{"id":342873,"date":"2015-08-26T02:00:00","date_gmt":"2015-08-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traumatisme-de-la-main-lessentiel-pour-le-medecin-de-premier-recours\/"},"modified":"2015-08-26T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-26T00:00:00","slug":"traumatisme-de-la-main-lessentiel-pour-le-medecin-de-premier-recours","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traumatisme-de-la-main-lessentiel-pour-le-medecin-de-premier-recours\/","title":{"rendered":"Traumatisme de la main : l’essentiel pour le m\u00e9decin de premier recours"},"content":{"rendered":"

La plupart des blessures \u00e0 la main peuvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es et trait\u00e9es par un m\u00e9decin de premier recours. Il est important d’identifier les l\u00e9sions qui doivent \u00eatre trait\u00e9es chirurgicalement.Pour la fracture du radius distal, qui est fr\u00e9quente, une position anatomique est recherch\u00e9e chez les patients de moins de 65 ans ; chez les patients de plus de
\n70 ans, la tol\u00e9rance de la malformation est plus grande. La plupart des distorsions et des luxations de l’articulation du doigt peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice.<\/strong><\/p>\n

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Selon les statistiques de la LAA, 724 991 accidents ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9clar\u00e9s en 2014 ; 17% des accidents non professionnels et 32% des accidents professionnels concernaient la main. Les blessures les plus fr\u00e9quentes \u00e9taient les plaies ouvertes (45%), les contusions (15-20%), les distorsions (15%) et les fractures (10%). Les blessures des tendons (3%) et les blessures des nerfs (0,3%) \u00e9taient nettement moins fr\u00e9quentes. La majorit\u00e9 de ces l\u00e9sions, telles que les contusions et les distorsions, peuvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es et trait\u00e9es par le prestataire de soins primaires. Il s’agit d’identifier les l\u00e9sions qui n\u00e9cessitent un traitement chirurgical. De nombreuses blessures peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice, mais n\u00e9cessitent souvent une attelle et un suivi fonctionnel sous la supervision d’un ergoth\u00e9rapeute.<\/p>\n

Blessures ouvertes<\/h2>\n

En cas de lac\u00e9rations, de coupures ou de piq\u00fbres, il s’agit avant tout d’\u00e9viter l’infection et de d\u00e9tecter les l\u00e9sions des structures profondes. L’exploration de la plaie est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’un examen clinique, chaque tendon potentiellement affect\u00e9 doit \u00eatre test\u00e9 de mani\u00e8re s\u00e9lective et la sensibilit\u00e9 doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e par discrimination en deux points, ulnaire et radial, sur le bout du doigt. Le nettoyage de la plaie (rin\u00e7age, d\u00e9bridement, d\u00e9sinfection, prophylaxie antit\u00e9tanique) et l’inspection de la plaie peuvent d\u00e9j\u00e0 r\u00e9v\u00e9ler une l\u00e9sion des structures profondes. Une anesth\u00e9sie locale est utile, ainsi qu’un blocage de l’h\u00e9matome du bras (brassard de pression art\u00e9rielle 250 mmHg). Les l\u00e9sions des tendons extenseurs jusqu’\u00e0 50% de la section peuvent \u00eatre laiss\u00e9es en place, mais les l\u00e9sions des tendons fl\u00e9chisseurs, en particulier dans la zone du canal digital, doivent \u00eatre explor\u00e9es par un sp\u00e9cialiste.<\/p>\n

En cas de blessure d’une structure plus profonde (ou de suspicion d’une telle blessure), celle-ci peut \u00eatre trait\u00e9e imm\u00e9diatement ou de mani\u00e8re pr\u00e9coce (l\u00e9sions des tendons et des nerfs) dans un d\u00e9lai de sept \u00e0 dix jours. Dans l’intervalle, la peau doit \u00eatre ferm\u00e9e par une suture. Si la plaie est souill\u00e9e, un drain est mis en place, les plaies plus anciennes doivent \u00eatre d\u00e9brid\u00e9es et trait\u00e9es \u00e0 ciel ouvert en fonction de la contamination. Il en va de m\u00eame pour les piq\u00fbres et les morsures contamin\u00e9es.<\/p>\n

Blessures au poignet<\/h2>\n

Pour la fracture du radius distal, qui est la plus fr\u00e9quente, la position anatomique recherch\u00e9e chez les patients de moins de 65 ans est la suivante : pas de raccourcissement du radius vers le cubitus, pas de gradins dans l’articulation et pas plus de 10\u00b0 d’inclinaison dorsale et\/ou radiale. (Fig. 1).<\/strong> Un contr\u00f4le radiographique de la position est effectu\u00e9 apr\u00e8s sept \u00e0 dix jours, et un scanner en cas de fracture intra-articulaire. Chez les patients de plus de 65 ans, la tol\u00e9rance de la malformation est beaucoup plus grande. L’inclinaison dorsale jusqu’\u00e0 40\u00b0 ainsi que les fractures intra-articulaires peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice sans r\u00e9duction avec un bon r\u00e9sultat (pl\u00e2tre de l’avant-bras pendant six semaines). Seules les rares fractures angul\u00e9es vers le palmaire, les fractures-luxations ou les fractures de l’avant-bras sont instables (indication d’une op\u00e9ration). L’administration de vitamine C r\u00e9duit l’apparition d’un syndrome douloureux r\u00e9gional complexe (CRPS 1).<\/p>\n

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La fracture du scapho\u00efde<\/em> est l’une des fractures les plus souvent manqu\u00e9es. En cas de douleur \u00e0 la pression dans la tabati\u00e8re, dorsale et palmaire de celle-ci, ainsi qu’en cas de douleur de provocation en extension du poignet et en adduction radiale, un scanner est indiqu\u00e9 pour exclure avec certitude une fracture du scapho\u00efde. Seules les fractures non d\u00e9plac\u00e9es du tiers moyen et du tiers distal peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice (pl\u00e2tre scapho\u00efde pendant deux mois, contr\u00f4le par scanner). Pour toutes les autres fractures du scapho\u00efde, un vissage est recommand\u00e9 en raison du taux \u00e9lev\u00e9 de pseudarthrose.<\/p>\n

Les distorsions du poignet <\/em>dont la douleur ne s’am\u00e9liore pas de mani\u00e8re significative dans les deux \u00e0 trois semaines doivent faire l’objet d’un examen plus approfondi en vue d’une l\u00e9sion ligamentaire (arthro-IRM). Une grande partie des patients ne sont vus qu’apr\u00e8s plusieurs mois, souvent d\u00e9j\u00e0 avec des s\u00e9quelles. Il est important de proc\u00e9der \u00e0 un examen clinique r\u00e9p\u00e9t\u00e9 concernant la localisation de la douleur et son intensit\u00e9 au cours de l’\u00e9volution. Avant l’examen IRM, une radiographie conventionnelle du poignet ap\/c\u00f4t\u00e9 est toujours instructive pour \u00e9valuer l’alignement carpien (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Blessures aux articulations des doigts<\/h2>\n

Les distorsions de l’articulation du doigt<\/em> peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice, \u00e0 quelques exceptions pr\u00e8s, dans la mesure o\u00f9 des soins ad\u00e9quats sont prodigu\u00e9s en temps utile (attelles, ergoth\u00e9rapie).
\nAu niveau de l’articulation DIP, la l\u00e9sion de Mallet (rupture ferm\u00e9e du tendon extenseur) est sans doute la blessure la plus fr\u00e9quente avec un membre terminal qui pend de mani\u00e8re impressionnante sur le plan clinique (perte active de l’extension). Le traitement est effectu\u00e9 avec une attelle dorsale en aluminium ou une attelle Stack (ergoth\u00e9rapie) pendant huit \u00e0 dix semaines cons\u00e9cutives (fig. 3).<\/strong> Un arrachement du tendon extenseur osseux (radiographie) est trait\u00e9 de mani\u00e8re identique. Il existe une indication op\u00e9ratoire en cas d’atteinte articulaire de plus d’un tiers (relative) ou de subluxation (absolue).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Au niveau de l’articulation PIP, les ruptures des ligaments collat\u00e9raux (test clinique de stabilit\u00e9 en flexion 10\u00b0) ou l’arrachement de la plaque palmaire (hyperextensibilit\u00e9 clinique) sont les plus fr\u00e9quentes. Ces blessures sont trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice. L’examen radiologique comprend une image ap et lat\u00e9rale pr\u00e9cise afin d’exclure une fracture par impaction, qui constitue une indication op\u00e9ratoire (scanner en cas de doute). Le doigt bless\u00e9 est plac\u00e9 en attelle vers le doigt voisin (taping, boucle de 8) et l’articulation est imm\u00e9diatement mobilis\u00e9e. Le traitement postop\u00e9ratoire se fait sous la supervision d’un ergoth\u00e9rapeute. Il est normal de constater des gonflements qui durent souvent plusieurs mois. La l\u00e9sion du tendon extenseur de l’articulation PIP, nettement plus rare, qui peut entra\u00eener une d\u00e9formation de la boutonni\u00e8re si elle n’est pas trait\u00e9e, est difficile \u00e0 diagnostiquer cliniquement au d\u00e9but (en cas de doute, consultez un sp\u00e9cialiste). Le traitement consiste en une attelle d’extension PIP pendant six semaines cons\u00e9cutives (ergoth\u00e9rapie).<\/p>\n

Luxations : <\/em>Les luxations dans l’articulation DIP sont r\u00e9duites sous traction, si l’extension, la flexion et la radiographie sont normales, le traitement ult\u00e9rieur est fonctionnel. La luxation articulaire PIP en direction dorsale (rupture de la plaque palmaire et du ligament collat\u00e9ral) est r\u00e9duite sous anesth\u00e9sie locale et trait\u00e9e ult\u00e9rieurement par une attelle d’extension-stop et\/ou un taping sous la supervision d’un ergoth\u00e9rapeute. La luxation palmaire de l’articulation PIP (rupture du tendon extenseur), plus rare, est trait\u00e9e par une attelle d’extension PIP et de l’ergoth\u00e9rapie. Ceci toujours \u00e0 condition qu’aucune fracture ne soit visible apr\u00e8s r\u00e9duction et que l’articulation soit centr\u00e9e.<\/p>\n

La situation est particuli\u00e8re en cas de l\u00e9sion du ligament lat\u00e9ral ulnaire de l’articulation MP du pouce (pouce skieur). En cas d’arrachement distal de la bandelette, l’apon\u00e9vrose de l’adducteur peut glisser sous celle-ci et la replier en proximal, rendant la gu\u00e9rison impossible de mani\u00e8re conservatrice (l\u00e9sion de Stener). S’il existe une instabilit\u00e9 cubitale dans l’articulation MP (ouverture \u00e0 20\u00b0 de flexion diff\u00e9rentielle ou >35\u00b0), cette l\u00e9sion doit \u00eatre exclue par \u00e9chographie\/IRM, sinon il y a une indication op\u00e9ratoire. Sinon, la blessure peut \u00eatre trait\u00e9e de mani\u00e8re conservatrice avec une courte bande de pouce pendant six semaines.<\/p>\n

Les ruptures<\/em> r\u00e9centes des ligaments lat\u00e9raux des articulations MP<\/em> des doigts longs peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice. Lors de l’examen clinique, il faut veiller \u00e0 ce que le test de stabilit\u00e9 soit effectu\u00e9 en flexion (80\u00b0). En cas d’instabilit\u00e9, c’est-\u00e0-dire d’augmentation de l’ouverture par rapport au c\u00f4t\u00e9 oppos\u00e9, on traite avec une boucle de 8 ou un taping vers le doigt adjacent pendant six semaines. En dehors d’une immobilisation de courte dur\u00e9e li\u00e9e \u00e0 la douleur, il est indiqu\u00e9 de bouger imm\u00e9diatement, sous contr\u00f4le ergoth\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Fractures des doigts<\/h2>\n

Les fractures de la couronne de l’ongle<\/em> sont g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice avec une attelle de doigt DIP courte, la charge pouvant \u00eatre augment\u00e9e en cas d’insensibilit\u00e9 \u00e0 la pression. La consolidation radiologique est g\u00e9n\u00e9ralement longue. Les fractures disloqu\u00e9es du membre terminal avec luxation de l’ongle ou h\u00e9matome sous-ungu\u00e9al >50% doivent \u00eatre r\u00e9duites, le lit de l’ongle doit \u00eatre sutur\u00e9 et une attelle doit \u00eatre pos\u00e9e (indication op\u00e9ratoire).<\/p>\n

Les fractures intra-articulaires<\/em> de toutes les articulations des doigts ne sont trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice que si elles ne sont pas d\u00e9plac\u00e9es. Elles doivent faire l’objet d’un contr\u00f4le radiologique rapproch\u00e9 (\u00e0 cinq et dix jours) et, en cas d’incertitude, d’un examen par scanner en vue d’une \u00e9ventuelle fracture par impaction.<\/p>\n

Les fractures du membre moyen et du membre de base<\/em> sont souvent instables et n\u00e9cessitent \u00e9galement un suivi \u00e9troit. Un d\u00e9faut d’alignement dans le plan d’extension\/flexion de 10\u00b0 est autoris\u00e9. Les \u00e9carts d’axe dans tous les autres plans ne doivent pas \u00eatre tol\u00e9r\u00e9s. Un d\u00e9faut de rotation ne peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9valu\u00e9 que cliniquement dans diff\u00e9rentes positions de flexion des articulations interphalangiennes (tenir compte du plan des ongles).<\/p>\n

Fractures du m\u00e9tacarpien : <\/em>les fractures diaphysaires du m\u00e9tacarpien IV ou V avec une position de flexion de 20\u00b0 maximum peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice. Sur l’index et le majeur, on tol\u00e8re nettement moins de malposition et on pr\u00e9f\u00e8re une stabilisation. En cas de fracture sous-capitale du m\u00e9tacarpien en V (fracture du boxer), un d\u00e9faut d’alignement peut \u00eatre autoris\u00e9 jusqu’\u00e0 50\u00b0 en flexion, mais pour les travaux manuels ou pour des raisons esth\u00e9tiques (formation d’une bosse au-dessus du dos de la main), la limite sup\u00e9rieure doit \u00eatre fix\u00e9e \u00e0 20-30\u00b0. Les fractures de la base du m\u00e9tacarpien I constituent une situation particuli\u00e8re, car elles sont presque toujours instables et se d\u00e9placent en raison de la traction musculaire de l’abductor pollicis longus. Les fractures de Bennett (articulaire partielle), de Rolando (articulaire compl\u00e8te \u00e0 plusieurs fragments) et de Winterstein (extra-articulaire) doivent donc pratiquement toujours \u00eatre trait\u00e9es chirurgicalement.<\/p>\n

Les fractures carpiennes<\/em> ne sont souvent pas \u00e9valuables sur les radiographies conventionnelles (non visibles, d\u00e9placement non \u00e9valuable) et doivent \u00eatre exclues par un scanner ou une IRM en cas de suspicion.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

    \n
  • Juon BH, et al : Traitement des blessures ouvertes de la main : le moment de l’op\u00e9ration est-il important ? Une analyse prospective monocentrique. J Plast Surg Hand Surg 2014 ; 48(5) : 330-333.<\/li>\n
  • Arora R, et al : A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am 2011 ; 93(23) : 2146-2153.<\/li>\n
  • Malay S, Chung KC : Testing the validity of preventing complex regional pain syndrome with vitamin C after distal radius fracture. J Hand Surg Am 2014 ; 39(11) : 2251-2257.<\/li>\n
  • Weber P, Segm\u00fcller H : Traitement non chirurgical des fractures du doigt en maillet impliquant plus d’un tiers de la surface du joint : 10 cas. Handchir Mikrochir Plast Chir 2008 ; 40(3) : 145-148.<\/li>\n<\/ul>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(8) : 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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