{"id":343197,"date":"2015-08-10T02:00:00","date_gmt":"2015-08-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/surveillance-etroite-des-patients-presentant-un-risque-de-mortalite-intermediaire\/"},"modified":"2015-08-10T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-10T00:00:00","slug":"surveillance-etroite-des-patients-presentant-un-risque-de-mortalite-intermediaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/surveillance-etroite-des-patients-presentant-un-risque-de-mortalite-intermediaire\/","title":{"rendered":"Surveillance \u00e9troite des patients pr\u00e9sentant un risque de mortalit\u00e9 interm\u00e9diaire"},"content":{"rendered":"

Vers la fin de l’ann\u00e9e derni\u00e8re, l’ESC a publi\u00e9 de nouvelles recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de l’embolie pulmonaire aigu\u00eb [1]. Les nouveaut\u00e9s les plus pertinentes par rapport \u00e0 la version de 2008 concernent la stratification du risque et le traitement ad\u00e9quat qui en d\u00e9coule, ainsi que les strat\u00e9gies de diagnostic et de traitement de l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.<\/strong><\/p>\n

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En pratique, les patients atteints d’embolie pulmonaire pr\u00e9sentant un risque de mortalit\u00e9 interm\u00e9diaire sont fr\u00e9quents mais sous-diagnostiqu\u00e9s. Ils sont h\u00e9modynamiquement stables, c’est-\u00e0-dire qu’ils ne pr\u00e9sentent ni choc cardiog\u00e9nique ni hypotension art\u00e9rielle persistante, mais ils ont une dysfonction ventriculaire droite \u00e0 l’\u00e9chocardiographie et une augmentation du biomarqueur troponine. Selon les nouvelles lignes directrices, ces patients n\u00e9cessitent une surveillance \u00e9troite – mais une reperfusion de routine par thrombolyse syst\u00e9mique primaire n’est pas recommand\u00e9e. Il s’agit plut\u00f4t d’une option qui doit \u00eatre examin\u00e9e au cas par cas. Si l’on d\u00e9cide de ne pas recourir \u00e0 une th\u00e9rapie de lyse imm\u00e9diate, une d\u00e9compensation h\u00e9modynamique doit \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e le plus t\u00f4t possible gr\u00e2ce \u00e0 une surveillance \u00e9troite et abord\u00e9e avec une th\u00e9rapie de reperfusion de secours.<\/p>\n

Stabilisation, mais pas d’am\u00e9lioration en termes de mortalit\u00e9<\/h2>\n

Cette recommandation est bas\u00e9e sur une \u00e9tude randomis\u00e9e en double aveugle (PEITHO) [2]. Celle-ci a compar\u00e9 le fibrinolytique Tenecteplase plus h\u00e9parine \u00e0 un placebo plus h\u00e9parine chez 1005 patients atteints d’embolie pulmonaire et pr\u00e9sentant un risque interm\u00e9diaire (atteinte cardiaque droite et test de troponine positif). Si la fibrinolyse a permis de pr\u00e9venir efficacement la d\u00e9compensation h\u00e9modynamique, elle n’a pas apport\u00e9 de gain significatif en termes de mortalit\u00e9. Le risque de saignement grave et d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (principalement h\u00e9morragique) a augment\u00e9 de mani\u00e8re significative sous traitement. Les chiffres correspondants sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 1 <\/strong>.<\/p>\n

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Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique – comment proc\u00e9der ?<\/h2>\n

Le probl\u00e8me de l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTPC) est \u00e9galement discut\u00e9 en d\u00e9tail dans la nouvelle ligne directrice. Les donn\u00e9es actuelles indiquent que l’HTPC semble \u00eatre en premier lieu une cons\u00e9quence possible \u00e0 long terme des embolies pulmonaires. Dans ce cas, les emboles qui ne sont pas compl\u00e8tement dissous se transforment en un tissu cicatriciel fibrotique dans les art\u00e8res, et ce tissu ne peut pas \u00eatre dissous par l’anticoagulation.<\/p>\n

L’incidence cumul\u00e9e varie fortement entre 0,1 et 9,1% au cours des deux premi\u00e8res ann\u00e9es suivant une embolie pulmonaire symptomatique. Le nombre de cas non d\u00e9clar\u00e9s est probablement bien plus \u00e9lev\u00e9. Le diagnostic (pr\u00e9coce) de l’HCTPE reste un d\u00e9fi. Si, apr\u00e8s au moins trois mois sous anticoagulation efficace, il existe une suspicion clinique (dyspn\u00e9e persistante), la ligne directrice de l’ESC pr\u00e9voit d’abord une \u00e9chocardiographie, puis une scintigraphie de ventilation-perfusion. L’angiographie par scanner est consid\u00e9r\u00e9e comme insuffisante, car un angio-TDM jug\u00e9 normal n’exclut pas la maladie avec certitude. Si la scintigraphie est n\u00e9gative, il est possible d’exclure une CTEPH. Si l’on trouve au moins 1 \u00e0 2 d\u00e9fauts segmentaires ou plus importants, le diagnostic d\u00e9finitif doit \u00eatre \u00e9tabli par cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque droit et angiographie pulmonaire (\u00e9ventuellement aussi si la scintigraphie n’a pas permis d’\u00e9tablir un diagnostic d\u00e9finitif). Ces examens servent \u00e9galement \u00e0 la planification du traitement.<\/p>\n

Si l’HTPC diagnostiqu\u00e9e est op\u00e9rable selon l’\u00e9valuation multidisciplinaire des experts, l’endart\u00e9riectomie pulmonaire est recommand\u00e9e. Elle se fait \u00e0 l’aide d’une machine c\u0153ur-poumon et est tr\u00e8s co\u00fbteuse, car le mat\u00e9riel thrombotique est d\u00e9cortiqu\u00e9 de l’int\u00e9rieur du vaisseau dans l’art\u00e8re pulmonaire. Pour les patients d\u00e9finitivement inop\u00e9rables, le riociguat est d\u00e9sormais disponible – cette option ne doit toutefois \u00eatre envisag\u00e9e que lorsqu’une deuxi\u00e8me \u00e9quipe\/un centre d’experts a confirm\u00e9 l’inop\u00e9rabilit\u00e9. Le riociguat est \u00e9galement une option pour les formes d’HTPC persistantes ou r\u00e9cidivantes apr\u00e8s une intervention chirurgicale.<\/p>\n

Les figures 1 et 2<\/strong> pr\u00e9sentent, sous une forme l\u00e9g\u00e8rement abr\u00e9g\u00e9e, l’algorithme de diagnostic et de traitement de la CTEPH.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Konstantinides S, et al. : 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014 ; 35 : 3033-3080.<\/li>\n
  2. Meyer G, et al : Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014 ; 370 : 1402-1411.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2015 ; 14(3) : 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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