{"id":342853,"date":"2015-08-31T02:00:00","date_gmt":"2015-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-multimodal-du-cancer-du-rectum\/"},"modified":"2015-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-31T00:00:00","slug":"traitement-multimodal-du-cancer-du-rectum","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-multimodal-du-cancer-du-rectum\/","title":{"rendered":"Traitement multimodal du cancer du rectum"},"content":{"rendered":"

Par analogie avec la ligne directrice S3 de la DKG 2014, des recommandations peuvent \u00eatre faites en fonction du stade. Stade I : L’excision totale m\u00e9sorectale (ETM) seule est la norme dans ce cas. Stades II et III : la radio(chimioth\u00e9rapie) pr\u00e9op\u00e9ratoire est la norme dans le traitement du cancer du rectum localement avanc\u00e9. Ce traitement r\u00e9duit de moiti\u00e9 le taux de r\u00e9cidive locale, quelle que soit la proc\u00e9dure chirurgicale. Si un traitement \u00e0 long terme est pr\u00e9vu sous forme de radiochimioth\u00e9rapie, la chimioth\u00e9rapie doit \u00eatre \u00e0 base de 5-FU. La radiochimioth\u00e9rapie \u00e0 long terme entra\u00eene un downsizing et un downstaging et permet ainsi une meilleure op\u00e9rabilit\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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Dans le traitement multimodal du cancer du rectum, la radiochimioth\u00e9rapie\/radioth\u00e9rapie de courte dur\u00e9e fait partie int\u00e9grante des stades II et III. Au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, on est pass\u00e9 d’une approche adjuvante \u00e0 une approche n\u00e9oadjuvante en raison de la minimisation des effets secondaires et du taux de r\u00e9cidive locale.<\/p>\n

Classification<\/h2>\n

La d\u00e9finition internationale est la suivante : Les tumeurs mesur\u00e9es \u00e0 l’aide d’un endoscope rigide et situ\u00e9es \u00e0 16 cm ou moins de la ligne anocutan\u00e9e sont consid\u00e9r\u00e9es comme des cancers du rectum. On distingue le tiers inf\u00e9rieur : 0-6 cm, le tiers moyen : 6-12 cm et le tiers sup\u00e9rieur 12-16 cm.<\/p>\n

Facteurs de risque<\/h2>\n

L’ob\u00e9sit\u00e9, le manque d’activit\u00e9 physique et le tabagisme sont consid\u00e9r\u00e9s comme des facteurs de risque pour le d\u00e9veloppement d’un cancer du rectum. Il est \u00e9galement prouv\u00e9 que les r\u00e9gimes pauvres en fibres et riches en graisses augmentent l’incidence du cancer du rectum. Aucune mesure di\u00e9t\u00e9tique sp\u00e9cifique ne peut \u00eatre recommand\u00e9e \u00e0 ce jour [1,2].<\/p>\n

Tout ad\u00e9nome histologiquement prouv\u00e9 augmente le risque de cancer colorectal, en particulier les ad\u00e9nomes multiples (\u22653) ou de grande taille (>1 cm).<\/p>\n

Les parents au premier degr\u00e9 atteints d’un cancer colorectal constituent \u00e9galement un facteur de risque. Dans ce cas, les proches doivent effectuer un d\u00e9pistage du cancer colorectal dix ans avant le patient index.<\/p>\n

La colite ulc\u00e9reuse entra\u00eene une augmentation de la probabilit\u00e9 de d\u00e9velopper un cancer colorectal par rapport \u00e0 la population normale. Les recommandations correspondantes pour le diagnostic et le traitement sont disponibles dans une ligne directrice S3 [3].<\/p>\n

D\u00e9pistage du cancer colorectal<\/h2>\n

Le d\u00e9pistage du cancer colorectal est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9 \u00e0 partir de 50 ans. La coloscopie compl\u00e8te poss\u00e8de la meilleure sensibilit\u00e9 et sp\u00e9cificit\u00e9 pour la d\u00e9tection des carcinomes et des ad\u00e9nomes et devrait donc \u00eatre utilis\u00e9e comme proc\u00e9dure standard [3]. Il n’y a pas de limite d’\u00e2ge sup\u00e9rieure claire [4]. Il faut \u00e9galement tenir compte des maladies associ\u00e9es [5].<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

L’IRM et l’endosonographie sont consid\u00e9r\u00e9es comme des techniques d’imagerie de choix pour \u00e9valuer le statut ganglionnaire pr\u00e9op\u00e9ratoire et l’extension de la tumeur primaire. Un probl\u00e8me fondamental est le potentiel “overstaging” dans le diagnostic pr\u00e9op\u00e9ratoire, en particulier lors de l’\u00e9valuation du statut nodal. Un diagnostic en coupe permet de d\u00e9terminer la pr\u00e9sence \u00e9ventuelle de m\u00e9tastases. La confirmation histologique se fait par biopsie lors de la rectoscopie.<\/p>\n

Concepts th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Le traitement multimodal du cancer du rectum est interdisciplinaire. L’emplacement de la tumeur a une influence. Le traitement du cancer du rectum du tiers inf\u00e9rieur et du tiers moyen est largement standardis\u00e9 [3], alors que le traitement du cancer du rectum du tiers sup\u00e9rieur est soit identique \u00e0 celui du cancer du rectum du tiers moyen et du tiers inf\u00e9rieur, soit \u00e9galement analogue \u00e0 celui du cancer du c\u00f4lon [3]. Ce dernier point est \u00e9tay\u00e9 par les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude TME, qui n’a pas montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice significatif de la radioth\u00e9rapie dans le tiers sup\u00e9rieur (10-15 cm \u00e0 partir de l’anocutane) par rapport \u00e0 la chirurgie seule [6]. En revanche, l’\u00e9tude allemande CAO\/ARO\/AIO-94 n’a montr\u00e9 aucune diff\u00e9rence en termes de taux de r\u00e9cidive locale dans les tiers respectifs, de sorte que, par analogie, le traitement de tous les cancers du rectum serait identique [7].<\/p>\n

Radio\/radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante<\/h2>\n

L’indication de radioth\u00e9rapie doit \u00eatre pos\u00e9e \u00e0 partir du stade pr\u00e9op\u00e9ratoire uT3 ou de tout stade N+ (UICC stades II et III). En principe, dans cette situation, une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante <\/em>, \u00e9ventuellement une seule irradiation de courte dur\u00e9e, doit \u00eatre recommand\u00e9e \u00e0 chaque patient [3]. Une analyse Cochrane publi\u00e9e en 2011, incluant 9410 patients et 12 \u00e9tudes randomis\u00e9es, a montr\u00e9 une r\u00e9duction de 50% du risque relatif de r\u00e9cidive locale par une radioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante \u00e0 court terme et \u00e9galement par une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante par rapport \u00e0 l’excision totale m\u00e9sorectale (ETM) seule dans les stades II et III selon UICC.
\n[8].<\/p>\n

Irradiation \u00e0 court terme vs. \u00e0 long terme<\/h2>\n

Le sch\u00e9ma \u00e0 court terme 5\u00d7 5 Gy n’entra\u00eene pas de r\u00e9duction de la tumeur. La toxicit\u00e9 tardive a tendance \u00e0 \u00eatre plus \u00e9lev\u00e9e par rapport \u00e0 une chirurgie seule ou \u00e0 un traitement \u00e0 long terme. L’op\u00e9ration a lieu apr\u00e8s une radioth\u00e9rapie de courte dur\u00e9e, une semaine apr\u00e8s la fin de la radioth\u00e9rapie. Cette option de traitement r\u00e9duit donc l’intervalle de pr\u00e9traitement. En cas de chimioth\u00e9rapie intensive planifi\u00e9e, par exemple en pr\u00e9sence de m\u00e9tastases \u00e9tendues dans les ganglions lymphatiques ou de m\u00e9tastases \u00e0 distance, ce concept n’entra\u00eene donc aucun retard dans le traitement syst\u00e9mique [3]. La radioth\u00e9rapie de courte dur\u00e9e est \u00e9galement envisageable lorsqu’aucun downstaging n’est souhait\u00e9 ou n\u00e9cessaire, par exemple pour les tumeurs T3 N0 bien op\u00e9rables [3,9,10].<\/p>\n

Une \u00e9tude polonaise a compar\u00e9 l’irradiation pr\u00e9op\u00e9ratoire \u00e0 long terme \u00e0 l’irradiation \u00e0 court terme et a montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative de la r\u00e9ponse au traitement \u00e0 long terme, tant en termes de r\u00e9duction de l’\u00e9tendue et de la taille de la tumeur qu’en termes de pr\u00e9servation du sphincter et de r\u00e9section R0 [11].<\/p>\n

La radiochimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire \u00e0 long terme, d’une dur\u00e9e de cinq semaines \u00e0 cinq semaines et demie, a donc pour objectif de r\u00e9duire la tumeur (fig. 1 et 2)<\/strong> et donc d’am\u00e9liorer l’op\u00e9rabilit\u00e9 ; dans le cas des tumeurs rectales profondes, elle a \u00e9galement pour objectif de pr\u00e9server le sphincter [3]. L’op\u00e9ration est alors r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 intervalles de six \u00e0 huit semaines. Des intervalles plus longs apr\u00e8s un traitement pr\u00e9op\u00e9ratoire semblent \u00e9galement raisonnables.<\/p>\n

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La radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante doit inclure du 5-FU<\/h2>\n

\u00eatre bas\u00e9 [3]. Deux grandes \u00e9tudes ont examin\u00e9 les avantages suppl\u00e9mentaires de la chimioth\u00e9rapie par rapport \u00e0 la radioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante, toutes deux avec le 5-FU. Des \u00e9tudes r\u00e9centes ont combin\u00e9 la cap\u00e9citabine avec l’oxaliplatine et\/ou l’irinot\u00e9can et n’ont pas d\u00e9montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire en cas de toxicit\u00e9 accrue [12\u201314].<\/p>\n

Radio\/radiochimioth\u00e9rapie adjuvante<\/h2>\n

La radiochimioth\u00e9rapie postop\u00e9ratoire <\/em>, recommand\u00e9e depuis de nombreuses ann\u00e9es, pr\u00e9sente une toxicit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e et une efficacit\u00e9 moindre par rapport aux m\u00e9thodes pr\u00e9op\u00e9ratoires [15]. Elle n’est g\u00e9n\u00e9ralement envisag\u00e9e que si la chirurgie primaire r\u00e9v\u00e8le un stade tumoral plus avanc\u00e9, avec alors l’indication d’une radiochimioth\u00e9rapie [3].<\/p>\n

La radioth\u00e9rapie postop\u00e9ratoire seule r\u00e9duit le taux de r\u00e9cidive locale, mais n’a aucun effet sur la survie globale [16].<\/p>\n

La chimioth\u00e9rapie postop\u00e9ratoire seule, en cas de contre-indication \u00e0 la radioth\u00e9rapie (par ex. irradiation ant\u00e9rieure de la prostate ou en cas d’irradiation postop\u00e9ratoire de tumeurs gyn\u00e9cologiques), r\u00e9duit \u00e9galement le risque de r\u00e9cidive, mais elle est inf\u00e9rieure \u00e0 la radiochimioth\u00e9rapie combin\u00e9e postop\u00e9ratoire [17].<\/p>\n

Volume cible et dosage<\/h2>\n

La position d’irradiation en d\u00e9cubitus ventral pr\u00e9sente souvent des avantages par rapport \u00e0 l’irradiation en d\u00e9cubitus dorsal en raison d’une meilleure protection de l’intestin gr\u00eale en cas de “ventroposition” \/ d\u00e9placement de l’intestin gr\u00eale dans l’\u00e9videment de la planche \u00e0 trous (fig. 3).<\/strong> Il faut \u00e9galement veiller \u00e0 ce que la vessie soit bien remplie, car cela peut permettre de d\u00e9placer l’intestin gr\u00eale en direction cr\u00e2nienne.<\/p>\n

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Le volume cible inclut la totalit\u00e9 de la tumeur, y compris le m\u00e9sorectum avec les ganglions lymphatiques pr\u00e9sacr\u00e9s et iliaques (d\u00e9finition du volume cible Fig. 4).<\/strong> Pour les tumeurs du haut et du moyen rectum, le sphincter doit \u00eatre \u00e9pargn\u00e9 afin d’\u00e9viter les insuffisances post-th\u00e9rapeutiques et l’incontinence [3]. En cas de tumeurs profondes et d’infiltration de la peau, l’irradiation des ganglions lymphatiques inguinaux doit \u00eatre envisag\u00e9e, car dans ce cas, des infiltrations ganglionnaires inguinales peuvent se produire.<\/p>\n

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La tomographie assist\u00e9e par ordinateur est utilis\u00e9e pour la planification de la radioth\u00e9rapie. Les calculs de dose et la d\u00e9termination de la zone \u00e0 irradier (“d\u00e9finition du volume cible”) sont effectu\u00e9s sur la base de ces donn\u00e9es. La dose pour l’irradiation \u00e0 long terme est de 45-50,4 Gy avec des doses individuelles de 1,8 Gy, en postop\u00e9ratoire \u00e9galement 45-50,4 Gy (Fig. 5). <\/strong>Un concept de “boost” et une \u00e9viction des structures \u00e0 risque apr\u00e8s 45 Gy offrent la possibilit\u00e9 de r\u00e9duire la toxicit\u00e9.<\/p>\n

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La radioth\u00e9rapie avec modulation d’intensit\u00e9 (IMRT) peut, dans certaines circonstances, r\u00e9duire la toxicit\u00e9 au niveau de l’intestin gr\u00eale ou d’autres structures et organes \u00e0 risque par rapport \u00e0 la technique \u00e0 trois champs et doit \u00eatre utilis\u00e9e dans cette situation [18,19].<\/p>\n

Op\u00e9ration<\/h2>\n

Pour les cancers du rectum moyen et distal, la TME (micro r\u00e9sections endoscopiques transanales) est recommand\u00e9e comme op\u00e9ration radicale [3]. Celle-ci r\u00e9duit le taux de r\u00e9cidive par rapport aux autres proc\u00e9dures chirurgicales non radicales [20,21]. La TME partielle avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 suffisante en distal de 5 cm est une possibilit\u00e9 pour les carcinomes du tiers sup\u00e9rieur en raison de la morbidit\u00e9 moindre (consensus ESMO 2011) [3]. Plus r\u00e9cemment, les TEM sont \u00e9galement \u00e9valu\u00e9s pour les petites tumeurs de stade T1-2 N0 [22,23].<\/p>\n

Chimioth\u00e9rapie adjuvante<\/h2>\n

En postop\u00e9ratoire, la recommandation de chimioth\u00e9rapie doit \u00eatre faite en fonction du staging pr\u00e9op\u00e9ratoire [3]. Cette recommandation est \u00e9tay\u00e9e par l’\u00e9tude allemande CAO\/ARO\/AIO-94 et l’\u00e9tude EORTC 22921, qui ont montr\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice de survie de 6% en valeur absolue et de 4% pour la survie sans progression [15]. Une \u00e9tude n\u00e9erlandaise de phase III \u00e9tudie actuellement une chimioth\u00e9rapie adjuvante \u00e0 la cap\u00e9citabine vs. l’observation apr\u00e8s 5\u00d7 5 Gy de radioth\u00e9rapie \u00e0 court terme et de chirurgie. Des sch\u00e9mas de chimioth\u00e9rapie plus intensifs, par exemple l’association avec l’oxaliplatine, sont encore en cours d’\u00e9valuation.<\/p>\n

Effets secondaires<\/h2>\n

Ceux-ci apparaissent localement lors de l’irradiation : diarrh\u00e9es, constipations, troubles proctologiques pour des doses \u00e0 partir de 20-30 Gy, dysurie, saignements, pertes de muqueuses ainsi que, pour les tumeurs profondes, \u00e9pith\u00e9liolyse et, \u00e0 plus long terme, rarement incontinence et impuissance, en plus d’adh\u00e9rences et de fibroses d’autres organes ainsi que de troubles de l’\u00e9quilibre hormonal (en particulier des \u0153strog\u00e8nes chez la femme). Le taux de risque de toxicit\u00e9 de grade III (CTC) est de 3 \u00e0 11% avec l’utilisation des techniques modernes de radioth\u00e9rapie. L’association \u00e0 une chimioth\u00e9rapie peut entra\u00eener des effets secondaires syst\u00e9miques tels que des modifications de la formule sanguine et une augmentation du taux d’infection, des r\u00e9actions allergiques, des naus\u00e9es et des vomissements. De nombreux sympt\u00f4mes peuvent \u00eatre att\u00e9nu\u00e9s par des m\u00e9dicaments contre les naus\u00e9es\/vomissements, la diarrh\u00e9e et les soins de la peau.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
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  2. Austin GL, et al : Une consommation mod\u00e9r\u00e9e d’alcool prot\u00e8ge contre les ad\u00e9nomes colorectaux chez les fumeurs. Dig Dis Sci 2008 ; 53(1) : 116-122.<\/li>\n
  3. Ligne directrice S3 de la DKG : www.krebsgesellschaft.de\/leitlinien-onkologie.de, version ao\u00fbt 2014.<\/li>\n
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     <\/p>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2015 ; 3(8) : 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Par analogie avec la ligne directrice S3 de la DKG 2014, des recommandations peuvent \u00eatre faites en fonction du stade. Stade I : L’excision totale m\u00e9sorectale (ETM) seule est la…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52219,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"De la radioth\u00e9rapie\/radiochimioth\u00e9rapie adjuvante \u00e0 la radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante","footnotes":""},"category":[11531,11414,11389,11492,11549],"tags":[45368,15765,20112,45413,45405,17934,45419],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342853","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-oncologie","category-radiologie-fr","category-rx-fr","tag-cancer-du-rectum","tag-depistage-du-cancer-colorectal","tag-ligne-directrice-s3","tag-mesorectum-fr","tag-planche-a-trous","tag-radiotherapie-fr","tag-tme-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 06:13:45","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342864,"slug":"terapia-multimodale-del-cancro-rettale","post_title":"Terapia multimodale del cancro rettale","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-multimodale-del-cancro-rettale\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342819,"slug":"terapia-multimodal-do-cancro-rectal","post_title":"Terapia multimodal do cancro rectal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-multimodal-do-cancro-rectal\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342829,"slug":"terapia-multimodal-del-cancer-de-recto","post_title":"Terapia multimodal del c\u00e1ncer de recto","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-multimodal-del-cancer-de-recto\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342853","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342853"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342853\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52219"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342853"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342853"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342853"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342853"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}