{"id":343074,"date":"2015-06-22T02:00:00","date_gmt":"2015-06-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trop-de-bien-ou-pas-assez\/"},"modified":"2015-06-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-22T00:00:00","slug":"trop-de-bien-ou-pas-assez","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/trop-de-bien-ou-pas-assez\/","title":{"rendered":"Trop de bien ou pas assez ?"},"content":{"rendered":"

Le symposium de cardiologie interventionnelle de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9 aux anticoagulants et aux antiplaquettaires. Ici, la question \u00e9tait : “un, deux ou trois ?” Il s’est av\u00e9r\u00e9 que la dur\u00e9e et le type de combinaison de la double antiagr\u00e9gation plaquettaire sont mieux choisis individuellement et d\u00e9pendent du risque isch\u00e9mique et h\u00e9morragique. La trith\u00e9rapie en cas de FVC et de syndrome coronarien aigu\/stent doit \u00eatre la plus courte possible. Dans certains cas, une approche duale compos\u00e9e de (N)OAK et de clopidogrel est une option.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le professeur Thomas F. L\u00fcscher, directeur de la clinique de cardiologie de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich, a abord\u00e9 la question suivante : “Double traitement antiplaquettaire (DAPT) – quelle combinaison et pendant combien de temps ?” De nouvelles directives de revascularisation ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es en 2014 concernant la situation en cas de maladie coronarienne stable (MCS) et apr\u00e8s une intervention coronarienne percutan\u00e9e. Ils recommandent la DAPT apr\u00e8s l’implantation d’un stent \u00e0 lib\u00e9ration de m\u00e9dicament (“drug eluting stent”, DES) pendant une p\u00e9riode de six mois (recommandation IB). Une dur\u00e9e de traitement plus courte peut \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients \u00e0 haut risque h\u00e9morragique, et une dur\u00e9e plus longue chez les patients \u00e0 faible risque h\u00e9morragique mais \u00e0 haut risque isch\u00e9mique. L’importance de la DAPT r\u00e9side dans la pr\u00e9vention de la thrombose de stent et dans la pr\u00e9vention de nouveaux \u00e9v\u00e9nements. Mais quelle est la dur\u00e9e suffisante (6, 12, 24 mois) ? Et quels sont les dangers ?<\/p>\n

Aper\u00e7u de l’\u00e9tat des \u00e9tudes<\/h2>\n

Les antiagr\u00e9gants plaquettaires disponibles sont, outre l’aspirine, les suivants : Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, leurs essais cliniques ont permis d’obtenir les r\u00e9sultats suivants :<\/p>\n

\u00c9tude CAPRIE : <\/strong>le clopidogrel entra\u00eene un taux d’\u00e9v\u00e9nements cumulatifs d’AVC isch\u00e9mique, d’infarctus du myocarde ou de d\u00e9c\u00e8s vasculaire significativement inf\u00e9rieur \u00e0 celui de l’aspirine (r\u00e9duction du risque relatif de 8,7% \u00e0 trois ans, p=0,043) – ceci chez 19 185 patients ayant r\u00e9cemment subi un AVC ou un infarctus du myocarde ou pr\u00e9sentant une art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique symptomatique [1].<\/p>\n

\u00c9tude CURE : <\/strong>chez 12 562 patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu, le clopidogrel ajout\u00e9 \u00e0 l’aspirine a r\u00e9duit de mani\u00e8re significative le taux d’\u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques consistant en un d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral par rapport \u00e0 l’aspirine plus placebo (r\u00e9duction du risque de 20% \u00e0 un an, p<0,001). Cependant, il y avait aussi significativement plus de personnes avec des saignements graves (RR 1,38, p=0,001) [2].<\/p>\n

\u00c9tude TRITON : <\/strong>chez 13 608 patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu et d’une intervention coronarienne percutan\u00e9e (ICP), le prasugrel a obtenu de meilleurs r\u00e9sultats que le clopidogrel dans le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire, qui \u00e9tait le m\u00eame que celui d\u00e9fini dans l’\u00e9tude CURE (les deux \u00e9tant ajout\u00e9s \u00e0 de l’aspirine \u00e0 faible dose). Le taux d’\u00e9v\u00e9nements \u00e9tait de 12,1 vs. 9,9%, soit une r\u00e9duction significative du risque de 19% \u00e0 15 mois (HR 0,81 ; IC \u00e0 95% 0,73-0,90 ; p<0,001). Les thromboses de stents \u00e9taient \u00e9galement significativement moins fr\u00e9quentes. Toutefois, le prasugrel a de nouveau entra\u00een\u00e9 davantage d’h\u00e9morragies graves (2,4 vs. 1,8% ; HR 1,32 ; IC \u00e0 95% 1,03-1,68 ; p=0,03) [3].<\/p>\n

\u00c9tude DAPT :<\/strong> l’\u00e9tude dite DAPT [4], pr\u00e9sent\u00e9e l’ann\u00e9e derni\u00e8re notamment lors du congr\u00e8s de l’AHA, a suscit\u00e9 beaucoup d’attention : 9961 patients atteints de coronaropathie et de DES ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s et suivis pendant environ trois ans (33 mois). Soit ils ont re\u00e7u le DAPT (aspirine + clopidogrel ou prasugrel) pendant 12 mois, puis uniquement de l’aspirine plus un placebo, soit la bith\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 \u00e9tendue \u00e0 30 mois. Le traitement prolong\u00e9 a permis de r\u00e9duire de plus de deux tiers le risque de thrombose dite “in-stent” \u00e0 30 mois : dans le groupe \u00e9tudi\u00e9, le taux \u00e9tait de (0,4% vs 1,4% ; HR 0,29 ; IC \u00e0 95% 0,17-0,48 ; p<0,001). Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation coprimaire consistant en des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables cardiovasculaires ou c\u00e9r\u00e9brovasculaires pertinents a \u00e9galement montr\u00e9 une diff\u00e9rence significative de 29-
\nLes r\u00e9sultats de l’\u00e9tude ont montr\u00e9 une diff\u00e9rence de 1 % en faveur de l’option de traitement \u00e0 long terme. Les saignements \u00e9taient \u00e0 nouveau significativement plus fr\u00e9quents en raison de la prolongation du DAPT.<\/p>\n

\u00c9tude PEGASUS : <\/strong>les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude PEGASUS ont r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s au congr\u00e8s ACC 2015 \u00e0 San Diego. Ils ont montr\u00e9 que les patients ayant subi un infarctus du myocarde plus d’un an auparavant b\u00e9n\u00e9ficiaient du ticagrelor en compl\u00e9ment de l’aspirine pour le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (d\u00e9fini de la m\u00eame mani\u00e8re que dans CURE) : Le risque a diminu\u00e9 avec une dose de 2\u00d790 mg\/d de mani\u00e8re significative de 15% et avec une dose de 2\u00d7 60 mg\/d de 16% par rapport au placebo (suivi : trois ans). Cependant, comme on pouvait s’y attendre, ils ont \u00e9galement subi un nombre significativement plus \u00e9lev\u00e9 d’h\u00e9morragies graves [5].<\/p>\n

“En cas de coronaropathie stable, je recommanderais le ticagrelor (ou le clopidogrel) pour la DAPT apr\u00e8s ICP, compte tenu des \u00e9tudes actuelles, et le prasugrel (STEMI) et le ticagrelor (NSTEMI) en cas de syndrome coronarien aigu”, explique le professeur L\u00fcscher. “Sur la balance risque\/b\u00e9n\u00e9fice, le b\u00e9n\u00e9fice doit clairement l’emporter sur le risque : Pr\u00e9venir la mort, l’infarctus, et la thrombose de stent sont les objectifs – ceci en augmentant le moins possible le risque de saignement”. En ce qui concerne la dur\u00e9e, une approche individualis\u00e9e est donc la plus appropri\u00e9e : par exemple, la complexit\u00e9 des modifications coronariennes et les comorbidit\u00e9s ont un impact d\u00e9cisif sur les \u00e9v\u00e9nements futurs du syndrome coronarien aigu, ce qui peut n\u00e9cessiter une prolongation de la dur\u00e9e du traitement. “Il faut trouver ce que l’on appelle le sweet spot entre la protection et le saignement (tab. 1)<\/strong>“, a conseill\u00e9 le professeur L\u00fcscher. “Les patients jeunes, stables et en bonne sant\u00e9 par ailleurs doivent b\u00e9n\u00e9ficier d’un DAPT de trois \u00e0 six mois, et de douze mois en cas de syndrome coronarien aigu. Les patients complexes souffrant d’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique, de diab\u00e8te, etc. doivent \u00eatre trait\u00e9s plus longtemps, le cas \u00e9ch\u00e9ant”.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Triple th\u00e9rapie<\/h2>\n

Le professeur J\u00fcrg Hans Beer, m\u00e9decin-chef du d\u00e9partement de m\u00e9decine interne de l’h\u00f4pital cantonal de Baden, a abord\u00e9 la question de la trith\u00e9rapie. Le probl\u00e8me de l’\u00e9valuation des risques et des b\u00e9n\u00e9fices est ici encore plus aigu. “En principe, le slogan est : bleeding is rarely good for you”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Beer. Une grande \u00e9tude de cohorte danoise [6] montre que les h\u00e9morragies fatales et non fatales en cas de fibrillation auriculaire (FAV) augmentent d\u00e9j\u00e0 avec la bith\u00e9rapie – mais de mani\u00e8re encore plus marqu\u00e9e avec la triple th\u00e9rapie compos\u00e9e de warfarine, d’aspirine et de clopidogrel, soit plus de trois fois plus que la monoth\u00e9rapie par warfarine (HR 3,7 ; IC \u00e0 95% 2,89-4,76).<\/p>\n

Les d\u00e9couvertes suivantes ont \u00e9t\u00e9 faites ces derni\u00e8res ann\u00e9es dans le domaine de la fibrillation auriculaire :<\/p>\n

Fibrillation auriculaire sans maladie coronarienne\/stent : <\/strong>il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l’ajout d’aspirine \u00e0 l’anticoagulation orale par warfarine entra\u00eene une nette diff\u00e9rence en faveur du c\u00f4t\u00e9 du risque : Le risque de subir une h\u00e9morragie grave a augment\u00e9 de mani\u00e8re significative de 53% en six mois [7].<\/p>\n

Fibrillation auriculaire apr\u00e8s ICP :<\/strong> selon l’\u00e9tude WOEST [8], la bith\u00e9rapie par clopidogrel et anticoagulation orale (ACO) r\u00e9duit significativement le risque de saignement de 64% par rapport \u00e0 la triple th\u00e9rapie ACO, aspirine et clopidogrel (incidence cumul\u00e9e de 19,4 vs 44,4%). Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation secondaire, d\u00e9fini comme le d\u00e9c\u00e8s, l’infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, \u00e9tait \u00e9galement significativement moins fr\u00e9quent. Concr\u00e8tement, le risque \u00e9tait r\u00e9duit de 40% avec la bith\u00e9rapie (p=0,025). En y regardant de plus pr\u00e8s, il s’est av\u00e9r\u00e9 que la diff\u00e9rence \u00e9tait principalement due \u00e0 des saignements l\u00e9gers et que les saignements graves n’\u00e9taient pas significativement moins fr\u00e9quents. Dans l’ensemble, WOEST a tout de m\u00eame constat\u00e9 une nette tendance \u00e0 l’avantage en supprimant une substance active, ce que Lamberts et ses coll\u00e8gues [9] ont confirm\u00e9 la m\u00eame ann\u00e9e. Ils concluent \u00e9galement que le clopidogrel et les ACO sont au moins aussi efficaces que la trith\u00e9rapie en termes de s\u00e9curit\u00e9 et d’efficacit\u00e9, et tendent m\u00eame \u00e0 \u00eatre meilleurs. Suite \u00e0 l’\u00e9tude WOEST, les associations AHA\/ACC\/HRS ont \u00e9mis une recommandation de classe IIb (\u00e9vidence B) pour l’association d’un antagoniste de la vitamine K (AVK) et de clopidogrel (patients atteints de FVH apr\u00e8s ICP). Les lignes directrices de l’ESC de 2014 consid\u00e8rent \u00e9galement l’approche duale avec (N)OAK et 75 mg\/j de clopidogrel comme une alternative pour des patients s\u00e9lectionn\u00e9s.<\/p>\n

En outre, le clopidogrel ne doit en aucun cas \u00eatre remplac\u00e9 par le prasugrel dans le cadre d’une trith\u00e9rapie – le taux de saignement augmenterait sinon de mani\u00e8re significative (augmentation du risque d’un facteur 4,6), comme l’a montr\u00e9 une \u00e9tude en 2013 [10]. Il en va de m\u00eame pour le ticagrelor jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

En r\u00e9sum\u00e9, il existe donc actuellement deux options en cas de FHV et de syndrome coronarien aigu\/stent :<\/p>\n

    \n
  • D’une part, on peut traiter par anticoagulation orale et DAPT, de pr\u00e9f\u00e9rence le plus bri\u00e8vement possible (1, 3 ou 6 mois). Si l’on utilise les nouveaux anticoagulants oraux, il faut choisir le dosage le plus faible. Avec les VKA, il convient de viser un TIN cible de 2-2,5. Le prasugrel et le ticagrelor doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s dans la trith\u00e9rapie.<\/li>\n
  • D’autre part, dans certains cas, une approche duale avec les (N)OAK et le clopidogrel est possible.<\/li>\n<\/ul>\n

    Source : Symposium de cardiologie interventionnelle, 26 mars 2015, Zurich<\/em><\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Comit\u00e9 directeur CAPRIE : Un essai randomis\u00e9 en aveugle de clopidogrel versus aspirine chez les patients \u00e0 risque d’\u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques (CAPRIE). Comit\u00e9 directeur de CAPRIE. Lancet 1996 Nov 16 ; 348(9038) : 1329-1339.<\/li>\n
    2. Yusuf S, et al : Effets du clopidogrel en plus de l’aspirine chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus sans \u00e9l\u00e9vation du segment ST. N Engl J Med 2001 Aug 16 ; 345(7) : 494-502.<\/li>\n
    3. Wiviott SD, et al : Prasugrel versus clopidogrel chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus. N Engl J Med 2007 ; 357 : 2001-2015.<\/li>\n
    4. Mauri L, et al : Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014 Dec 4 ; 371(23) : 2155-2166.<\/li>\n
    5. Bonaca MP, et al. : Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med 2015 Mar 14 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    6. Hansen ML, et al : Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010 Sep 13 ; 170(16) : 1433-1441.<\/li>\n
    7. Steinberg BA, et al. : Utilisation et risques associ\u00e9s du traitement concomitant \u00e0 l’aspirine avec anticoagulation orale chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : informations tir\u00e9es du registre des r\u00e9sultats pour un traitement mieux inform\u00e9 de la fibrillation auriculaire (ORBIT-AF) Registry. Circulation 2013 Aug 13 ; 128(7) : 721-728.<\/li>\n
    8. Dewilde WJ, et al : Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and subgoing percutaneous coronary intervention : an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013 Mar 30 ; 381(9872) : 1107-1115.<\/li>\n
    9. Lamberts M, et al : Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2013 Sep 10 ; 62(11) : 981-989.<\/li>\n
    10. Sarafoff N, et al. : Triple th\u00e9rapie avec aspirine, prasugrel, et antagonistes de la vitamine K chez les patients avec implantation de stent \u00e0 \u00e9lution de m\u00e9dicament et une indication d’anticoagulation orale. J Am Coll Cardiol 2013 May 21 ; 61(20) : 2060-2066.<\/li>\n
    11. Binder RK, L\u00fcscher TF : Duration of dual antiplatelet therapy after coronary artery stenting. M\u00e9decine cardiovasculaire 2015 ; 18(1) : 3-5.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2015 ; 14(3) : 31-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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