardite avec des implications th\u00e9rapeutiques potentiellement sp\u00e9cifiques (sarco\u00efdose, myocardite \u00e0 cellules g\u00e9antes, myocardite du syndrome d’hypersensibilit\u00e9) [10].<\/p>\n

Anticorps auto-immuns sp\u00e9cifiques du c\u0153ur dans la myocardite<\/h2>\n

Les anticorps auto-immuns sp\u00e9cifiques du c\u0153ur (AHA) peuvent \u00eatre d\u00e9termin\u00e9s par immunofluorescence ou ELISA chez jusqu’\u00e0 60% des patients ayant un diagnostic clinique de myocardite et chez 35% des patients ayant une myocardite confirm\u00e9e par biopsie, alors qu’ils ne sont pas d\u00e9tectables chez les sujets sains. En cons\u00e9quence, une origine auto-immune est postul\u00e9e pour un sous-groupe de myocardites avec une d\u00e9tection virale n\u00e9gative et une inflammation persistante dans l’EMB ainsi que la d\u00e9tection d’AHA dans le s\u00e9rum [79\u201381]. Ainsi, une \u00e9tude prospective r\u00e9cemment publi\u00e9e par Caforio et al. portant sur 174 patients atteints d’une myocardite confirm\u00e9e par biopsie a permis de d\u00e9tecter l’AHA chez 48% des sujets avec une d\u00e9tection biopsique n\u00e9gative du virus [39]. Il est int\u00e9ressant de noter que les AHA peuvent \u00e9galement \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s chez une partie des patients atteints de DKM et parfois dans le s\u00e9rum de leurs parents asymptomatiques. Ces donn\u00e9es renforcent d’une part le concept selon lequel la DKM est la cons\u00e9quence tardive d’une myocardite, et d’autre part, elles plaident en faveur d’une gen\u00e8se auto-immune potentiellement h\u00e9r\u00e9ditaire de la DKM [82,83].<\/p>\n

Concepts th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Le traitement de la p\u00e9ricardite idiopathique repose principalement sur les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS) et la colchicine [57]. Ce dernier r\u00e9duit le risque de r\u00e9cidive et acc\u00e9l\u00e8re la gu\u00e9rison clinique [84]. En raison de la probabilit\u00e9 accrue de r\u00e9cidive en cas d’\u00e9l\u00e9vation persistante de la CRP, une r\u00e9duction de la dose du traitement anti-inflammatoire ne devrait \u00eatre effectu\u00e9e que sous contr\u00f4le de laboratoire [45].<\/p>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant une forte suspicion de myocardite, une \u00e9valuation hospitali\u00e8re est indispensable, car l’\u00e9volution \u00e0 court terme n’est pas pr\u00e9visible et des cons\u00e9quences th\u00e9rapeutiques importantes peuvent survenir \u00e0 court terme lors de la mise au point diagnostique [85]. Les patients h\u00e9modynamiquement instables ont besoin d’une assistance circulatoire agressive pr\u00e9coce, car le pronostic \u00e0 long terme est favorable apr\u00e8s la survie de la phase fulminante [31]. Outre l’interdiction de faire du sport, tous les patients pr\u00e9sentant une myocardite et une fonction limit\u00e9e du ventricule gauche se qualifient pour un traitement m\u00e9dicamenteux de l’insuffisance cardiaque selon le sch\u00e9ma habituel [86]. Les AINS et la colchicine n’ont pas de place th\u00e9rapeutique dans la myocardite [10]. Comme aucune \u00e9tude multicentrique de grande envergure n’a encore \u00e9valu\u00e9 les traitements immunomodulateurs, immunosuppresseurs ou antiviraux dans des sous-groupes sp\u00e9cifiques de myocardite, les recommandations correspondantes reposent sur des \u00e9tudes portant sur un petit nombre de patients et sur un consensus d’experts [10]. Le raisonnement est qu’un diagnostic diff\u00e9renci\u00e9, structur\u00e9 et rationnel permet de classer les myocardites en diff\u00e9rents sous-groupes avec les options th\u00e9rapeutiques correspondantes (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Pour les patients atteints du VIH, de la maladie de Chagas, de la borr\u00e9liose ou de la tuberculose, la priorit\u00e9 est donn\u00e9e au traitement de ces maladies. En cas de d\u00e9tection d’une inflammation accompagn\u00e9e d’une d\u00e9tection de virus \u00e0 l’EMB, les possibilit\u00e9s de traitement antiviral d\u00e9pendent du type de virus. En l’absence de preuve virale, la voie d’un traitement immunosuppresseur est en principe ouverte ; l’effet potentiellement favorable en cas de myocardite \u00e0 virus n\u00e9gatif confirm\u00e9e par biopsie a d\u00e9j\u00e0 pu \u00eatre d\u00e9montr\u00e9, du moins en ce qui concerne les param\u00e8tres fonctionnels enregistr\u00e9s par \u00e9chocardiographie [87]. Pour l’avenir, nous esp\u00e9rons des \u00e9tudes internationales, multicentriques, prospectives, randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es avec un grand nombre de patients.<\/p>\n

Bibliographie chez l’\u00e9diteur<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

CARDIOVASC 2015 ; 14(4) : 22-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Il n’existe pas de param\u00e8tres de laboratoire valid\u00e9s, suffisamment sensibles et sp\u00e9cifiques pour diagnostiquer une myocardite ou une p\u00e9ricardite. En cas de suspicion clinique de myocardite, des troponines cardiaques \u00e9lev\u00e9es…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52129,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Myocardite et p\u00e9ricardite","footnotes":""},"category":[11378,11531,11428,11315,11549],"tags":[26616,22703,17145,15552,26675,45231,18422],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342759","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-infectiologie","category-medecine-interne-generale","category-rx-fr","tag-aha-fr","tag-elisa-fr","tag-esc-fr","tag-hepatite","tag-myocardite","tag-pericardite","tag-vih","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-17 21:17:56","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342771,"slug":"malattie-cardiache-infiammatorie-clinica-e-significato-della-diagnostica-di-laboratorio","post_title":"Malattie cardiache infiammatorie - clinica e significato della diagnostica di laboratorio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/malattie-cardiache-infiammatorie-clinica-e-significato-della-diagnostica-di-laboratorio\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342779,"slug":"doencas-inflamatorias-do-coracao-clinica-e-importancia-dos-diagnosticos-laboratoriais","post_title":"Doen\u00e7as inflamat\u00f3rias do cora\u00e7\u00e3o - cl\u00ednica e import\u00e2ncia dos diagn\u00f3sticos laboratoriais","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/doencas-inflamatorias-do-coracao-clinica-e-importancia-dos-diagnosticos-laboratoriais\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342784,"slug":"cardiopatias-inflamatorias-clinica-e-importancia-de-los-diagnosticos-de-laboratorio","post_title":"Cardiopat\u00edas inflamatorias - cl\u00ednica e importancia de los diagn\u00f3sticos de laboratorio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cardiopatias-inflamatorias-clinica-e-importancia-de-los-diagnosticos-de-laboratorio\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342759","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342759"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342759\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52129"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342759"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342759"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342759"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342759"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}