{"id":343362,"date":"2015-05-02T02:00:00","date_gmt":"2015-05-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/infarctus-aigu-du-myocarde-un-diagnostic-plus-rapide-est-il-possible\/"},"modified":"2015-05-02T02:00:00","modified_gmt":"2015-05-02T00:00:00","slug":"infarctus-aigu-du-myocarde-un-diagnostic-plus-rapide-est-il-possible","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/infarctus-aigu-du-myocarde-un-diagnostic-plus-rapide-est-il-possible\/","title":{"rendered":"Infarctus aigu du myocarde – un diagnostic plus rapide est-il possible ?"},"content":{"rendered":"

Cette ann\u00e9e encore, le Cardiology Update s’est d\u00e9roul\u00e9 dans le cadre hivernal de Davos. Il a notamment \u00e9t\u00e9 question du syndrome coronarien aigu. Les discussions ont port\u00e9 sur les nouvelles strat\u00e9gies de diagnostic pr\u00e9coce de l’infarctus aigu du myocarde. Un nouvel algorithme permettant d’\u00e9tablir un diagnostic d’inclusion et d’exclusion en une heure pourrait-il bient\u00f4t \u00eatre utilis\u00e9 en pratique clinique ? Les r\u00e9sultats de grandes \u00e9tudes pr\u00e9sent\u00e9es lors de l’ESC 2014 vont dans ce sens.<\/strong><\/p>\n

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“Le diagnostic pr\u00e9coce de l’infarctus aigu du myocarde est crucial, mais reste un objectif non atteint pour de nombreux patients qui se pr\u00e9sentent aux urgences avec des douleurs thoraciques”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Christian M\u00fcller, cardiologue \u00e0 l’H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le. Le diagnostic d’inclusion retard\u00e9 (rule-in) entra\u00eene une augmentation de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9, car le traitement fond\u00e9 sur des preuves est plus tardif. Le diagnostic d’exclusion retard\u00e9 (rule-out) entra\u00eene un s\u00e9jour plus long aux urgences, des co\u00fbts plus \u00e9lev\u00e9s et une inqui\u00e9tude accrue du patient.<\/p>\n

En principe, trois instruments sont disponibles aux urgences pour le diagnostic : l’anamn\u00e8se (y compris les caract\u00e9ristiques de la douleur thoracique), l’ECG et les troponines cardiaques (cTn). L’un des probl\u00e8mes des dosages cTn pr\u00e9c\u00e9dents \u00e9tait que les valeurs ne montraient souvent aucune augmentation dans les premi\u00e8res heures d’un infarctus aigu du myocarde. Cependant, ces derni\u00e8res ann\u00e9es, des dosages beaucoup plus sensibles et pr\u00e9cis ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s, les m\u00e9thodes cTn “haute sensibilit\u00e9” (hs-cTn). En raison de la sensibilit\u00e9 de ces tests, les cTn sont d\u00e9sormais d\u00e9tectables chez la majorit\u00e9 des personnes en bonne sant\u00e9, le seuil de d\u00e9tection est donc nettement plus bas. En outre, il est possible de d\u00e9terminer avec plus de pr\u00e9cision quelles valeurs sont normales et quelles valeurs sont pathologiques ; la valeur limite est le 99e percentile d’une population de r\u00e9f\u00e9rence en bonne sant\u00e9. Le diagnostic pr\u00e9coce de l’infarctus aigu du myocarde s’en trouve am\u00e9lior\u00e9 (en particulier le diagnostic d’exclusion). Au lieu des termes “troponine positive” ou “troponine n\u00e9gative”, les niveaux d\u00e9tectables sont la norme et doivent \u00eatre distingu\u00e9s des niveaux \u00e9lev\u00e9s. Les augmentations minimes de cTn qui ont \u00e9t\u00e9 manqu\u00e9es avec le test pr\u00e9c\u00e9dent peuvent \u00eatre relev\u00e9es avec pr\u00e9cision avec la m\u00e9thode hautement sensible. Elle permet donc d’obtenir une information quantitative et pas seulement qualitative.<\/p>\n

La sup\u00e9riorit\u00e9 diagnostique des nouveaux dosages a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans une \u00e9tude prospective multicentrique en aveugle portant sur 718 patients d’urgence suspects d’infarctus aigu du myocarde [1]. Les patients souffrant de douleurs thoraciques r\u00e9centes en ont particuli\u00e8rement b\u00e9n\u00e9fici\u00e9.<\/p>\n

Un plus grand \u00e9ventail de diagnostics<\/h2>\n

La sensibilit\u00e9 accrue ne facilite pas n\u00e9cessairement le diagnostic, au contraire : alors qu’une grande quantit\u00e9 de troponine dans le sang rend tr\u00e8s probable un infarctus aigu du myocarde massif et que la valeur pr\u00e9dictive positive est donc \u00e9lev\u00e9e, les faibles augmentations nouvellement d\u00e9tect\u00e9es repr\u00e9sentent un d\u00e9fi pour le diagnostic diff\u00e9rentiel. La valeur pr\u00e9dictive positive diminue.  <\/p>\n

“N\u00e9anmoins, avec l’ECG et l’anamn\u00e8se, les tests tr\u00e8s sensibles peuvent am\u00e9liorer le diagnostic d’exclusion, mais aussi d’inclusion”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. Il est important de ne pas sombrer dans la confusion face \u00e0 l’\u00e9largissement des possibilit\u00e9s, mais d’utiliser au mieux les avantages des nouvelles proc\u00e9dures.<\/p>\n

Quand tester ?<\/h2>\n

L’utilisation concr\u00e8te ou la fr\u00e9quence d’affichage de la mesure hs-cTn dans la pratique clinique fait donc l’objet de discussions. Les tests cTn conventionnels exigent une r\u00e9p\u00e9tition du test six heures apr\u00e8s le premier r\u00e9sultat, ce qui retarde le d\u00e9lai de diagnostic. En comparaison, les lignes directrices 2011 de l’ESC (IB) recommandent un dosage hs-cTn au moment de la pr\u00e9sentation et apr\u00e8s trois heures pour le diagnostic d’exclusion (rule-out). Les r\u00e9sultats d’une \u00e9tude d’observation prospective  avec 872 patients d’urgence souffrant de douleurs thoraciques aigu\u00ebs indiquent d\u00e9sormais une nouvelle r\u00e9duction du temps d’attente [2]. Les auteurs ont test\u00e9 un algorithme qui n’est actuellement pas utilis\u00e9 en clinique et qui est jug\u00e9 de mani\u00e8re ambivalente par les experts : Ils ont r\u00e9p\u00e9t\u00e9 le test au bout d’une heure au lieu de trois heures. Les auteurs avaient d\u00e9fini l’algorithme ou les valeurs associ\u00e9es (ligne de base et changements absolus apr\u00e8s une heure) sur la base de la moiti\u00e9 des patients et valid\u00e9 sur l’autre moiti\u00e9 :<\/p>\n

    \n
  • Sur les 436 patients de la deuxi\u00e8me cohorte, 60% ont pu \u00eatre exclus du diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (rule-out). Ils pr\u00e9sentaient un niveau de base hs-cTnT inf\u00e9rieur \u00e0 12 ng\/l et une variation absolue de moins de 3 ng\/l au cours de l’heure de mesure.<\/li>\n
  • 17% ont \u00e9t\u00e9 inclus (rule-in). Ils pr\u00e9sentaient un niveau de base hs-cTnT de \u226552 ng\/l et une variation absolue d’au moins 5 ng\/l au cours de l’heure de mesure.<\/li>\n
  • Les 23% qui n’ont pas pu \u00eatre class\u00e9s dans l’un des deux groupes se trouvaient dans la “zone d’observation”.<\/li>\n<\/ul>\n

    Deux cardiologues ind\u00e9pendants ont pos\u00e9 le diagnostic final. La sensibilit\u00e9 et la valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative de l’algorithme \u00e9taient de 100% (rule-out), la sp\u00e9cificit\u00e9 de 97% et la valeur pr\u00e9dictive positive de 84% (rule-in). Dans la “zone d’observation”, la pr\u00e9valence des infarctus aigus du myocarde \u00e9tait de 8%.<\/p>\n

    Les auteurs concluent que pour un total de 77% des patients, la nouvelle m\u00e9thode permet d’\u00e9tablir un diagnostic d’exclusion s\u00fbr et un diagnostic d’inclusion pr\u00e9cis en peu de temps. La sortie pr\u00e9coce de l’h\u00f4pital des patients avec un diagnostic d’exclusion \u00e9tait \u00e9galement justifi\u00e9e – ceci parce que la mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours n’\u00e9tait que de 0,2%, une diff\u00e9rence significative par rapport aux 4,7% dans le groupe Rule-in. Par rapport au groupe avec diagnostic d’exclusion, ceux du groupe d’observation et ceux du groupe avec diagnostic d’inclusion pr\u00e9sentaient respectivement un taux de mortalit\u00e9 d’environ 7 et 7 %. 24 fois le risque de mortalit\u00e9 (cette derni\u00e8re augmentation \u00e9tant significative). La diff\u00e9rence s’est maintenue pendant deux ans : HR 5,8 (IC 95%, 2,7-12,5, p<0,001) resp. 8,3 (IC 95%, 3,9-17,9, p<0,001) par rapport au groupe Rule-out.<\/p>\n

    Des donn\u00e9es de plus en plus robustes<\/h2>\n

    TRAPID-AMI, une autre grande \u00e9tude internationale, a v\u00e9rifi\u00e9 le m\u00eame algorithme chez 1282 patients d’urgence souffrant de douleurs thoraciques. Les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s au Congr\u00e8s ESC 2014 \u00e0 Barcelone :<\/p>\n

      \n
    • Sur 1282 patients, 63% ont pu \u00eatre exclus du diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (rule-out). La valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative \u00e9tait de 99,1%.<\/li>\n
    • 14% ont \u00e9t\u00e9 inclus (rule-in). La valeur pr\u00e9dictive positive \u00e9tait de 77%.<\/li>\n
    • L\u00e0 encore, le taux de mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours du groupe Rule-out \u00e9tait significativement inf\u00e9rieur \u00e0 celui des deux autres groupes.<\/li>\n<\/ul>\n

      Une autre \u00e9tude de validation montre des valeurs comparables. Les donn\u00e9es en faveur de l’algorithme d’une heure sont donc d\u00e9sormais tr\u00e8s solides. Il faut maintenant des essais cliniques randomis\u00e9s avec les donn\u00e9es de mortalit\u00e9 correspondantes pour confirmer les r\u00e9sultats. Dans TRAPID-AMI, les patients n’ont pas \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s sur la base des r\u00e9sultats des tests. En outre, l’algorithme n’a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 qu’avec un seul test (hs-cTnT, Elecsys\u00ae<\/sup> 2010, Roche Diagnostics). Il n’est donc pas \u00e9vident que l’algorithme puisse \u00eatre \u00e9tendu \u00e0 d’autres tests tr\u00e8s sensibles. De m\u00eame, il convient de distinguer les patients des urgences de ceux des cabinets de soins primaires. N\u00e9anmoins, l’algorithme d’une heure donne des r\u00e9sultats prometteurs en peu de temps chez environ trois quarts des patients souffrant de douleurs thoraciques aigu\u00ebs et devrait donc faire l’objet de recherches suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n

      Source : Cardiology Update, 8-12 f\u00e9vrier 2015, Davos<\/em><\/p>\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
      1. Reichlin T, et al : Diagnostic pr\u00e9coce de l’infarctus du myocarde avec des tests sensibles de troponine cardiaque. N Engl J Med 2009 Aug 27 ; 361(9) : 858-867.<\/li>\n
      2. Reichlin T, et al. : One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012 Sep 10 ; 172(16) : 1211-1218.<\/li>\n<\/ol>\n

        CARDIOVASC 2015 ; 14(2) : 27-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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