{"id":343003,"date":"2015-07-11T02:00:00","date_gmt":"2015-07-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/risques-et-aspects-pratiques-de-la-gestion-de-plusieurs-medicaments\/"},"modified":"2015-07-11T02:00:00","modified_gmt":"2015-07-11T00:00:00","slug":"risques-et-aspects-pratiques-de-la-gestion-de-plusieurs-medicaments","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/risques-et-aspects-pratiques-de-la-gestion-de-plusieurs-medicaments\/","title":{"rendered":"Risques et aspects pratiques de la gestion de plusieurs m\u00e9dicaments"},"content":{"rendered":"

La polypharmacie est un probl\u00e8me qui se d\u00e9veloppe rapidement. Elle concerne principalement les patients g\u00e9riatriques. La multimorbidit\u00e9 est la principale cause. Les risques sont les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, qui conduisent souvent \u00e0 des hospitalisations d’urgence, les interactions m\u00e9dicamenteuses, la sous- et la surm\u00e9dicalisation, ainsi que les \u00e9ventuels traitements non effectu\u00e9s malgr\u00e9 une indication claire. L’approche de l’\u00e9valuation g\u00e9riatrique, en plus du diagnostic minutieux de la multimorbidit\u00e9, ainsi que la d\u00e9finition explicite de l’objectif du traitement (\u00e9ventuellement avec les proches) et la tenue d’une anamn\u00e8se continue de la m\u00e9dication avec les effets souhait\u00e9s et ind\u00e9sirables, permettent d’avoir une vue d’ensemble et de pr\u00e9venir activement les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 la m\u00e9dication.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En Suisse, plus de 3000 substances actives sont autoris\u00e9es par Swissmedic dans plus de 12 400 pr\u00e9parations pharmaceutiques au total. Ce chiffre ne permet pas \u00e0 un prescripteur de conna\u00eetre tous les produits. Parall\u00e8lement, l’intensit\u00e9 des traitements et le nombre de m\u00e9decins par patient augmentent. Cette constellation, associ\u00e9e au vieillissement de la population, cr\u00e9e de nombreuses situations nouvelles et potentiellement dangereuses.<\/p>\n

Comment la polypharmacie est-elle d\u00e9finie et quelle est l’ampleur du probl\u00e8me ?<\/h2>\n

La polypharmacie d\u00e9signe g\u00e9n\u00e9ralement la prise simultan\u00e9e d’au moins cinq m\u00e9dicaments ou produits pharmaceutiques. la prise d’un ou plusieurs m\u00e9dicaments non indiqu\u00e9s. Cette d\u00e9finition n’est pas fond\u00e9e sur des preuves, mais exprime l’opinion concordante de diff\u00e9rents auteurs effectuant des recherches dans ce domaine [1].<\/p>\n

Nous savons que le ph\u00e9nom\u00e8ne de polypharmacie est fr\u00e9quent : 57% des femmes am\u00e9ricaines \u00e2g\u00e9es de \u226565 ans prennent simultan\u00e9ment au moins cinq m\u00e9dicaments, et 12% en prennent au moins dix. Aux \u00c9tats-Unis, le nombre de m\u00e9dicaments en vente libre pris par les personnes \u00e2g\u00e9es de 74 ans est d’au moins un dans 90% des cas et d’au moins deux \u00e0 quatre dans 59% des cas [2].<\/p>\n

51% d’une cohorte d’Europ\u00e9ens \u00e2g\u00e9s de 72 ans prenaient au moins six m\u00e9dicaments en m\u00eame temps. La m\u00eame \u00e9tude mentionne que, par ailleurs, 50 \u00e0 60% des patients \u00e2g\u00e9s prennent au moins un m\u00e9dicament sans indication, 30% au moins un m\u00e9dicament inefficace et 16% deux m\u00e9dicaments pour la m\u00eame indication. En revanche, 64% ont une indication de traitement claire pour laquelle ils ne re\u00e7oivent pas de m\u00e9dicament [2]. Si l’on consid\u00e8re les cons\u00e9quences possibles d’une m\u00e9dication incorrecte, ces chiffres sont inqui\u00e9tants.<\/p>\n

Les principaux facteurs de risque de polypharmacie<\/h2>\n

La multimorbidit\u00e9 est le principal facteur de risque de polym\u00e9dication. En \u00c9cosse, on trouve en moyenne 2,6 maladies chez les personnes \u00e2g\u00e9es de 65 \u00e0 84 ans – seul un tiers environ des personnes examin\u00e9es \u00e0 cet \u00e2ge n’\u00e9taient pas multimorbides. Environ 20% avaient cinq maladies pertinentes ou plus. Pour les personnes \u00e2g\u00e9es de \u226585 ans, les chiffres correspondants \u00e9taient m\u00eame de 3,26%, 18,5% et 30%. On a trouv\u00e9 des combinaisons de maladies bien connues dans la pratique clinique quotidienne : Les patients atteints de BPCO souffraient \u00e9galement de maladies coronariennes, de diab\u00e8te sucr\u00e9, d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, de fibrillation auriculaire, d’\u00e9tats douloureux, de d\u00e9pression et de troubles anxieux [3]. Chez les patients hospitalis\u00e9s en m\u00e9decine interne \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, on a \u00e9galement constat\u00e9 un nombre \u00e9lev\u00e9 de patients polymorbides [4].<\/p>\n

Ainsi, l’\u00e2ge constitue le principal facteur de risque de polypharmacie. Le nombre de consultations m\u00e9dicales et le nombre de m\u00e9decins impliqu\u00e9s dans un traitement sont d’autres facteurs de risque.<\/p>\n

L’application inconditionnelle des directives de traitement peut conduire \u00e0 une polypharmacie dangereuse. Les guidelines (par exemple pour le traitement de l’hypertension, de l’insuffisance cardiaque, de la fibrillation auriculaire, de l’hyperlipid\u00e9mie, etc. Le praticien doit donc savoir exactement \u00e0 quel groupe appartient le patient qu’il traite actuellement. L’\u00e2ge du patient, le poids, \u00e9ventuellement le sexe, la fonction r\u00e9nale et h\u00e9patique, la polymorbidit\u00e9 et les m\u00e9dicaments administr\u00e9s simultan\u00e9ment jouent le r\u00f4le le plus important [5].<\/p>\n

Pour les patients g\u00e9riatriques, l’intention du traitement doit toujours \u00eatre clarifi\u00e9e en fonction de l’objectif du traitement. Plus le patient est \u00e2g\u00e9, moins le traitement des facteurs de risque asymptomatiques tels que l’hyperlipid\u00e9mie, l’hypertension (seuils moins bas) et le diab\u00e8te sucr\u00e9 (tol\u00e9rance \u00e0 l’HbA1c plus \u00e9lev\u00e9e) est important. Ceci est important pour \u00e9viter des probl\u00e8mes tels que l’orthostatisme (dans le cas du traitement de la BD) ou les hypoglyc\u00e9mies (dans le cas du traitement du diab\u00e8te). En revanche, le traitement des sympt\u00f4mes tels que la douleur, la constipation, les tremblements, les vertiges, etc. devient plus important. Les effets ind\u00e9sirables symptomatiques des m\u00e9dicaments doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s.<\/p>\n

Les principaux risques et cons\u00e9quences de la polypharmacie<\/h2>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, plus le nombre de m\u00e9dicaments pris par un patient est \u00e9lev\u00e9, plus le risque d’effets ind\u00e9sirables (EI) augmente. Une \u00e9tude am\u00e9ricaine sur 32 ans a montr\u00e9 que le taux d’EI graves et fatals survenus \u00e0 l’h\u00f4pital \u00e9tait de 2,29%. Les EI de m\u00eame gravit\u00e9 ayant entra\u00een\u00e9 une hospitalisation ont affich\u00e9 un taux de 4,83% [6].<\/p>\n

En 1999, \u00e0 l’Ospedale San Giovanni de Bellinzone, un effet ind\u00e9sirable a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 chez 6,4% des patients. 96% de ces EI \u00e9taient pr\u00e9visibles, 73% \u00e9taient graves et 57% des m\u00e9dicaments \u00e9taient inutiles ou incorrectement prescrits. Dans deux tiers des cas, les EI ont entra\u00een\u00e9 une hospitalisation [7]. Les chiffres prouvent que nous sommes confront\u00e9s \u00e0 des probl\u00e8mes fr\u00e9quents et souvent \u00e9vitables.<\/p>\n

Afin de r\u00e9duire la polypharmacie et ses effets n\u00e9gatifs, Hanlon et al. l'”indice d’ad\u00e9quation des m\u00e9dicaments”, qui a \u00e9t\u00e9 \u00e9largi par la suite, a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9. Le tableau 1<\/strong> pr\u00e9sente l’indice MAI \u00e9largi avec 14 questions cl\u00e9s [1]. Les questions de l’AMI d\u00e9finissent en m\u00eame temps les principaux risques de la polypharmacie.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

M\u00e9dicaments dangereux<\/h2>\n

Il existe plusieurs listes de m\u00e9dicaments potentiellement dangereux pour les patients \u00e2g\u00e9s d’au moins 65 ans : Liste Beers (\u00c9tats-Unis 1997), liste PRISCUS (Allemagne 2010) [8], liste FORTA (Allemagne 2013) [9]. Ils pr\u00e9sentent tous l’inconv\u00e9nient d’\u00eatre rapidement obsol\u00e8tes, de ne jamais \u00eatre complets ou de ne pas \u00eatre accessibles \u00e0 tous. sont exhaustives et ne tiennent pas compte des diff\u00e9rences r\u00e9gionales en mati\u00e8re de m\u00e9dicaments disponibles. Leur utilisation dans la pratique clinique quotidienne se heurte en outre \u00e0 la disponibilit\u00e9 de l’information au moment de la prescription. Personne n’est en mesure de garder en m\u00e9moire ces listes, qui contiennent au total plus de 100 m\u00e9dicaments. On peut toutefois s’efforcer de ne pas inclure les m\u00e9dicaments list\u00e9s dans son “r\u00e9pertoire de prescription” personnel.<\/p>\n

En Irlande, Gallagher et al. publi\u00e9 les crit\u00e8res STOPP et START pour les patients de plus de 65 ans [10]. Les premiers d\u00e9crivent 65 crit\u00e8res cliniquement significatifs pour une prescription potentiellement inappropri\u00e9e, tandis que les crit\u00e8res START incluent 22 indications de prescription bas\u00e9es sur des preuves pour des maladies courantes. Les listes et les listes de diffusion mentionn\u00e9es ces crit\u00e8res pourraient servir de base \u00e0 un outil de prescription informatis\u00e9.<\/p>\n

Les \u00e9tudes les plus diverses nous ont appris qu’une prudence et une pr\u00e9cision particuli\u00e8res sont indiqu\u00e9es pour les m\u00e9dicaments mentionn\u00e9s dans le tableau 2<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Situations dangereuses<\/h2>\n

Outre les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, les erreurs de dosage et de prescription, les interactions sont particuli\u00e8rement dangereuses. Les possibilit\u00e9s d’interaction augmentent de mani\u00e8re disproportionn\u00e9e avec l’augmentation du nombre de m\u00e9dicaments administr\u00e9s simultan\u00e9ment. Cinq substances entra\u00eenent la formation de dix paires, huit en entra\u00eenent 28 et dix produits pharmaceutiques peuvent m\u00eame former 45 paires qui s’influencent mutuellement. La formule g\u00e9n\u00e9rale est I = (n2-n) : 2.<\/p>\n

La modification de l’effet d’un antagoniste de la vitamine K (p.ex. phenprocoumon) par l’ajout d’autres produits pharmaceutiques peut entra\u00eener une sous-anticoagulation (risque thromboembolique) ou une suranticoagulation (risque h\u00e9morragique).<\/p>\n

Pour les principales interactions avec les antagonistes de la vitamine K et les anticoagulants oraux directs (AOD), voir le tableau 3.<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

L’amiodarone ne pose pas de probl\u00e8me avec les AOD, contrairement \u00e0 la dron\u00e9darone. Il convient de noter que l’effet anticoagulant des AOD ne peut pas \u00eatre mesur\u00e9 dans la pratique quotidienne de routine, contrairement \u00e0 l’INR (Quick) des AVK. Pour d’autres donn\u00e9es d’interaction, nous vous renvoyons \u00e0 la compilation claire de Hafner 2010 [11].<\/p>\n

Que peut-on faire pour g\u00e9rer la polypharmacie ?<\/h2>\n

Une clarification aussi pr\u00e9cise que possible de la situation du patient cr\u00e9e une bonne base de d\u00e9part : il est utile de d\u00e9terminer les handicaps fonctionnels \u00e0 l’aide d’une \u00e9valuation g\u00e9riatrique. Il convient ensuite d’obtenir des pr\u00e9cisions sur les comorbidit\u00e9s. Les objectifs th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre d\u00e9finis avec le patient ou sa famille. Il en r\u00e9sulte quelles morbidit\u00e9s \u00e9ventuelles ne sont pas (plus) trait\u00e9es – ceci en tenant compte des risques avec et sans traitement. Ensuite, les th\u00e9rapies peuvent \u00eatre s\u00e9lectionn\u00e9es et harmonis\u00e9es entre elles, par exemple \u00e0 l’aide de questions MAI. Vient ensuite le test d’interaction. Au final, la faisabilit\u00e9 et la mise en \u0153uvre du r\u00e8glement doivent \u00eatre r\u00e9examin\u00e9es dans leur ensemble. Ce n’est qu’ensuite que l’on prescrit avec les instructions correspondantes au patient et \u00e0 son entourage (soignants).<\/p>\n

\u00c9ventuellement, certains m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre remplac\u00e9s par d’autres prescriptions (comportement, mesures physiques, soins).<\/p>\n

Le g\u00e9riatre A. E. Stuck a r\u00e9cemment publi\u00e9 dans le Swiss Medical Forum un algorithme possible pour les prescriptions chez les patients \u00e2g\u00e9s [12]. Il nous semble important, premi\u00e8rement, que le probl\u00e8me soit r\u00e9alis\u00e9 et, deuxi\u00e8mement, que chaque prescripteur choisisse une proc\u00e9dure standardis\u00e9e qui minimise la polypharmacie et, si elle est n\u00e9cessaire, en r\u00e9duise les risques autant que possible.<\/p>\n

Points importants pour la pratique<\/h2>\n
    \n
  • Appr\u00e9hender le patient avec ses principales et comorbidit\u00e9s et sa fragilit\u00e9 avec les principaux probl\u00e8mes g\u00e9riatriques par le biais d’une \u00e9valuation.<\/li>\n
  • Formuler des objectifs th\u00e9rapeutiques ; th\u00e9rapies symptomatiques vs. th\u00e9rapies bas\u00e9es sur les preuves ; examiner de mani\u00e8re critique les th\u00e9rapies existantes pour r\u00e9duire les risques.<\/li>\n
  • Appliquer les questions de l’AMI (de pr\u00e9f\u00e9rence r\u00e9alisable au moyen d’une informatique\/d’une ordonnance \u00e9lectronique).<\/li>\n
  • Noter les interactions, les contre-indications (questions STOP, de pr\u00e9f\u00e9rence r\u00e9alisables par informatique\/prescription \u00e9lectronique).<\/li>\n
  • M\u00e9dicaments potentiellement manquants (questions START, r\u00e9alisables de pr\u00e9f\u00e9rence au moyen de l’informatique\/de la prescription \u00e9lectronique).<\/li>\n
  • th\u00e9rapie est-elle r\u00e9alisable chez le patient ?<\/li>\n
  • Formuler l’ordonnance avec la recommandation de prise et l’aide \u00e9ventuelle (proches, soins \u00e0 domicile, etc.).<\/li>\n
  • Enregistrer les prescriptions au fur et \u00e0 mesure avec l’effet, les effets ind\u00e9sirables ou l’absence d’effet.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Haefeli WE : Polypharmacie. Forum Med Suisse 2011 ; 11(47) : 847-852.<\/li>\n
    2. Hajjar E, et al : Polypharmacie chez les patients \u00e2g\u00e9s. Am J Geriatr Pharamcother 2007 ; 5 : 345-351.<\/li>\n
    3. Barnett K, et al : Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education : a cross-sectional study. Lancet 2012 ; 380 : 37-43.<\/li>\n
    4. Schneider F, et al : Prevalence of multimorbidity in medical inpatients. Swiss Med Wkly 2012 ; 142 : w13533.<\/li>\n
    5. Mancia G, et al : ESH\/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013 ; 34 : 2159-2219.<\/li>\n
    6. Lazarou J : Incidence des r\u00e9actions ind\u00e9sirables aux m\u00e9dicaments chez les patients hospitalis\u00e9s. Jama 1998 ; 279 : 1200-1205.<\/li>\n
    7. Lepori V : Effets ind\u00e9sirables internes des m\u00e9dicaments \u00e0 l’admission \u00e0 l’h\u00f4pital. Schweiz Med Wochenschr 1999 ; 129 : 915-922.<\/li>\n
    8. Holt S : M\u00e9dicaments potentiellement inad\u00e9quats pour les personnes \u00e2g\u00e9es : La liste PRISCUS. Deutsches \u00c4rzteblatt 2010 ; 107(31-32) : 543-551.<\/li>\n
    9. Kuhn-Thiel A : Consensus Validation of the FORTA (Fit fOr The Aged) List : A Clinical Tool for Increasing the Appropriateness of Pharmacotherapy in the Elderly. Drugs Aging 2014 ; 31 : 131-140.<\/li>\n
    10. Gallagher P : STOPP (outil de d\u00e9pistage des prescriptions des personnes \u00e2g\u00e9es) et START (outil de d\u00e9pistage pour alerter les m\u00e9decins sur le traitement appropri\u00e9). Validation du consensus. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2008 ; 46 : 72-83.<\/li>\n
    11. Hafner V : Interactions m\u00e9dicamenteuses. Internist 2010 ; 51 : 359-370.<\/li>\n
    12. Stuck AE, et al. : R\u00e9forme n\u00e9cessaire : il faut une dose plus \u00e9lev\u00e9e de g\u00e9riatrie. Swiss Medical Forum 2015 ; 15(1-2) : 15-17.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(6) : 32-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La polypharmacie est un probl\u00e8me qui se d\u00e9veloppe rapidement. Elle concerne principalement les patients g\u00e9riatriques. La multimorbidit\u00e9 est la principale cause. Les risques sont les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, qui…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":51389,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Polypharmacie chez les patients g\u00e9riatriques ","footnotes":""},"category":[11531,11368,11464,11549],"tags":[34563,45874,45871,16122,34566,45882,40292],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343003","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-geriatrie-fr","category-pharmacologie-et-toxicologie","category-rx-fr","tag-forta-fr","tag-liste-des-bieres","tag-mai-fr","tag-polypharmacie","tag-priscus-fr","tag-start-fr","tag-uaw-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-22 23:56:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":343255,"slug":"rischi-e-aspetti-pratici-della-gestione-di-piu-farmaci","post_title":"Rischi e aspetti pratici della gestione di pi\u00f9 farmaci","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/rischi-e-aspetti-pratici-della-gestione-di-piu-farmaci\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":343018,"slug":"riscos-e-aspectos-praticos-do-tratamento-de-multiplos-medicamentos","post_title":"Riscos e aspectos pr\u00e1ticos do tratamento de m\u00faltiplos medicamentos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/riscos-e-aspectos-praticos-do-tratamento-de-multiplos-medicamentos\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343025,"slug":"riesgos-y-aspectos-practicos-de-la-manipulacion-de-multiples-medicamentos","post_title":"Riesgos y aspectos pr\u00e1cticos de la manipulaci\u00f3n de m\u00faltiples medicamentos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/riesgos-y-aspectos-practicos-de-la-manipulacion-de-multiples-medicamentos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343003","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343003"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343003\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/51389"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343003"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343003"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343003"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343003"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}