{"id":343031,"date":"2015-07-07T02:00:00","date_gmt":"2015-07-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-du-liquide-cephalo-rachidien-dans-les-maladies-infectieuses-du-systeme-nerveux-central\/"},"modified":"2015-07-07T02:00:00","modified_gmt":"2015-07-07T00:00:00","slug":"diagnostic-du-liquide-cephalo-rachidien-dans-les-maladies-infectieuses-du-systeme-nerveux-central","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-du-liquide-cephalo-rachidien-dans-les-maladies-infectieuses-du-systeme-nerveux-central\/","title":{"rendered":"Diagnostic du liquide c\u00e9phalo-rachidien dans les maladies infectieuses du syst\u00e8me nerveux central"},"content":{"rendered":"

Les infections du syst\u00e8me nerveux central (SNC) entra\u00eenent souvent des modifications du liquide c\u00e9phalorachidien (LCR). L’analyse du LCR permet non seulement de d\u00e9tecter une inflammation dans le SNC et donc de localiser le foyer infectieux, mais aussi, parfois, d’identifier l’agent pathog\u00e8ne \u00e0 l’origine de l’infection. Les r\u00e9sultats de l’examen du LCR doivent toujours \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s dans le contexte clinique et souvent compl\u00e9t\u00e9s par des r\u00e9sultats d’examens sanguins et d’imagerie.<\/strong><\/p>\n

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L’analyse du liquide c\u00e9phalorachidien (LCR) rev\u00eat une importance particuli\u00e8re chez les patients suspect\u00e9s d’\u00eatre atteints d’une maladie infectieuse aigu\u00eb du SNC. La distinction entre un syndrome m\u00e9ning\u00e9 et un syndrome enc\u00e9phalitique, qui est particuli\u00e8rement importante pour le diagnostic microbiologique cibl\u00e9 et le traitement empirique, se fait principalement sur la base de la clinique et de l’imagerie, mais le diagnostic du liquide c\u00e9phalorachidien fournit \u00e9galement des indices.<\/p>\n

En l’absence de contre-indications (notamment des signes de pression intracr\u00e2nienne dus \u00e0 la pathologie du SNC), une ponction lombaire (PL) doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e rapidement. La ponction doit \u00eatre effectu\u00e9e si possible en position lat\u00e9rale afin de pouvoir mesurer la pression d’ouverture. La quantit\u00e9 de liquide c\u00e9phalorachidien pouvant \u00eatre pr\u00e9lev\u00e9e sans risque n’est pas connue avec pr\u00e9cision, mais elle devrait \u00eatre plus importante chez les adultes que chez les enfants et atteindre au moins 15 ml.<\/p>\n

Apr\u00e8s une inspection visuelle (une opacit\u00e9 appara\u00eet \u00e0 partir d’environ 200 leucocytes\/\u00b5l), le LCR doit \u00eatre envoy\u00e9 au laboratoire pour la quantification des leucocytes (y compris la diff\u00e9renciation) et des \u00e9rythrocytes, des prot\u00e9ines totales, du glucose et du lactate. Cela doit \u00e9galement \u00eatre fait sans d\u00e9lai, car la lyse des leucocytes se produit in vitro apr\u00e8s une \u00e0 deux heures seulement. Les normes correspondantes pour ces param\u00e8tres de routine sont pr\u00e9sent\u00e9es dans le tableau 1.<\/strong><\/p>\n

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Une coloration de Gram et une culture bact\u00e9rienne doivent toujours \u00eatre demand\u00e9es, sauf si l’on ne recherche qu’un agent pathog\u00e8ne sp\u00e9cifique (par exemple dans le cadre de l’examen d’une \u00e9ventuelle neuroborr\u00e9liose). D’autres examens, notamment des analyses de biologie mol\u00e9culaire par PCR pour la recherche d’agents viraux, doivent \u00eatre effectu\u00e9s en fonction de consid\u00e9rations cliniques (notamment aussi \u00e9pid\u00e9miologiques). Il s’agit de rechercher les maladies pouvant \u00eatre trait\u00e9es et n\u00e9cessitant un traitement, en particulier les virus de l’herp\u00e8s simplex ou du varicelle-zona. Cependant, la d\u00e9tection de virus communs mais non traitables, tels que les ent\u00e9rovirus, peut \u00e9galement \u00eatre utile, car elle permet d’\u00e9tablir un pronostic plus sp\u00e9cifique et de renoncer \u00e0 des investigations suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n

Il faut savoir que la sensibilit\u00e9 des m\u00e9thodes de culture pour la d\u00e9tection d’agents bact\u00e9riens est influenc\u00e9e par la quantit\u00e9 de LCR disponible. En particulier en cas de suspicion de m\u00e9ningite tuberculeuse, il est recommand\u00e9 d’utiliser au moins 6 ml de LCR (ou mieux encore) uniquement pour la culture. Enfin, tous les patients chez qui l’on suspecte une infection du SNC devraient \u00e9galement faire l’objet d’une h\u00e9moculture et, compte tenu du spectre diff\u00e9rent des agents pathog\u00e8nes chez les personnes immunod\u00e9prim\u00e9es, d’un test VIH. Nous allons maintenant aborder bri\u00e8vement quelques-unes des questions les plus fr\u00e9quemment pos\u00e9es lors de l’interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats du LCR en cas de maladie aigu\u00eb.<\/p>\n

Infection avec un nombre de cellules normal ?<\/h2>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes neurologiques (c\u00e9phal\u00e9es, troubles de la conscience, confusion, signes focaux) d’une part et de la fi\u00e8vre ainsi que d’autres signes syst\u00e9miques d’infection d’autre part, la question se pose souvent de savoir si l’on est en pr\u00e9sence d’une infection primaire du SNC ou si les sympt\u00f4mes neurologiques sont l’expression d’une enc\u00e9phalopathie septique. Un taux de leucocytes normal dans le LCR est un argument contre une inflammation intrath\u00e9cale et donc contre une infection du SNC. Bien que rares, des cas de m\u00e9ningites bact\u00e9riennes et d’enc\u00e9phalites herp\u00e9tiques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits, dans lesquels aucune pl\u00e9iocytose n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans le LCR au d\u00e9but de l’\u00e9volution de la maladie. L’absence de pl\u00e9iocytose du LCR est probablement encore plus fr\u00e9quente chez les patients neutrop\u00e9niques. En cas de forte suspicion clinique, il convient donc de suivre un traitement empirique et de r\u00e9p\u00e9ter la ponction lombaire un ou deux jours plus tard.<\/p>\n

Inversement, une pl\u00e9iocytose du LCR sans contexte appropri\u00e9 ne prouve \u00e9videmment pas une infection du SNC : les maladies inflammatoires auto-immunes, comme une pouss\u00e9e de scl\u00e9rose en plaques, entra\u00eenent souvent une l\u00e9g\u00e8re pl\u00e9iocytose mononucl\u00e9aire, mais rarement avec un nombre de cellules aussi \u00e9lev\u00e9 que de nombreuses infections du SNC. Une m\u00e9ningite m\u00e9dicamenteuse due aux AINS, \u00e0 certains antibiotiques ou aux immunoglobulines intraveineuses peut m\u00eame pr\u00e9senter la m\u00eame composition du LCR qu’une m\u00e9ningite bact\u00e9rienne.<\/p>\n

Virale ou bact\u00e9rienne ?<\/h2>\n

C’est notamment parce qu’il est souvent impossible de mettre en \u00e9vidence un agent pathog\u00e8ne sp\u00e9cifique que les param\u00e8tres de routine de l’examen du LCR sont utilis\u00e9s comme crit\u00e8res de distinction entre une \u00e9tiologie virale et une \u00e9tiologie bact\u00e9rienne (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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Malheureusement, dans de nombreux cas, on ne trouve pas les r\u00e9sultats classiques. Certes, en moyenne, le nombre de cellules et la proportion de neutrophiles par rapport \u00e0 l’ensemble des leucocytes sont nettement plus \u00e9lev\u00e9s dans les m\u00e9ningites bact\u00e9riennes, et le taux de glucose ou d’h\u00e9moglobine du LCR est plus faible. l’indice LCR\/s\u00e9rum pour le glucose est nettement inf\u00e9rieur \u00e0 celui des maladies virales, mais aucun de ces param\u00e8tres n’est un crit\u00e8re de distinction fiable. En particulier, si une m\u00e9ningite bact\u00e9rienne a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9e par antibiotiques pendant une longue p\u00e9riode avant la r\u00e9alisation de la ponction lombaire, les r\u00e9sultats sont souvent typiquement “viraux”. Inversement, en cas de m\u00e9ningo-enc\u00e9phalite virale, par exemple \u00e0 ent\u00e9rovirus, une pl\u00e9iocytose \u00e0 pr\u00e9dominance de neutrophiles peut \u00eatre pr\u00e9sente au stade pr\u00e9coce.<\/p>\n

Bien que le lactate et la procalcitonine ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s comme seuls crit\u00e8res, un lactate du LCR <3,5 mmol\/l et une procalcitonine dans le s\u00e9rum <0,5 \u00b5g\/l semblent fortement contre-indiqu\u00e9s pour une m\u00e9ningite bact\u00e9rienne.<\/p>\n

Le traitement a d\u00e9j\u00e0 commenc\u00e9<\/h2>\n

Le diagnostic de l’agent pathog\u00e8ne est plus difficile en cas de m\u00e9ningite bact\u00e9rienne si des antibiotiques ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 administr\u00e9s avant la PL. Bien entendu, cela ne doit pas conduire \u00e0 retarder le traitement antimicrobien en cas de suspicion correspondante. Alors que le nombre de cellules reste g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9lev\u00e9 pendant plusieurs jours, m\u00eame sous antibiotiques (souvent m\u00eame apr\u00e8s la fin r\u00e9ussie du traitement), la sensibilit\u00e9 de la pr\u00e9paration de Gram et de la culture diminue dans cette situation. Parfois, des tests antig\u00e8nes ou des m\u00e9thodes de biologie mol\u00e9culaire (PCR) peuvent \u00eatre utiles dans ces cas.<\/p>\n

Comment trouver la tuberculose ?<\/h2>\n

Avec une pr\u00e9sentation parfois aigu\u00eb, mais souvent subaigu\u00eb \u00e0 chronique, la m\u00e9ningite tuberculeuse repr\u00e9sente un d\u00e9fi diagnostique particulier. Bien que certains param\u00e8tres de routine, tels qu’une pression d’ouverture \u00e9lev\u00e9e, une pl\u00e9iocytose du LCR g\u00e9n\u00e9ralement mod\u00e9r\u00e9e (autour de 300\/\u00b5l) et principalement mononucl\u00e9aire, ainsi qu’une hyperprot\u00e9inorrh\u00e9e et une hypoglycorrh\u00e9e puissent indiquer une m\u00e9ningite tuberculeuse, le diagnostic repose sur la d\u00e9tection du germe. La pr\u00e9paration de Ziehl-Neelsen et la PCR du liquide c\u00e9phalorachidien devraient toutes deux avoir une sensibilit\u00e9 d’environ 60%. Les r\u00e9sultats de la culture, qui reste l’\u00e9talon-or du diagnostic, ne sont disponibles qu’apr\u00e8s plusieurs semaines.<\/p>\n

Infections chroniques<\/h2>\n

Parmi les infections chroniques du syst\u00e8me nerveux, celles caus\u00e9es par les spiroch\u00e8tes sont souvent examin\u00e9es au moyen de l’examen du LCR. Comme pour le diagnostic de certaines autres infections du SNC de longue dur\u00e9e (comme l’enc\u00e9phalite herp\u00e9tique qui dure plus d’une semaine), les m\u00e9thodes s\u00e9rologiques avec d\u00e9tection de la production d’anticorps intrath\u00e9caux jouent un r\u00f4le particulier. Pour ce faire, les anticorps sont mesur\u00e9s dans le LCR et le s\u00e9rum, ce qui permet de calculer l’indice LCR\/s\u00e9rum.<\/p>\n

Neurolues<\/h2>\n

La question de savoir quels patients asymptomatiques pr\u00e9sentant une s\u00e9rologie positive dans le sang doivent subir une ponction lombaire est controvers\u00e9e. Lorsque le LCR est examin\u00e9, on s’attend \u00e0 une pl\u00e9iocytose mononucl\u00e9aire de >10\/\u00b5l \u00e0 tous les stades des neurolues et on trouve \u00e9galement une hyperprot\u00e9inorachie comme r\u00e9sultat non sp\u00e9cifique. Le VDRL dans le LCR est consid\u00e9r\u00e9 comme un test particuli\u00e8rement sp\u00e9cifique et donc comme l’\u00e9talon-or du diagnostic, mais il n’a qu’une sensibilit\u00e9 de 30 \u00e0 70%. En revanche, un test sp\u00e9cifique au tr\u00e9pon\u00e8me (tel que le TPHA) dans le liquide c\u00e9phalorachidien est consid\u00e9r\u00e9 comme tr\u00e8s sensible. Par cons\u00e9quent, s’il est n\u00e9gatif, il est tr\u00e8s peu probable qu’il s’agisse d’un Neurolues. Dans les cas peu clairs, un index du LCR\/s\u00e9rum peut \u00e9galement \u00eatre utile.<\/p>\n

Neuroborr\u00e9liose<\/h2>\n

Pour diagnostiquer la neuroborr\u00e9liose, il est essentiel de disposer d’une clinique appropri\u00e9e et de proc\u00e9der \u00e0 un examen du LCR. Pour un diagnostic s\u00fbr, les directives de l’EFNS exigent une pl\u00e9iocytose du LCR (g\u00e9n\u00e9ralement mononucl\u00e9aire entre 10-1000\/\u00b5l) et une production intrath\u00e9cale d’anticorps sp\u00e9cifiques, qui est mise en \u00e9vidence par la d\u00e9termination d’un index LCR\/s\u00e9rum. Dans le cas d’une neuroborr\u00e9liose pr\u00e9coce, la d\u00e9tection d’anticorps dans le LCR doit avoir une sensibilit\u00e9 d’environ 70%, et dans le cas d’une infection chronique, elle doit avoir une sensibilit\u00e9 d’environ 100%. Il convient de noter qu’apr\u00e8s un traitement r\u00e9ussi de la neuroborr\u00e9liose, un index LCR\/s\u00e9rum positif peut persister pendant des ann\u00e9es.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Deisenhammer F, et al : Cerebrospinal Fluid in Clinical Neurology. Springer 2015.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nLitt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

      \n
    • Hasbun R : Fluide c\u00e9r\u00e9brospinal dans l’infection du syst\u00e8me nerveux central. In : Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM.<\/li>\n
    • Infections du syst\u00e8me nerveux central. Wolters Kluwer Health 2014.<\/li>\n
    • Mygland A, et al : Lignes directrices de l’EFNS sur le diagnostic et la prise en charge de la neuroborr\u00e9liose de Lyme europ\u00e9enne. European Journal of Neurology 2010 ; 17 : 8-16.<\/li>\n
    • Thwaites G, et al : Lignes directrices de la British Infection Society pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose du syst\u00e8me nerveux central chez l’adulte et l’enfant. Journal of Infection 2009 ; 59 : 167-187.<\/li>\n
    • Venkatesan A, Griffin DE : Infections bact\u00e9riennes. In : Irani DN : Fluide c\u00e9r\u00e9brospinal dans la pratique clinique. Saunders 2009.
      \n\t <\/li>\n<\/ul>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(4) : 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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