{"id":342918,"date":"2015-08-20T01:00:00","date_gmt":"2015-08-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/considerations-sur-le-choix-du-dmard-approprie\/"},"modified":"2015-08-20T01:00:00","modified_gmt":"2015-08-19T23:00:00","slug":"considerations-sur-le-choix-du-dmard-approprie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/considerations-sur-le-choix-du-dmard-approprie\/","title":{"rendered":"Consid\u00e9rations sur le choix du DMARD appropri\u00e9"},"content":{"rendered":"

Une session du congr\u00e8s EULAR \u00e0 Rome a \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9e \u00e0 la polyarthrite rhumato\u00efde. Il s’agissait surtout des formes pr\u00e9coces de la maladie et des avantages d’une intervention rapide. Un aper\u00e7u des \u00e9tudes disponibles a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9 et la pertinence d’une r\u00e9mission aussi pr\u00e9coce que possible a \u00e9t\u00e9 discut\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le professeur Gerd R. Burmester, rhumatologie et immunologie clinique, Charit\u00e9 Berlin, a soulign\u00e9 l’importance d’une intervention pr\u00e9coce dans la polyarthrite rhumato\u00efde (PR). L’\u00e9tude PROMPT a examin\u00e9 \u00e0 cet \u00e9gard s’il existe une “fen\u00eatre d’opportunit\u00e9”, c’est-\u00e0-dire une fen\u00eatre dans laquelle une intervention pr\u00e9coce peut influencer l’\u00e9volution d’une arthrite encore indiff\u00e9renci\u00e9e [1]. Les 110 patients participants pr\u00e9sentaient des sympt\u00f4mes depuis moins de deux ans et r\u00e9pondaient aux crit\u00e8res ARA 1958 pour une “PR probable”, mais pas aux crit\u00e8res de classification ACR 1987 pour une PR.<\/p>\n

Les patients ont re\u00e7u soit un placebo, soit du m\u00e9thotrexate (MTX) \u00e0 une dose allant de 15 mg\/semaine \u00e0 30 mg\/semaine (en escalade, afin de maintenir le Disease Activity Score [DAS] en dessous de 2,4). Apr\u00e8s un suivi de 30 mois, les auteurs ont conclu qu’il pourrait effectivement exister une fen\u00eatre d’opportunit\u00e9 pendant laquelle un traitement par MTX pourrait pr\u00e9venir ou au moins retarder une PR pleinement d\u00e9clar\u00e9e et des dommages sur les radiographies. 40% dans le groupe \u00e9tudi\u00e9 et 53% dans le groupe t\u00e9moin ont d\u00e9velopp\u00e9 une PR, cette transition \u00e9tant significativement plus tardive sous MTX et moins de patients ayant pr\u00e9sent\u00e9 une progression radiologique. “Il ne faut pas oublier que l’approche \u00e9tait relativement agressive et qu’il y avait un risque de surtraitement. En outre, les anciens crit\u00e8res de l’ACR ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s. En 2010, l’ACR\/EULAR a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une reclassification”, a fait remarquer le professeur Burmester.<\/p>\n

Une autre \u00e9tude, appel\u00e9e STIVEA, a examin\u00e9 l’effet de la m\u00e9thylprednisolone intramusculaire chez des patients atteints de polyarthrite tr\u00e8s pr\u00e9coce [2]. Les auteurs ont pu montrer qu’environ un cinqui\u00e8me des participants ne pr\u00e9sentaient plus de sympt\u00f4mes apr\u00e8s douze mois et n’avaient pas encore eu besoin de “disease-modifying anti-rheumatic drugs” (DMARD) – ceci en comparaison avec environ 10% dans le groupe placebo (p=0,048).<\/p>\n

Aujourd’hui encore, la question de savoir s’il existe r\u00e9ellement une fen\u00eatre d’opportunit\u00e9 pr\u00e9coce au cours de laquelle les patients r\u00e9pondent de mani\u00e8re fondamentalement diff\u00e9rente au traitement de la PR qu’ils ne le feraient par la suite reste controvers\u00e9e. Les experts pensent que cette “fen\u00eatre d’opportunit\u00e9” n’est qu’une courte p\u00e9riode. Il est possible que ce soit uniquement au cours des trois \u00e0 six premiers mois d’une PR d\u00e9butante que le traitement par DMARD donne des r\u00e9sultats \u00e0 long terme significativement meilleurs que le traitement retard\u00e9. Le probl\u00e8me est que de nombreux patients ne consultent pas encore de rhumatologue \u00e0 ce moment-l\u00e0 et ratent donc la fen\u00eatre d’opportunit\u00e9.<\/p>\n

Situation des \u00e9tudes sur la PR pr\u00e9coce<\/h2>\n

\u00c9tude AVERT [3] : <\/strong>Les participants \u00e9taient na\u00effs de MTX ou avaient re\u00e7u du MTX pendant quatre semaines au maximum (plus un mois avant l’\u00e9tude). L’association d’abatacept (125 mg par voie sous-cutan\u00e9e) et de MTX a permis \u00e0 un nombre significativement plus \u00e9lev\u00e9 de patients d’obtenir une r\u00e9mission \u00e0 12 mois, d\u00e9finie par le DAS28 (CRP) <2,6, que le MTX seul, soit 60,9% contre 45,2%. La sup\u00e9riorit\u00e9 s’est poursuivie pendant la phase d’arr\u00eat qui a suivi : 14,8% vs 7,8% ont conserv\u00e9 une r\u00e9mission apr\u00e8s l’arr\u00eat du traitement (jusqu’au 18e mois). Le profil de s\u00e9curit\u00e9 \u00e9tait comparable \u00e0 celui du MTX.<\/p>\n

\u00e9tude FUNCTION [4] : <\/strong>Les participants \u00e9taient na\u00effs de MTX. L’association de tocilizumab 8 mg\/kg et de MTX, ainsi que la monoth\u00e9rapie par tocilizumab 8 mg\/kg, \u00e9taient significativement sup\u00e9rieures au MTX seul pour le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal : Apr\u00e8s 24 semaines, 44,8%, 38,7% vs 15% ont obtenu une r\u00e9mission DAS28-ESR (<2,6).<\/p>\n

\u00e9tude HIT-HARD [5] : <\/strong>Les participants \u00e9taient na\u00effs de DMARD. Apr\u00e8s 24 semaines, l’association d’adalimumab (40 mg par voie sous-cutan\u00e9e) et de MTX a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction significativement plus importante du DAS28 que le MTX seul (DAS28 3,0 vs. 3,6). Les taux de r\u00e9mission \u00e9taient \u00e9galement significativement plus \u00e9lev\u00e9s (47,9 vs. 29,5%). Au cours de la phase de sevrage qui a suivi, tous les patients n’ont re\u00e7u que du MTX. Apr\u00e8s 48 semaines, il n’y avait plus de diff\u00e9rence clinique (DAS28 3,2 vs. 3,4), mais la progression radiologique \u00e9tait significativement plus prononc\u00e9e dans le groupe initial en monoth\u00e9rapie que dans le groupe combin\u00e9 . Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude ont montr\u00e9 que la progression radiologique \u00e9tait plus importante dans le groupe en monoth\u00e9rapie que dans le groupe en association.<\/p>\n

\u00e9tude EMPIRE [6] :<\/strong> Les participants \u00e9taient na\u00effs de DMARD. Sur le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (absence d’articulations douloureuses ou gonfl\u00e9es), l’association \u00e9tanercept et MTX ne diff\u00e9rait pas significativement du MTX en monoth\u00e9rapie \u00e0 52 semaines. Aux semaines 2 et 12, un nombre significativement plus \u00e9lev\u00e9 de personnes ont obtenu une r\u00e9mission DAS28-CRP <2,6 avec la combinaison, mais ces diff\u00e9rences ont disparu au cours du traitement.<\/p>\n

\u00e9tude OPTIMA [7] :<\/strong> Si l’on adapte le traitement apr\u00e8s 26 semaines (en ajoutant de l’adalimumab) chez les patients qui n’ont pas atteint une activit\u00e9 stable et profonde de la maladie apr\u00e8s une premi\u00e8re p\u00e9riode de traitement par MTX, on obtient \u00e0 long terme – c’est-\u00e0-dire apr\u00e8s 26 semaines suppl\u00e9mentaires – des r\u00e9sultats aussi bons que chez les personnes qui avaient re\u00e7u une combinaison d\u00e8s le d\u00e9but. C’est ce qu’a montr\u00e9 l’\u00e9tude OPTIMA.<\/p>\n

Pertinence de la r\u00e9mission pr\u00e9coce<\/h2>\n

“Plus la r\u00e9mission clinique est pr\u00e9coce, plus elle est durable [8,9]”, a expliqu\u00e9 le professeur Burmester. “Ceci est \u00e0 son tour associ\u00e9 \u00e0 une mortalit\u00e9 plus faible [10].” Mais l’objectif th\u00e9rapeutique d’une r\u00e9mission est-il r\u00e9aliste ou, selon les \u00e9tudes actuelles, combien de patients y parviennent ? Une m\u00e9ta-analyse conclut qu’environ 33% des patients atteints de PR pr\u00e9coce dans les \u00e9tudes d’observation et environ 26% (monoth\u00e9rapie) et 42% (combinaisons avec\/sans inhibiteurs du TNF) dans les \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es randomis\u00e9es obtiennent une r\u00e9mission du DAS [11]. La r\u00e9mission peut donc \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un objectif th\u00e9rapeutique r\u00e9aliste, les combinaisons donnant globalement de meilleurs r\u00e9sultats – y compris d’ailleurs en ce qui concerne la progression radiologique.<\/p>\n

Rene Westhovens, MD, Leuven, a \u00e9galement parl\u00e9 des strat\u00e9gies appropri\u00e9es et de la gestion de la qualit\u00e9 dans le traitement de la PR. “Depuis l’\u00e9tude COBRA [12] et ses extensions, nous savons qu’il est utile de prendre la PR au s\u00e9rieux et de la traiter de mani\u00e8re pr\u00e9coce et intensive”. L’\u00e9tude BeST, qui incluait des produits biologiques et adoptait une approche de traitement \u00e0 la cible, a confirm\u00e9 la tendance de fond de COBRA [13].<\/p>\n

Si le traitement est retard\u00e9 (plus de quatre mois apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes), il convient d’utiliser des th\u00e9rapies combin\u00e9es DMARD, car la monoth\u00e9rapie DMARD retard\u00e9e r\u00e9duit les chances de r\u00e9mission [14].<\/p>\n

Chez les patients na\u00effs de MTX et pr\u00e9sentant des facteurs de mauvais pronostic, la r\u00e9mission de DAS28 comme objectif th\u00e9rapeutique semble \u00e9galement r\u00e9aliste et peut \u00eatre atteinte avec l’association d’abatacept et de MTX [15]. Apr\u00e8s deux ans, la dose d’abatacept peut \u00eatre r\u00e9duite sans effet n\u00e9faste chez les patients qui \u00e9taient en r\u00e9mission jusque-l\u00e0 [16]. Associ\u00e9es aux r\u00e9sultats de l’\u00e9tude AVERT, ces donn\u00e9es alimentent le d\u00e9bat sur le bilan co\u00fbts\/b\u00e9n\u00e9fices de l’utilisation pr\u00e9coce des biologiciels ou sur la s\u00e9lection des patients qui y sont \u00e9ligibles [17,18].<\/p>\n

\nSource : Congr\u00e8s EULAR, 10-13 juin 2015, Rome<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. van Dongen H, et al : Art Rh 2007 May ; 56(5) : 1424-32.<\/li>\n
  2. Verstappen SM, et al : Ann Rheum Dis 2010 Mar;69(3) : 503-9.<\/li>\n
  3. Emery P, et al : Ann Rheum Dis 2015 Jan ; 74(1) : 19-26.<\/li>\n
  4. Burmester GR, et al : Art Rh 2013 ; 65 Suppl 10 : 2767.<\/li>\n
  5. Detert J, et al : Ann Rheum Dis 2013 Jun ; 72(6) : 844-50.<\/li>\n
  6. Nam JL, et al : Ann Rheum Dis 2014 Jun ; 73(6) : 1027-36.<\/li>\n
  7. Smolen JS, et al : Lancet 2014 Jan 25 ; 383(9914) : 321-32.<\/li>\n
  8. Schipper LG, et al : Arthritis Res Ther 2010 ; 12(3) : R97.<\/li>\n
  9. Kuriya B, et al : J Rheumatol 2014 Nov ; 41(11) : 2161-6.<\/li>\n
  10. Scir\u00e8 CA, et al : Ann Rheum Dis 2014 Sep ; 73(9) : 1677-82.<\/li>\n
  11. Ma MH, et al : J Rheumatol 2010 Jul ; 37(7) : 1444-53.<\/li>\n
  12. Boers M, et al : Lancet 1997 Aug 2 ; 350(9074) : 309-18.<\/li>\n
  13. Goekoop-Ruiterman YP, et al : Ann Intern Med 2007 Mar 20 ; 146(6) : 406-15.<\/li>\n
  14. M\u00f6tt\u00f6nen T, et al : Art Rh 2002 Avr ; 46(4) : 894-898.<\/li>\n
  15. Westhovens R, et al : Ann Rheum Dis 2009 Dec ; 68(12) : 1870-77.<\/li>\n
  16. Westhovens R, et al : Ann Rheum Dis 2015 Mar ; 74(3) : 564-8.<\/li>\n
  17. Eriksson JK, et al : Ann Rheum Dis 2015 Jun ; 74(6) : 1094-101.<\/li>\n
  18. Rantalaiho V, et al : Ann Rheum Dis 2014 Nov ; 73(11) : 1954-61.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(8) : 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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