{"id":343039,"date":"2015-06-10T02:00:00","date_gmt":"2015-06-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/troubles-mictionnels-obstructifs-chez-lhomme-etat-de-lart\/"},"modified":"2015-06-10T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-10T00:00:00","slug":"troubles-mictionnels-obstructifs-chez-lhomme-etat-de-lart","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/troubles-mictionnels-obstructifs-chez-lhomme-etat-de-lart\/","title":{"rendered":"Troubles mictionnels obstructifs chez l’homme – \u00e9tat de l’art"},"content":{"rendered":"

Le terme “syndrome b\u00e9nin de la prostate” (SBP) d\u00e9crit les troubles mictionnels associ\u00e9s \u00e0 la prostate. Le terme “hyperplasie b\u00e9nigne de la prostate” (HBP), autrefois fr\u00e9quemment utilis\u00e9 pour d\u00e9crire les troubles mictionnels, ne d\u00e9crit qu’une image histologique et a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9 par le terme LUTS (lower urinary tract symptoms). Le diagnostic de base comprend l’anamn\u00e8se, l’examen physique, y compris la palpation de la prostate, le questionnaire (IPSS), l’\u00e9chographie et le bilan urinaire. Les diagnostics avanc\u00e9s incluent la cystoscopie et la cystomanom\u00e9trie. Le choix d’un traitement m\u00e9dicamenteux ou chirurgical appropri\u00e9 d\u00e9pend entre autres des sympt\u00f4mes et de la taille de la prostate.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Les sympt\u00f4mes du bas appareil urinaire (“lower urinary tract symtpoms”, LUTS) sont divis\u00e9s en troubles mictionnels obstructifs et irritatifs. Il s’agit de sympt\u00f4mes de vidange ou de r\u00e9tention v\u00e9sicale (tableau 1) <\/strong>[1].<\/p>\n

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Dans la pratique clinique quotidienne, il n’est pas rare que les patients se pr\u00e9sentent avec une combinaison de ces troubles. Bien que l’obstruction infrav\u00e9sicale due \u00e0 une hypertrophie de la prostate soit souvent \u00e0 l’origine de troubles mictionnels chez l’homme, il convient de tenir compte de nombreux diagnostics diff\u00e9rentiels (tableau 2).<\/strong> L’utilisation du terme descriptif LUTS tient compte de cette r\u00e9alit\u00e9. Le terme HBP (hyperplasie b\u00e9nigne de la prostate), autrefois fr\u00e9quemment utilis\u00e9 pour d\u00e9crire les troubles mictionnels chez l’homme, ne d\u00e9crit qu’une image histologique et ne devrait plus \u00eatre utilis\u00e9 pour d\u00e9crire les troubles mictionnels.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Si l’hypertrophie de la prostate est \u00e0 l’origine des troubles mictionnels et qu’il n’y a pas de suspicion de cancer de la prostate, on peut parler de syndrome prostatique b\u00e9nin (SPB). Ce terme prend en compte les relations physiopathologiques entre une hypertrophie de la prostate et une \u00e9ventuelle obstruction de l’orifice v\u00e9sical qui en r\u00e9sulte. Dans ce contexte, l’objectif de cet article est d’examiner de plus pr\u00e8s les troubles mictionnels obstructifs et de donner un aper\u00e7u du diagnostic et du traitement.<\/p>\n

Diagnostic de base<\/h2>\n

L’anamn\u00e8se constitue la base du diagnostic. Celle-ci comprend des questions sur la nature et le d\u00e9but des troubles, les m\u00e9dicaments, les maladies concomitantes et les \u00e9ventuelles op\u00e9rations. L’utilisation d’un questionnaire standardis\u00e9 et valid\u00e9 devrait \u00eatre utile et donc un \u00e9l\u00e9ment important de l’anamn\u00e8se. Le questionnaire IPSS (“International Prostate Symptom Score”) permet d’objectiver les troubles et offre en outre la possibilit\u00e9 d’\u00e9valuer un \u00e9ventuel succ\u00e8s th\u00e9rapeutique au cours de l’\u00e9volution (tab. 3). <\/strong>En cas de troubles mictionnels irritatifs, il convient en outre de tenir un journal mictionnel. Celui-ci comprend toujours les habitudes de consommation du patient et peut notamment aider \u00e0 distinguer une nycturie d’une polyurie nocturne.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

L’examen physique comprend l’examen des organes g\u00e9nitaux externes (exclusion d’un phimosis, d’une st\u00e9nose du m\u00e9at, d’une \u00e9pididymite, etc.) ainsi qu’un examen digital-rectal pour \u00e9valuer la taille, la consistance, la dolence \u00e0 la pression et la d\u00e9limitation de la prostate. L’analyse d’urine (test \u00e0 la bandelette ou, id\u00e9alement, s\u00e9diment urinaire) d\u00e9tecte une \u00e9ventuelle infection des voies urinaires ou une microh\u00e9maturie. Le dosage de l’antig\u00e8ne sp\u00e9cifique de la prostate (PSA) est recommand\u00e9 si le r\u00e9sultat influence la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique du LUTS ou si le diagnostic de cancer de la prostate a une cons\u00e9quence th\u00e9rapeutique pour le patient.<\/p>\n

L’urod\u00e9bitm\u00e9trie est une m\u00e9thode de diagnostic avanc\u00e9e g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9serv\u00e9e aux urologues. Cela permet d’\u00e9valuer le jet d’urine et peut souvent d\u00e9j\u00e0 donner des indications sur d’\u00e9ventuels diagnostics diff\u00e9rentiels. L’\u00e9chographie transabdominale permet de d\u00e9terminer la quantit\u00e9 d’urine r\u00e9siduelle apr\u00e8s la miction et d’\u00e9valuer \u00e9galement le haut appareil urinaire afin de d\u00e9tecter un \u00e9ventuel trouble du transport de l’urine. La taille de la prostate peut avoir des cons\u00e9quences th\u00e9rapeutiques et doit donc \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e de mani\u00e8re routini\u00e8re. L’\u00e9chographie transrectale est particuli\u00e8rement adapt\u00e9e \u00e0 cet effet, bien qu’une \u00e9valuation indicative soit \u00e9galement possible par \u00e9chographie transabdominale. Conna\u00eetre la taille de la prostate permet de choisir le m\u00e9dicament ou la m\u00e9thode chirurgicale la plus appropri\u00e9e.<\/p>\n

Diagnostic plus pouss\u00e9<\/h2>\n

Dans de nombreux cas, l’urod\u00e9bitm\u00e9trie aide l’urologue \u00e0 poser un diagnostic de suspicion. Par exemple, une courbe dite “en plateau” est compatible avec une st\u00e9nose de l’ur\u00e8tre, tandis qu’une courbe att\u00e9nu\u00e9e en forme d’arc est compatible avec un trouble mictionnel d’origine prostatique. L’ur\u00e9trocystoscopie permet d’exclure les pathologies de la vessie et de l’ur\u00e8tre. Cet examen doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en particulier en pr\u00e9sence d’une microh\u00e9maturie ou d’une macroh\u00e9maturie et \u00e9galement en cas de troubles mictionnels irritatifs inexpliqu\u00e9s ou r\u00e9sistants au traitement. Il est ainsi possible de diagnostiquer, par exemple, des strictions de l’ur\u00e8tre ou une scl\u00e9rose du col v\u00e9sical, et d’\u00e9valuer l’ur\u00e8tre prostatique. Il est \u00e9galement facile de diagnostiquer une tumeur de la vessie ou des calculs v\u00e9sicaux par cystoscopie. L’ur\u00e9trocystoscopie ne permet pas de prouver l’existence d’une obstruction infrav\u00e9sicale, mais elle permet de d\u00e9tecter certaines modifications qui en sont des signes indirects, comme la trab\u00e9cularisation et les diverticules de la paroi v\u00e9sicale.<\/p>\n

Seul un examen urodynamique (cystomanom\u00e9trie) permet de d\u00e9tecter une obstruction en \u00e9valuant le profil mictionnel (obstructif vs non obstructif). En g\u00e9n\u00e9ral, cet examen permet d’\u00e9valuer la fonction du d\u00e9trusor, l’interaction entre le d\u00e9trusor et le sphincter, ainsi que l’\u00e9lasticit\u00e9, l’irritabilit\u00e9 et la capacit\u00e9 de la vessie. Un bilan urodynamique peut \u00eatre envisag\u00e9 en cas de troubles mictionnels qui ne sont pas clairs malgr\u00e9 le diagnostic de base ou en l’absence de succ\u00e8s du traitement. Il peut \u00e9galement \u00eatre utile de prouver un profil mictionnel obstructif en cas de maladies neurologiques concomitantes avant de poser une indication chirurgicale.<\/p>\n

Attendre avec impatience<\/h2>\n

Une approche attentiste peut \u00eatre envisag\u00e9e chez les hommes pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes l\u00e9gers (score IPSS 0-7) et une faible souffrance [1,2]. Il est important de suivre r\u00e9guli\u00e8rement l’\u00e9volution de la maladie et de proc\u00e9der \u00e0 d’\u00e9ventuelles adaptations du comportement, comme par exemple, en cas de nycturie, une r\u00e9duction de la quantit\u00e9 de boissons consomm\u00e9es le soir, en particulier de boissons diur\u00e9tiques.<\/p>\n

Th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse<\/h2>\n

Un traitement m\u00e9dicamenteux doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9, en particulier en cas de score IPSS >7 et en l’absence d’indication op\u00e9ratoire absolue. L’objectif du traitement est d’une part de soulager les sympt\u00f4mes et d’autre part, si possible, de freiner la progression de la maladie.<\/p>\n

Les antagonistes des r\u00e9cepteurs \u03b11 <\/strong>(par ex. tamsulosine, alfuzosine, t\u00e9razosine) constituent une option de traitement symptomatique bien efficace pour les troubles mictionnels associ\u00e9s au SCP. Tant le score des sympt\u00f4mes (IPSS) que la force du jet urinaire sont am\u00e9lior\u00e9s [3]. Les alpha-bloquants agissent ind\u00e9pendamment de la taille de la prostate et agissent g\u00e9n\u00e9ralement rapidement. Ils n’ont aucune influence sur l’\u00e9volution naturelle de la maladie (progression), la taille de la prostate ou le taux de PSA. Les effets secondaires possibles dus \u00e0 la vasodilatation sont les vertiges, la fatigue et l’hypotension, et une \u00e9jaculation r\u00e9trograde peut \u00e9galement se produire. Avant une \u00e9ventuelle op\u00e9ration de la cataracte, l’ophtalmologue doit \u00eatre inform\u00e9 de la prise de ce m\u00e9dicament, car un “syndrome de l’iris flottant” (IFIS) perop\u00e9ratoire peut se produire [4].<\/p>\n

Les inhibiteurs de la 5-\u03b1-r\u00e9ductase<\/strong> (par ex. finast\u00e9ride, dutast\u00e9ride) diminuent la concentration intraprostatique de dihydrotestost\u00e9rone, ce qui entra\u00eene une r\u00e9duction significative du volume de la prostate et donc une r\u00e9duction cons\u00e9cutive de l’obstruction de l’orifice v\u00e9sical en 6-12 mois. Les inhibiteurs de la 5-\u03b1-r\u00e9ductase doivent \u00eatre envisag\u00e9s comme traitement \u00e0 long terme, en particulier lorsque le volume de la prostate est sup\u00e9rieur \u00e0 40 ml. Contrairement aux alpha-bloquants, ces m\u00e9dicaments n’ont pas d’effet sur le tonus des muscles lisses et leur action est diff\u00e9r\u00e9e dans le temps. Tant le score des sympt\u00f4mes (IPSS) que la force du jet urinaire sont am\u00e9lior\u00e9s [3]. Contrairement aux alpha-bloquants, les inhibiteurs de la 5-\u03b1-r\u00e9ductase ont une influence positive sur l’\u00e9volution naturelle de la maladie. Cela s’est traduit dans les \u00e9tudes par une r\u00e9duction du risque de r\u00e9tention urinaire aigu\u00eb et de la n\u00e9cessit\u00e9 d’une intervention chirurgicale [3]. Les effets secondaires possibles incluent une perte de libido, un dysfonctionnement \u00e9rectile et, rarement, une gyn\u00e9comastie. Il est important de noter que les inhibiteurs de la 5-\u03b1-r\u00e9ductase influencent le taux de PSA et que le taux s\u00e9rique de PSA peut diminuer de plus de la moiti\u00e9 sous traitement. Une augmentation du PSA pendant un traitement en cours avec des inhibiteurs de la 5-\u03b1-r\u00e9ductase doit toujours faire l’objet d’un examen urologique afin d’exclure un \u00e9ventuel cancer de la prostate.<\/p>\n

Les th\u00e9rapies combin\u00e9es : <\/strong>L’association d’un alpha-bloquant et d’un inhibiteur de la 5-\u03b1-r\u00e9ductase permet d’utiliser les diff\u00e9rents m\u00e9canismes d’action, ce qui entra\u00eene un effet th\u00e9rapeutique synergique en termes de soulagement des sympt\u00f4mes et d’inhibition de la progression. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 que cette combinaison est particuli\u00e8rement utile chez les patients pr\u00e9sentant un risque accru de progression [3]. Cette option th\u00e9rapeutique est particuli\u00e8rement utile \u00e0 partir d’un certain volume de prostate (>40 ml), l’\u00e2ge du patient ainsi que le taux de PSA peuvent \u00e9galement \u00eatre pris en compte pour \u00e9valuer le risque de progression [2,5]. Le dutast\u00e9ride et la tamsulosine sont disponibles en Suisse sous forme de pr\u00e9paration combin\u00e9e dans une capsule. L’alpha-bloquant peut \u00eatre arr\u00eat\u00e9 \u00e0 titre d’essai apr\u00e8s six mois. Il est \u00e9galement possible d’associer un alpha-bloquant et un anticholinergique [6], notamment en cas de troubles mictionnels obstructifs l\u00e9gers avec des troubles de l’urgence au premier plan.<\/p>\n

Les anticholinergiques<\/strong> (par ex. chlorure de trospium, succinate de solif\u00e9nacine, tolt\u00e9rodine, etc.) ne jouent aucun r\u00f4le en monoth\u00e9rapie dans les troubles mictionnels purement obstructifs, mais peuvent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 un alpha-bloquant en cas de sympt\u00f4mes irritatifs suppl\u00e9mentaires. Un contr\u00f4le \u00e9chographique de l’urine r\u00e9siduelle est recommand\u00e9 avant le d\u00e9but du traitement et en cours de traitement.<\/p>\n

Agonistes des r\u00e9cepteurs \u03b23 :<\/strong> le m\u00e9canisme d’action du m\u00e9dicament relativement nouveau Mirabegron permet de traiter les sympt\u00f4mes de r\u00e9tention v\u00e9sicale ; il ne sera donc pas discut\u00e9 en d\u00e9tail ici.<\/p>\n

Les inhibiteurs de la PDE-5 <\/strong>(par ex. le tadalafil) sont une option th\u00e9rapeutique relativement nouvelle pour le traitement du LUTS et sont jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent surtout connus pour le traitement de la dysfonction \u00e9rectile (DE). Ils sont d\u00e9sormais mentionn\u00e9s dans les lignes directrices actuelles de l’EAU. En Suisse, seul le tadalafil est actuellement autoris\u00e9, \u00e0 raison de 5 mg par jour. Les donn\u00e9es \u00e0 long terme concernant l’influence sur l’\u00e9volution naturelle de la maladie, le volume de la prostate et le taux de PSA font toutefois d\u00e9faut, tout comme les donn\u00e9es sur le m\u00e9canisme d’action exact. L’effet semble \u00eatre ind\u00e9pendant de l’existence d’une DE. Il convient de tenir compte des effets secondaires connus.<\/p>\n

Les produits phytoth\u00e9rapeutiques <\/strong>constituent un groupe tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne de pr\u00e9parations et de substances actives. Les donn\u00e9es actuelles ne permettent pas d’\u00e9mettre une recommandation unique.<\/p>\n

Th\u00e9rapie chirurgicale<\/h2>\n

Il n’est pas rare que l’indication d’une op\u00e9ration soit une question d’appr\u00e9ciation. La possibilit\u00e9 d’une op\u00e9ration doit \u00eatre discut\u00e9e individuellement avec le patient. Il existe toutefois des indications absolues  telles que les infections urinaires r\u00e9currentes, les r\u00e9tentions urinaires r\u00e9currentes, les calculs v\u00e9sicaux, la dilatation du haut appareil urinaire avec ou sans insuffisance r\u00e9nale et les macroh\u00e9maturies r\u00e9currentes d’origine prostatique.<\/p>\n

Le volume de la prostate est un crit\u00e8re important dans le choix de la proc\u00e9dure chirurgicale optimale. La technique de r\u00e9f\u00e9rence pour les glandes de 30 \u00e0 80 ml est la r\u00e9section transur\u00e9trale de la prostate (TUR-P) avec ses diff\u00e9rentes modifications (monopolaire ou bipolaire) [2,7]. En postop\u00e9ratoire, il existe souvent une \u00e9jaculation r\u00e9trograde, ce qui n’est pas une complication mais une cons\u00e9quence normale de l’op\u00e9ration. Chaque patient devrait en \u00eatre inform\u00e9 en pr\u00e9op\u00e9ratoire. Les proc\u00e9d\u00e9s laser (par ex. holmium, thulium, greenlight, etc.) permettent d’op\u00e9rer m\u00eame en cas de poursuite de l’anticoagulation orale ou de la double antiagr\u00e9gation plaquettaire avec ASA et clopidogrel. Pour les glandes de grande taille, selon les lignes directrices de l’EAU >80 ml, l’ad\u00e9nomy\u00e9lation ouverte de la prostate par une incision abdominale basse est une proc\u00e9dure tr\u00e8s efficace. Il est \u00e9galement possible d’effectuer une \u00e9nucl\u00e9ation de la prostate au laser au holmium (HoLEP), par exemple, en tant que proc\u00e9dure transur\u00e9trale pour les glandes de grande taille. Bien que cette proc\u00e9dure pr\u00e9sente une morbidit\u00e9 moindre, elle n\u00e9cessite une courbe d’apprentissage consid\u00e9rable et n’est pas disponible partout.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Sarma AV, Wei JT : Pratique clinique. Hyperplasie prostatique b\u00e9nigne et sympt\u00f4mes du tractus urinaire inf\u00e9rieur. N Engl J Med 2012 ; 367(3) : 248-257.<\/li>\n
  2. Oelke M, et al : EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol 2013 ; 64(1) : 118-140.<\/li>\n
  3. McConnell JD, et al : The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003 ; 349(25) : 2387-2398.<\/li>\n
  4. Michel MC, et al : Que signifie le syndrome de la “floppy iris” perop\u00e9ratoire pour les urologues ? L’urologue 2006 ; 45(12) : 1547-1548.<\/li>\n
  5. Crawford ED, et al : Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol 2006 ; 175(4) : 1422-1426.<\/li>\n
  6. Kaplan SA, et al. : Tolt\u00e9rodine et tamsulosine pour le traitement des hommes pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes du tractus urinaire inf\u00e9rieur et une vessie hyperactive : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. JAMA 2006 ; 296(19) : 2319-2328.<\/li>\n
  7. Engeler DS, et al : TURP bipolaire versus monopolaire : une \u00e9tude prospective contr\u00f4l\u00e9e dans deux centres d’urologie. Prostate Cancer Prostatic Dis 2010 ; 13(3) : 285-291.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(5) : 26-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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