{"id":342807,"date":"2015-09-04T02:00:00","date_gmt":"2015-09-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspects-pratiques-de-la-therapie-interventionnelle\/"},"modified":"2015-09-04T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-04T00:00:00","slug":"aspects-pratiques-de-la-therapie-interventionnelle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/aspects-pratiques-de-la-therapie-interventionnelle\/","title":{"rendered":"Aspects pratiques de la th\u00e9rapie interventionnelle"},"content":{"rendered":"

L’indication d’une revascularisation endovasculaire est une composante essentielle de la r\u00e9ussite du traitement. Il existe d’immenses possibilit\u00e9s techniques pour la revascularisation endovasculaire moderne. Souvent, le traitement acad\u00e9mique de l’efficacit\u00e9 clinique et de la rentabilit\u00e9 est nettement en retard sur la vitesse de l’innovation. La m\u00e9decine vasculaire doit \u00eatre comprise de mani\u00e8re interdisciplinaire, c’est la seule fa\u00e7on d’exploiter les points forts des diff\u00e9rentes techniques de revascularisation dans l’int\u00e9r\u00eat du patient.<\/strong><\/p>\n

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La pr\u00e9valence de l’art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante p\u00e9riph\u00e9rique (AOP) est en augmentation, une tendance qui va se poursuivre en raison de l’\u00e9volution d\u00e9mographique [1]. Tant le sp\u00e9cialiste vasculaire que le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste sont appel\u00e9s \u00e0 traiter cette affection fr\u00e9quente de mani\u00e8re judicieuse, efficace et adapt\u00e9e. La th\u00e9rapie interventionnelle est une pierre angulaire importante dans ce contexte, dont l’\u00e9l\u00e9ment essentiel pour un traitement r\u00e9ussi est la pose de l’indication. Elle doit toujours avoir un objectif clairement d\u00e9fini en fonction des besoins individuels de chaque patient.<\/p>\n

Cependant, le traitement conservateur non interventionnel de l’AOP n’est pas moins important, peut-\u00eatre m\u00eame plus important, car il influence durablement le pronostic global du patient. Dans la grande majorit\u00e9 des cas, l’AOP est due \u00e0 l’art\u00e9rioscl\u00e9rose. Il s’agit d’une affection syst\u00e9mique qui s’accompagne souvent d’autres manifestations cliniques dans d’autres territoires art\u00e9riels ; parmi celles-ci, la manifestation art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique est la moins mena\u00e7ante sur le plan vital. La plupart des patients atteints d’AOP ont une maladie coronarienne et une art\u00e9rioscl\u00e9rose c\u00e9r\u00e9brale [2]. C’est pourquoi il faut recommander aux patients d’adopter un mode de vie sain, sans nicotine et avec beaucoup d’exercice physique, et de suivre une prophylaxie m\u00e9dicamenteuse secondaire. La th\u00e9rapie par statine et l’inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire sont les piliers du traitement m\u00e9dicamenteux. Les autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que l’hypertension et le diab\u00e8te, doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s le mieux possible. D’apr\u00e8s l’exp\u00e9rience des auteurs, cette prise de conscience est d\u00e9sormais heureusement comprise par la plupart des coll\u00e8gues m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialistes. Seule la mise en \u0153uvre pratique est difficile, c’est l\u00e0 que l’observance des patients est requise. Il est difficile, surtout \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, de commencer \u00e0 mener une “vie saine” si l’on n’en avait pas l’habitude auparavant.   <\/p>\n

Indications du traitement interventionnel<\/h2>\n

L’AOP, bas\u00e9e sur l’art\u00e9rioscl\u00e9rose, est incurable. Il s’agit d’une situation palliative et l’indication stricte d’une revascularisation interventionnelle n’est g\u00e9n\u00e9ralement pos\u00e9e que si une amputation est imminente. Dans ce cas, le patient pr\u00e9sente soit une l\u00e9sion d’origine isch\u00e9mique et\/ou non cicatrisante en raison de l’isch\u00e9mie, soit des douleurs au repos et des d\u00e9ficiences d’origine isch\u00e9mique. Ces crit\u00e8res purement cliniques sont \u00e9tay\u00e9s sur le plan m\u00e9trologique par la mesure de l’ABI et l’oscillographie.<\/p>\n

L’indication est moins stricte lorsqu’une progression de l’AOP est consid\u00e9r\u00e9e comme mena\u00e7ant de provoquer une isch\u00e9mie critique. Les donn\u00e9es ne sont pas claires \u00e0 ce sujet. Cependant, les diab\u00e9tiques sont particuli\u00e8rement concern\u00e9s et doivent \u00eatre trait\u00e9s de mani\u00e8re plus agressive en raison de leur risque nettement plus \u00e9lev\u00e9 [3]. La claudication intermittente n’est pas une indication stricte de traitement interventionnel. Dans ce cas, de nombreux aspects doivent \u00eatre pris en compte pour d\u00e9terminer si une angioplastie transluminale percutan\u00e9e (ATP) est appropri\u00e9e. D’une part, il faut consid\u00e9rer si les possibilit\u00e9s de traitement conservateur ont \u00e9t\u00e9 \u00e9puis\u00e9es et \u00e0 quel point la maladie est limitante pour le patient, d’autre part, la morphologie de la l\u00e9sion joue un r\u00f4le important. En outre, les comorbidit\u00e9s existantes doivent \u00eatre mises en relation avec l’AOP.<\/p>\n

En principe, la longueur d’une l\u00e9sion est n\u00e9gativement corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la durabilit\u00e9 d’un traitement interventionnel r\u00e9ussi. Une occlusion prolong\u00e9e (>5 cm), par exemple de l’art\u00e8re f\u00e9morale superficielle, pr\u00e9sente apr\u00e8s un traitement interventionnel une probabilit\u00e9 non n\u00e9gligeable de r\u00e9cidive pouvant aller jusqu’\u00e0 40% dans les douze premiers mois, et ce apr\u00e8s une intervention souvent non d\u00e9nu\u00e9e de complications. Les r\u00e9cidives sont toujours plus compliqu\u00e9es et n’ont pas forc\u00e9ment un r\u00e9sultat plus durable. Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste et le sp\u00e9cialiste sont appel\u00e9s \u00e0 r\u00e9unir tous les aspects pour choisir la strat\u00e9gie de traitement individuelle pour chaque patient.<\/p>\n

Acc\u00e8s interventionnel<\/h2>\n

Pour planifier l’intervention, il est avant tout important de savoir d’o\u00f9 l’on acc\u00e8de. Les voies f\u00e9morales ante et r\u00e9trogrades ainsi que les voies brachiales sont les plus fr\u00e9quentes. De plus en plus souvent, des voies d’acc\u00e8s alternatives sont utilis\u00e9es chez les patients souffrant de troubles circulatoires graves, par exemple une ponction des art\u00e8res de la jambe ou du pied. L’acc\u00e8s doit toujours \u00eatre le plus proche possible de la l\u00e9sion \u00e0 traiter ou offrir la possibilit\u00e9 de traiter plusieurs l\u00e9sions en m\u00eame temps. L’\u00e9chographie duplex exploratoire permet de planifier pr\u00e9cis\u00e9ment l’intervention. Cependant, les possibilit\u00e9s offertes par le mat\u00e9riel de cath\u00e9t\u00e9risme sont d\u00e9sormais si vari\u00e9es qu’il est possible de traiter des l\u00e9sions \u00e9loign\u00e9es de la voie d’abord, par exemple des l\u00e9sions au niveau de la jambe avec une voie d’abord par l’art\u00e8re brachiale. Plus l’acc\u00e8s est petit, plus le risque de complications li\u00e9es \u00e0 la ponction est faible [4]. L\u00e0 encore, l’\u00e9volution technique du mat\u00e9riel permet d\u00e9sormais de travailler tr\u00e8s souvent avec des acc\u00e8s de petite taille (4 French, 1,33 mm de diam\u00e8tre ext\u00e9rieur du sas).<\/p>\n

Ballon ou stent ou les deux – avec ou sans rev\u00eatement m\u00e9dicamenteux ?<\/h2>\n

Le d\u00e9veloppement des techniques interventionnelles a \u00e9t\u00e9 rapide ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Les preuves scientifiques claires n’ont que rarement suivi. N\u00e9anmoins, le traitement endovasculaire peu invasif est d\u00e9sormais le premier choix pour la plupart des indications, avant la revascularisation chirurgicale. Il n’est pas rare que l’interventionniste d\u00e9cide intuitivement si l’ATP seule est suffisante ou si un stenting est \u00e9galement n\u00e9cessaire, les crit\u00e8res durs \u00e9tant rares. Un bon r\u00e9sultat angiographique avec un flux puissant et un pouls p\u00e9riph\u00e9rique cliniquement am\u00e9lior\u00e9 justifie actuellement, selon nous, l’absence de stent dans la grande majorit\u00e9 des cas. En revanche, une dissection du vaisseau limitant le flux sugg\u00e8re l’utilisation suppl\u00e9mentaire d’un stent.  <\/p>\n

Les l\u00e9sions aorto–iliaques pr\u00e9sentent des taux de r\u00e9ussite prometteurs en cas d’ATP, que ce soit avec l’ATP seule ou avec l’utilisation de stents. La situation est beaucoup plus compliqu\u00e9e pour les l\u00e9sions f\u00e9moro-poplit\u00e9es (Fig. 1).<\/strong> Celles-ci ont des taux de r\u00e9cidive tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s, jusqu’\u00e0 40% dans les douze premiers mois. Il semble toutefois que l’utilisation de stents nitinol recouverts de paclitaxel permette de r\u00e9duire consid\u00e9rablement ces taux de r\u00e9cidive [5]. Ceux qui estiment que le mat\u00e9riau \u00e9tranger du stent a une influence n\u00e9gative sur l’intima art\u00e9rielle peuvent d\u00e9sormais utiliser un ballonnet recouvert de m\u00e9dicaments. Des donn\u00e9es r\u00e9centes soutiennent son utilisation dans le segment f\u00e9moro-poplit\u00e9, en particulier pour les l\u00e9sions \u00e0 courte distance [6]. Les ballons recouverts de m\u00e9dicaments sont souvent utilis\u00e9s, en particulier dans le traitement des r\u00e9cidives, par exemple pour les st\u00e9noses instentan\u00e9es n\u00e9ointimales.<\/p>\n

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Dans le futur, les stents bior\u00e9sorbables seront \u00e9galement discut\u00e9s. Les premi\u00e8res \u00e9tudes sur ces dispositifs qui se dissolvent en quelques mois sont d\u00e9j\u00e0 en cours. En outre, il convient de mentionner les cath\u00e9ters de thrombectomie, qui peuvent retirer aussi bien les plaques anciennes que les thrombus r\u00e9cents. Ces cath\u00e9ters sont surtout adapt\u00e9s \u00e0 la voie art\u00e9rielle pelvienne ou au segment f\u00e9moro-poplit\u00e9. Comme un “aspirateur”, qui mobilise en outre le mat\u00e9riel thrombotique de la paroi, on traverse la l\u00e9sion et on aspire le mat\u00e9riel obstruant frais et ancien.<\/p>\n

La situation est encore plus difficile, car souvent aussi cliniquement plus d\u00e9licate, pour les art\u00e8res de la jambe et du pied. Ils ne devraient \u00eatre abord\u00e9s qu’avec une indication stricte en cas d’isch\u00e9mie critique par des interventionnistes tr\u00e8s exp\u00e9riment\u00e9s. Les progr\u00e8s techniques du mat\u00e9riel permettent d\u00e9sormais des interventions par cath\u00e9ter tout \u00e0 fait distales, jusque dans les art\u00e8res du pied. Des fils tr\u00e8s fins et des ballons sont utilis\u00e9s ici (Fig. 2).<\/strong> Une \u00e9tude d\u00e9sormais bien connue a montr\u00e9 que le r\u00e9sultat clinique de l’intervention sur les art\u00e8res de la jambe est aussi durable que celui obtenu apr\u00e8s un pontage f\u00e9moro-crural [7]. C’est pourquoi l’intervention est d\u00e9sormais consid\u00e9r\u00e9e comme le traitement de premi\u00e8re intention des l\u00e9sions des art\u00e8res de la jambe et du pied.<\/p>\n

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Maintien de l’option th\u00e9rapeutique chirurgicale<\/h2>\n

L’ATP est une option de revascularisation qui pr\u00e9sente l’avantage d\u00e9cisif d’une convalescence plus rapide et d’un taux de complications r\u00e9duit en raison de l’acc\u00e8s “minuscule”. Il ne faut cependant pas oublier que, dans l’id\u00e9al, l’option de revascularisation par chirurgie vasculaire ne doit pas \u00eatre d\u00e9truite, par exemple par la mise en place d’un stent dans un segment de connexion potentiel pour un pontage. On ne saurait donc trop insister sur la n\u00e9cessit\u00e9 pour l’angiologue, le radiologue interventionnel et le chirurgien vasculaire de travailler en \u00e9troite collaboration et de mani\u00e8re coll\u00e9giale afin de trouver la strat\u00e9gie de traitement la plus appropri\u00e9e pour le patient. Les centres vasculaires modernes devraient suivre cette philosophie ; ils ne peuvent d’ailleurs d\u00e9sormais utiliser le terme “centre vasculaire” que si toutes les disciplines mentionn\u00e9es sont impliqu\u00e9es et impliqu\u00e9es.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Hirsch AT, Duval S : La pand\u00e9mie mondiale d’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique. Lancet 2013 ; 382(9901) : 1312-1314. doi:10.1016\/S0140-6736(13)61576-7.<\/li>\n
  2. Dormandy J, Heeck L, Vig S : L’art\u00e9rioscl\u00e9rose de basse intensit\u00e9 comme reflet d’un processus syst\u00e9mique : implications pour les maladies coronariennes et carotidiennes concomitantes. Semin Vasc Surg 1999 ; 12(2) : 118-122.<\/li>\n
  3. Willenberg T, et al : An angiographic analysis of atherosclerosis progression in below-the-knee arteries after femoropopliteal angioplasty in claudicants. J Endovasc Ther 2010 ; 17(1) : 39-45. doi:10.1583\/09-2819.1.<\/li>\n
  4. Savolainen H, et al : Pseudoan\u00e9vrismes f\u00e9moraux n\u00e9cessitant un traitement chirurgical. Trauma Mon 2011 ; 16(4) : 194-197. doi:10.5812\/kowsar.22517464.3186.<\/li>\n
  5. Dake MD, et al : S\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 durables des stents \u00e0 \u00e9lution de paclitaxel pour les l\u00e9sions f\u00e9moropoplit\u00e9es : suivi \u00e0 2 ans des \u00e9tudes cliniques randomis\u00e9es et \u00e0 un seul bras zilver PTX. J Am Coll Cardiol 2013 ; 61(24) : 2417-2427. doi:10.1016\/j.jacc.2013.03.034.<\/li>\n
  6. Zeller T, et al. : Ballons recouverts de m\u00e9dicaments dans le bas du corps. J Cardiovasc Surg (Torino) 2011 ; 52(2) : 235-243.<\/li>\n
  7. Bradbury AW, et al : Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL) : Multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005 ; 366(9501) : 1925-1934. doi:10.1016\/S0140-6736(05)67704-5.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015 ; 14(4) : 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    L’indication d’une revascularisation endovasculaire est une composante essentielle de la r\u00e9ussite du traitement. Il existe d’immenses possibilit\u00e9s techniques pour la revascularisation endovasculaire moderne. Souvent, le traitement acad\u00e9mique de l’efficacit\u00e9 clinique…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52114,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique","footnotes":""},"category":[11357,11531,11549],"tags":[28547,21679,17669,40536,28330],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342807","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-arteriosclerose","tag-lesion-fr","tag-pavk-fr","tag-pta-fr","tag-stent-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-22 12:21:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342810,"slug":"aspetti-pratici-della-terapia-interventistica","post_title":"Aspetti pratici della terapia interventistica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aspetti-pratici-della-terapia-interventistica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342816,"slug":"aspectos-praticos-da-terapia-interventiva","post_title":"Aspectos pr\u00e1ticos da terapia interventiva","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/aspectos-praticos-da-terapia-interventiva\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342821,"slug":"aspectos-practicos-de-la-terapia-intervencionista","post_title":"Aspectos pr\u00e1cticos de la terapia intervencionista","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-practicos-de-la-terapia-intervencionista\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342807","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342807"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342807\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342807"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342807"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342807"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342807"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}