{"id":343431,"date":"2015-04-23T02:00:00","date_gmt":"2015-04-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-des-varices-avec-de-la-mousse-de-la-lumiere-ou-de-lacier\/"},"modified":"2015-04-23T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-23T00:00:00","slug":"traitement-des-varices-avec-de-la-mousse-de-la-lumiere-ou-de-lacier","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-des-varices-avec-de-la-mousse-de-la-lumiere-ou-de-lacier\/","title":{"rendered":"Traitement des varices – avec de la mousse, de la lumi\u00e8re ou de l’acier ?"},"content":{"rendered":"

Les maladies veineuses ne sont pas seulement g\u00eanantes d’un point de vue esth\u00e9tique, mais peuvent, dans les cas graves, aller jusqu’\u00e0 l’invalidit\u00e9. La classification CEAP s’est impos\u00e9e pour classifier les maladies veineuses chroniques. Il existe aujourd’hui toute une s\u00e9rie de m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques : L’ablation thermique endoveineuse, la scl\u00e9roth\u00e9rapie et la chirurgie veineuse sont bien \u00e9tablies, mais plusieurs autres m\u00e9thodes prometteuses font leur apparition sur le march\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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Les maladies veineuses font partie des pathologies les plus fr\u00e9quentes dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Plus de 90% des personnes pr\u00e9sentent une forme quelconque de modification visible des veines [1]. Le spectre s’\u00e9tend de la varicelle des t\u00e9langiectasies, purement esth\u00e9tique (59%), \u00e0 l’ulc\u00e8re de jambe invalidant (0,1%). La plupart des personnes atteintes de varices ne pr\u00e9sentent aucun sympt\u00f4me, mais certaines se plaignent de jambes fatigu\u00e9es, de sensation de lourdeur et de pression, de douleurs, de prurit et de crampes aux jambes, voire de modifications de la peau, d’ecz\u00e9ma congestif et d’ulc\u00e9rations [2]. De plus, 26% des patients atteints de varices souffrent \u00e9galement de d\u00e9pression, et ce chiffre atteint 40 \u00e0 60% chez les patients atteints d’ulc\u00e8res veineux [3]. La d\u00e9pression elle-m\u00eame est associ\u00e9e \u00e0 un risque 1,6 fois plus \u00e9lev\u00e9 de thromboembolie veineuse [4].<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

L’\u00e9chographie duplex est l’\u00e9talon-or pour \u00e9valuer la maladie des varices de la jambe. La n\u00e9cessit\u00e9 d’une imagerie suppl\u00e9mentaire, telle que la phl\u00e9bographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique, d\u00e9pend de l’\u00e9tendue de la maladie variqueuse. Une mesure h\u00e9modynamique est \u00e9galement utile et recommand\u00e9e par les “American Venous Forum Guidelines”.<\/p>\n

Classification de la maladie veineuse chronique<\/h2>\n

Au niveau international, la classification CEAP s’est impos\u00e9e pour d\u00e9crire les maladies veineuses chroniques(Clinic<\/strong>, Etiology<\/strong>, Anatomy<\/strong>, Pathophysiology<\/strong>) (tab. 1 et 2) <\/strong>. <\/p>\n

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La figure 1<\/strong> pr\u00e9sente les diff\u00e9rentes manifestations de la maladie veineuse selon la classification clinique. Si elle n’est pas trait\u00e9e, la varicose, cliniquement significative, entra\u00eene souvent des complications telles que l’\u0153d\u00e8me chronique, les modifications trophiques de la peau, l’ecz\u00e9ma, les ulc\u00e8res de jambe, l’insuffisance veineuse profonde et la varicophl\u00e9bite, voire, dans de rares cas, la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire.  <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Quand adresser le patient \u00e0 un angiologue ou \u00e0 un m\u00e9decin ? Chirurgiens vasculaires ?<\/h2>\n
    \n
  • Tous les patients pr\u00e9sentant au moins l’un des points suivants doivent \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 un sp\u00e9cialiste vasculaire :<\/li>\n
  • Patients atteints de varices primaires symptomatiques (C2<\/sub>, C3<\/sub>)<\/li>\n
  • Patients pr\u00e9sentant des varices r\u00e9cidivantes symptomatiques<\/li>\n
  • Patients pr\u00e9sentant des l\u00e9sions cutan\u00e9es telles que pigmentation, ecz\u00e9ma, atrophie blanche, lipodermatoscl\u00e9rose (C4a<\/sub>, C4b<\/sub>)<\/li>\n
  • Patients atteints de varicophl\u00e9bite ou de phl\u00e9bite des veines superficielles<\/li>\n
  • Ulc\u00e8re veineux cicatris\u00e9 (C5<\/sub>)<\/li>\n
  • Patients pr\u00e9sentant un ulc\u00e8re veineux actif qui ne gu\u00e9rit pas dans les deux semaines (C6<\/sub>).<\/li>\n<\/ul>\n

        
    \nAblation thermique endoveineuse<\/h2>\n

    La thermoablation endoveineuse est de plus en plus populaire. La m\u00e9thode est peu invasive, peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en ambulatoire et pr\u00e9sente un faible taux de complications. Le m\u00e9decin ponctionne la veine malade au point le plus profond, g\u00e9n\u00e9ralement au niveau infrag\u00e9nital ou mall\u00e9olaire, sous contr\u00f4le \u00e9chographique. Une sonde laser est ensuite introduite jusqu’au point d’insuffisance le plus haut de la varice. La ponction est g\u00e9n\u00e9ralement le seul point d’entr\u00e9e n\u00e9cessaire, de sorte qu’il n’y a pas de cicatrice. Pour que l’intervention soit indolore, une anesth\u00e9sie tumescente est appliqu\u00e9e. \u00c0 l’aide de la sonde, le m\u00e9decin d\u00e9clenche des impulsions laser qui ferment de l’int\u00e9rieur la veine pathologiquement dilat\u00e9e, qui meurt ensuite et est progressivement \u00e9limin\u00e9e par l’organisme. Pendant toute la dur\u00e9e du traitement, le patient reste enti\u00e8rement mobile et peut g\u00e9n\u00e9ralement travailler.<\/p>\n

    Depuis la premi\u00e8re publication sur la thermoablation endoveineuse en 2001, le nombre de donn\u00e9es n’a cess\u00e9 d’augmenter. Une m\u00e9ta-analyse de 2009 portant sur 12 320 jambes trait\u00e9es a montr\u00e9 un taux de r\u00e9ussite de 84% pour la radiofr\u00e9quence et de 94% pour le laser apr\u00e8s trois ans de suivi [5]. Cette derni\u00e8re est significativement plus efficace que la chirurgie des varices (78%). Une m\u00e9ta-analyse de 28 \u00e9tudes randomis\u00e9es publi\u00e9e r\u00e9cemment n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence dans le taux de r\u00e9cidive entre l’ablation thermique endoveineuse et la chirurgie des varices. Cependant, la premi\u00e8re a montr\u00e9 un taux d’infection des plaies et une formation d’h\u00e9matomes plus faibles. La p\u00e9riode de convalescence est \u00e9galement plus courte de cinq jours par rapport \u00e0 la chirurgie [6].<\/p>\n

    Scl\u00e9roth\u00e9rapie<\/h2>\n

    La scl\u00e9roth\u00e9rapie est utilis\u00e9e depuis des d\u00e9cennies pour traiter les varices. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de nombreuses \u00e9tudes, dont certaines randomis\u00e9es, ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es sur l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de la m\u00e9thode [7,8]. La scl\u00e9roth\u00e9rapie, lorsqu’elle est correctement appliqu\u00e9e, est d\u00e9crite comme une m\u00e9thode s\u00fbre et efficace. Les effets secondaires de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire sont rares [9].<\/p>\n

    Ablation m\u00e9canochimique endoveineuse (Clarivein\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

    L’ablation endoveineuse m\u00e9canochimique (Clarivein\u00ae<\/sup>) des veines souches insuffisantes combine l’ablation m\u00e9canique et chimique pour fermer les veines souches. Dans ce cas, l’anesth\u00e9sie tumescente des tissus n’est pas du tout utilis\u00e9e. La proc\u00e9dure Clarivein consiste \u00e0 activer une h\u00e9lice \u00e0 l’extr\u00e9mit\u00e9 du cath\u00e9ter et \u00e0 injecter simultan\u00e9ment le produit scl\u00e9rosant (g\u00e9n\u00e9ralement du sulfate de t\u00e9trad\u00e9cyle de sodium ou du polidocanol) en le retirant lentement. La rotation de l’h\u00e9lice entra\u00eene une l\u00e9sion de l’intima et un veinospasme. L’agent scl\u00e9rosant inject\u00e9 simultan\u00e9ment entra\u00eene l’occlusion compl\u00e8te du tronc veineux.<\/p>\n

    Une \u00e9tude prospective portant sur 29 patients souffrant d’une insuffisance veineuse saph\u00e8ne interne a montr\u00e9 que la m\u00e9thode Clarivein pr\u00e9sentait un taux d’occlusion primaire de 97% apr\u00e8s six mois de suivi, soit un taux de r\u00e9ussite comparable \u00e0 celui de la thermoablation endoveineuse [10]. Le taux de fermeture apr\u00e8s deux ans de suivi \u00e9tait tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, \u00e0 96%. La m\u00e9thode Clarivein est une option th\u00e9rapeutique prometteuse. Cependant, il manque actuellement des \u00e9tudes randomis\u00e9es et des r\u00e9sultats \u00e0 long terme sur la s\u00e9curit\u00e9 et l’efficacit\u00e9.<\/p>\n

    VenaSeal Sapheon\u00ae<\/sup> Fermeture<\/h2>\n

    Le VenaSeal Sapheon est une proc\u00e9dure plus r\u00e9cente qui ne n\u00e9cessite pas non plus d’anesth\u00e9sie tumescente.\u00ae<\/sup> Syst\u00e8me de fermeture. Ici, un adh\u00e9sif acrylique (cyanoacrylate de n-butyle) est utilis\u00e9 pour occlure la veine souche. La premi\u00e8re \u00e9tude de faisabilit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e par Almeida et al. sur 38 patients atteints d’insuffisance veineuse saph\u00e8ne majeure au stade C2-3 a montr\u00e9 un taux d’occlusion primaire de 92% \u00e0 un an avec une am\u00e9lioration significative du score VCSS [11]. Toutes les interventions ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites comme \u00e9tant sans complications et sans douleur. Cependant, d’autres \u00e9tudes et r\u00e9sultats \u00e0 long terme sont n\u00e9cessaires pour prouver la s\u00e9curit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 de cette proc\u00e9dure.<\/p>\n

    Ablation \u00e0 la vapeur<\/h2>\n

    Afin de d\u00e9velopper une m\u00e9thode encore plus s\u00fbre et plus simple pour traiter la varicosit\u00e9, des recherches intensives ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es sur l’ablation \u00e0 la vapeur. Van den Bos et al. ont d\u00e9montr\u00e9 dans une \u00e9tude de preuve de principe que l’ablation \u00e0 la vapeur d’eau de la grande veine saph\u00e8ne et de la veine saph\u00e8ne parvienne \u00e0 \u00eatre efficace chez 19 patients. [12]. Dans un travail plus large portant sur 75 patients au stade clinique C2-5 avec 88 cas d’insuffisance saph\u00e8ne interne, un taux d’occlusion primaire de 96% a \u00e9t\u00e9 obtenu \u00e0 six et douze mois. [13]. La technique et le cadre de l’ablation \u00e0 la vapeur d’eau sont similaires \u00e0 ceux de l’ablation thermique endoveineuse. L’anesth\u00e9sie tumescente reste n\u00e9cessaire et une compression est recommand\u00e9e pendant une semaine apr\u00e8s l’ablation. D’autres \u00e9tudes de s\u00e9curit\u00e9 et d’efficacit\u00e9 sont n\u00e9cessaires avant d’inclure cette m\u00e9thode dans le traitement de routine de la varicosit\u00e9.<\/p>\n

    Quelle th\u00e9rapie choisir ?<\/h2>\n

    En r\u00e9sum\u00e9, les options de traitement de la varicosit\u00e9 symptomatique se sont consid\u00e9rablement \u00e9largies ces derni\u00e8res ann\u00e9es, ce qui permet d’offrir \u00e0 chaque patient une solution individuelle optimale. Les directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommandent en premier lieu l’ablation thermique endoveineuse et en second lieu la scl\u00e9roth\u00e9rapie cibl\u00e9e par ultrasons si l’ablation thermique n’est pas r\u00e9alisable [14]. La chirurgie des varices n’est envisag\u00e9e qu’en dernier recours. La th\u00e9rapie par compression n’est plus recommand\u00e9e en premi\u00e8re intention, car elle est associ\u00e9e \u00e0 une mauvaise observance. Malgr\u00e9 ces recommandations, la chirurgie des varices a toujours sa place, en particulier pour les varices \u00e9tendues, de gros calibre et sinueuses, pour lesquelles la thermoablation et la scl\u00e9roth\u00e9rapie ont leurs limites.<\/p>\n

    Conclusion pour la pratique<\/h2>\n
      \n
    • Les maladies veineuses sont un probl\u00e8me fr\u00e9quent dans la pratique.<\/li>\n
    • Les patients pr\u00e9sentant des varices au stade clinique C2 avec des sympt\u00f4mes, ainsi que des varices \u00e0 partir du stade C3 et plus, doivent \u00eatre adress\u00e9s \u00e0 un sp\u00e9cialiste vasculaire.<\/li>\n
    • L’\u00e9chographie duplex est l’\u00e9talon-or de l’\u00e9valuation des varices.<\/li>\n
    • Les options de traitement des varices se sont \u00e9largies et permettent de trouver une solution optimale et personnalis\u00e9e pour chaque patient.<\/li>\n<\/ul>\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
      1. Rabe E, et al. : [Bonner Venenstudie der deutschen Gesellschaft f\u00fcr Phlebologie. Etude \u00e9pid\u00e9miologique sur la fr\u00e9quence et l’\u00e9tendue des maladies veineuses chroniques dans la population urbaine et rurale]. Phl\u00e9bologie 2003 ; 32 : 1-14.<\/li>\n
      2. Rabe E, et al : Traitement de la maladie veineuse chronique avec des flavono\u00efdes : recommandations pour le traitement et les \u00e9tudes ult\u00e9rieures. Phl\u00e9bologie 2013 ; 28 : 308-319.<\/li>\n
      3. Sritharan K, et al : Le fardeau de la d\u00e9pression chez les patients ayant des veines variqueuses symptomatiques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 ; 43 : 480-484.<\/li>\n
      4. Enga KF, et al : \u00c9tats \u00e9motionnels et risque futur de thromboembolie veineuse : l’\u00e9tude de Tromso. Thromb Haemost 2012 ; 107 : 485-493.<\/li>\n
      5. van den Bos R, et al : Endovenous therapies of lower extremity varicosities : a meta-analysis. J Vasc Surg 2009 ; 49 : 230-239.<\/li>\n
      6. Siribumrungwong B, et al : A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 ; 44 : 214-223.<\/li>\n
      7. Rabe E, et al : Lignes directrices europ\u00e9ennes pour la scl\u00e9roth\u00e9rapie dans les troubles veineux chroniques. Phl\u00e9bologie 2013 ; 29(6) : 338-354.<\/li>\n
      8. Rathbun S, et al : Performance of endovenous foam sclerotherapy in the USA for the treatment of veinous disorders : ACP\/SVM\/AVF\/SIR quality improvement guidelines. Phlebology 2013 ; 29(2) : 76-82.<\/li>\n
      9. Gillet JL, et al : Effets secondaires et complications de la scl\u00e9roth\u00e9rapie par mousse des grosses et petites veines saph\u00e8nes : une \u00e9tude prospective multicentrique contr\u00f4l\u00e9e incluant 1,025 patients. Phl\u00e9bologie 2009 ; 24 : 131-138.<\/li>\n
      10. Elias S, et al : Mechanochemical tumescentless endovenous ablation : final results of the initial clinical trial. Phl\u00e9bologie 2012 ; 27 : 67-72.<\/li>\n
      11. Almeida JI, et al. : Premi\u00e8re utilisation humaine de l’adh\u00e9sif cyanoacrylate pour le traitement de l’incomp\u00e9tence de la veine saph\u00e8ne. J Vasc Surg : Venous and Lym Dis 2013 ; 1 : 174-180.<\/li>\n
      12. van den Bos RR, et al : Proof-of-principle study of steam ablation as novel therapy for sapheneous varicose veins. J Vasc Surg 2011 ; 53 : 181-186.<\/li>\n
      13. Milleret R, et al : Ablation de la grande veine saph\u00e8ne par injection de vapeur : r\u00e9sultats d’une \u00e9tude multicentrique. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013 ; 45 : 391-396.<\/li>\n
      14. National Institute for Health and Care Excellence. http:\/\/guidance.nice.org.uk\/CG168\/NICEGuidance\/pdf\/English<\/li>\n<\/ol>\n

        CARDIOVASC 2015 ; 14(2) : 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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