{"id":343462,"date":"2015-04-16T02:00:00","date_gmt":"2015-04-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/verifier-lobservance-avant-dintensifier-le-traitement\/"},"modified":"2015-04-16T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-16T00:00:00","slug":"verifier-lobservance-avant-dintensifier-le-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/verifier-lobservance-avant-dintensifier-le-traitement\/","title":{"rendered":"V\u00e9rifier l’observance avant d’intensifier le traitement"},"content":{"rendered":"

La dermatite atopique reste un d\u00e9fi th\u00e9rapeutique. Plusieurs pr\u00e9sentations du congr\u00e8s de l’EADV ont donc abord\u00e9 ce sujet de mani\u00e8re plus d\u00e9taill\u00e9e : Quand faut-il passer d’un traitement topique \u00e0 un traitement syst\u00e9mique et quelles sont les substances actives dont il est prouv\u00e9 qu’elles apportent une am\u00e9lioration ? Dans quelle mesure l’observance joue-t-elle un r\u00f4le et que peut-on faire pour lutter contre ce prurit lancinant ? Enfin, les m\u00e9canismes th\u00e9rapeutiques de la phototh\u00e9rapie ont \u00e9t\u00e9 discut\u00e9s. <\/strong><\/p>\n

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Jan D. Bos, Amsterdam, a donn\u00e9 un aper\u00e7u des options th\u00e9rapeutiques actuelles. “Le traitement de la dermatite atopique d\u00e9pend de l’\u00e2ge du patient et de la gravit\u00e9 de la maladie. Le plan de traitement comprend bien entendu un diagnostic pr\u00e9alable pr\u00e9cis et une information compl\u00e8te des personnes concern\u00e9es ou des parents”. Le diagnostic comprend la d\u00e9tection des IgE sp\u00e9cifiques aux allerg\u00e8nes afin d’\u00e9tayer le contexte g\u00e9n\u00e9tique de l’atopie. Si l’on ne dispose pas encore de cette preuve, il n’est pas appropri\u00e9 d’informer les patients sur les maladies potentiellement associ\u00e9es \u00e0 l’atopie, telles que la rhinoconjonctivite allergique, l’asthme ou l’allergie alimentaire.<\/p>\n

Comme de nombreux patients atteints de dermatite atopique ont la peau s\u00e8che, il convient d’utiliser des \u00e9mollients comme traitement de base. L’\u00e9tape suivante consiste \u00e0 utiliser des glucocortico\u00efdes topiques (de puissance croissante) ou, en alternative, des inhibiteurs de la calcineurine, le pim\u00e9crolimus ou le tacrolimus. En cas de prurit s\u00e9v\u00e8re, des antihistaminiques oraux doivent \u00eatre envisag\u00e9s. “Le probl\u00e8me ici est que, dans la plupart des cas, seuls les antihistaminiques s\u00e9datifs ont un effet”, explique le professeur Bos.<\/p>\n

Chez les patients atteints de formes tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8res de dermatite atopique qui ne r\u00e9pondent pas \u00e0 ces mesures, un traitement syst\u00e9mique est une option. De m\u00eame, la phototh\u00e9rapie, en particulier avec les UV-B, peut entra\u00eener une am\u00e9lioration.<\/p>\n

R\u00e9fractaire ou manque de conformit\u00e9 ?<\/h2>\n

“Il est parfois difficile de d\u00e9terminer si la maladie est r\u00e9ellement r\u00e9fractaire ou si c’est simplement l’observance qui ne fonctionne pas”, explique le professeur Dusan Buchvald, de Bratislava. Dans tous les cas, l’adh\u00e9sion influence fondamentalement le succ\u00e8s du traitement – les approches topiques en particulier \u00e9chouent souvent \u00e0 cause de cet obstacle. Il faut donc garder \u00e0 l’esprit la non-adh\u00e9sion potentielle avant de passer \u00e0 un traitement syst\u00e9mique. Une revue des donn\u00e9es publi\u00e9es et des donn\u00e9es personnelles du professeur Bcuhvald montre que l’adh\u00e9sion \u00e0 la maladie est insuffisante : L’adh\u00e9rence \u00e0 la dermatite atopique reste insatisfaisante, tant pour les traitements topiques que pour les traitements syst\u00e9miques, ce qui a notamment des cons\u00e9quences \u00e9conomiques n\u00e9gatives. L’ex\u00e9cution correcte du plan de traitement ne d\u00e9pend pas seulement de facteurs associ\u00e9s au patient, mais aussi de l’attitude th\u00e9rapeutique individuelle et du travail d’information correct du m\u00e9decin.<\/p>\n

M\u00eame en cas de bonne observance des approches topiques, de nombreux patients atteints de formes mod\u00e9r\u00e9es \u00e0 s\u00e9v\u00e8res ont besoin d’un traitement immunomodulateur syst\u00e9mique pour contr\u00f4ler de mani\u00e8re ad\u00e9quate l’activit\u00e9 de la maladie. Dans une revue de la litt\u00e9rature pr\u00e9sent\u00e9e au congr\u00e8s et publi\u00e9e en parall\u00e8le, des chercheurs ont donc examin\u00e9 l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de douze de ces traitements [1]. 34 \u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es (1653 patients) ont \u00e9t\u00e9 incluses dans l’analyse. Des donn\u00e9es robustes n’ont \u00e9t\u00e9 obtenues que pour un seul traitement, \u00e0 savoir la ciclosporine A, qui, selon des donn\u00e9es coh\u00e9rentes issues de 14 \u00e9tudes, a permis d’am\u00e9liorer les signes cliniques de la dermatite atopique – elle peut donc \u00eatre recommand\u00e9e pour une utilisation \u00e0 court terme en premi\u00e8re ligne.<\/p>\n

L’azathioprine est une option de deuxi\u00e8me ligne. Son efficacit\u00e9 et son niveau de preuve sont toutefois inf\u00e9rieurs \u00e0 ceux de la ciclosporine. Le m\u00e9thotrexate est cit\u00e9 comme troisi\u00e8me choix dans l’\u00e9tude. Les preuves limit\u00e9es n’ont pas permis de se prononcer sur le mycoph\u00e9nolate, le montelukast, les immunoglobulines intraveineuses et les glucocortico\u00efdes syst\u00e9miques. Selon les auteurs, il n’existe pas de grandes comparaisons t\u00eate-\u00e0-t\u00eate qui permettent de tester de mani\u00e8re fiable l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 d’un traitement \u00e0 long terme.<\/p>\n

Le prurit, un d\u00e9fi<\/h2>\n

L’un des sympt\u00f4mes les plus g\u00eanants et les plus difficiles \u00e0 traiter est le prurit, qui survient principalement le soir et la nuit. Selon le professeur Jacek Szepietowski, Wroclaw, Pologne, le prurit se pr\u00e9sente tout de m\u00eame quotidiennement chez un tiers des patients et g\u00eane souvent l’endormissement. L’intensit\u00e9 du prurit montre une corr\u00e9lation positive avec l’\u00e2ge et la dur\u00e9e de la maladie. “Les d\u00e9mangeaisons jouent un r\u00f4le crucial dans le bien-\u00eatre psychosocial”, a rappel\u00e9 le professeur Szepietowski. “Les patients souffrant de prurit sont plus souvent d\u00e9prim\u00e9s et plus stress\u00e9s avant une exacerbation”. L’intensit\u00e9 des d\u00e9mangeaisons et la survenue de pouss\u00e9es dans la dermatite atopique d\u00e9pendent de diff\u00e9rents facteurs tels que la s\u00e9cheresse de la peau, la transpiration, l’effort physique, certains aliments et les bains chauds.<\/p>\n

La pathogen\u00e8se du prurit n’\u00e9tant pas encore totalement \u00e9lucid\u00e9e \u00e0 ce jour, il n’existe pas non plus de gold standard en mati\u00e8re de traitement. Les \u00e9mollients topiques et les antihistaminiques oraux sont les plus utilis\u00e9s, mais l’efficacit\u00e9 \u00e0 long terme de ces approches est limit\u00e9e. Il reste d’autant plus important d’\u00e9viter les facteurs de provocation. “Il faut mettre en garde les patients contre une surchauffe du corps. Il faut \u00e9galement \u00eatre prudent avec l’alcool, les \u00e9pices fortes et les d\u00e9tergents potentiellement irritants”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. Des v\u00eatements amples en mati\u00e8re naturelle et lisse (pas de laine) peuvent soulager les d\u00e9mangeaisons. Les ongles doivent \u00eatre coup\u00e9s court afin d’\u00e9viter en outre une blessure profonde de la peau lors du grattage.<\/p>\n

“Les antihistaminiques oraux de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration ont une efficacit\u00e9 limit\u00e9e”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. Selon les guidelines europ\u00e9ennes, ce sont principalement les antihistaminiques s\u00e9datifs qui r\u00e9duisent l’intensit\u00e9 du prurit. Les agents locaux qui sont \u00e9galement utiles contre les d\u00e9mangeaisons sont les glucocortico\u00efdes et surtout les inhibiteurs de la calcineurine. En cas de d\u00e9mangeaisons \u00e9troitement localis\u00e9es, des cr\u00e8mes contenant de la capsa\u00efcine ou des agonistes topiques des r\u00e9cepteurs cannabino\u00efdes peuvent \u00eatre envisag\u00e9s. De plus, chez une majorit\u00e9 de patients, l’utilisation de la ciclosporine A r\u00e9duit les d\u00e9mangeaisons. Dans les cas chroniques tr\u00e8s graves, des antid\u00e9presseurs comme la parox\u00e9tine ont pu avoir un effet.<\/p>\n

L’approche psychoth\u00e9rapeutique est \u00e9galement importante pour une approche th\u00e9rapeutique globale, avec une formation compl\u00e8te du patient (renforcer la prise de conscience, induire un changement de comportement).<\/p>\n

Fonctionnement de la phototh\u00e9rapie<\/h2>\n

La dermatite atopique r\u00e9sulte en premier lieu d’un d\u00e9faut de la barri\u00e8re cutan\u00e9e. Non seulement la production perturb\u00e9e de filaggrine r\u00e9duit la fonction protectrice, mais les cellules T helper 2 (TH2) infiltr\u00e9es jouent \u00e9galement un r\u00f4le important dans la pathogen\u00e8se : elles produisent entre autres l’interleukine 4 (IL-4), qui est \u00e0 son tour n\u00e9cessaire \u00e0 la synth\u00e8se des IgE. Les patients atteints de dermatite atopique sont \u00e9galement plus susceptibles de contracter des infections cutan\u00e9es \u00e0 staphylocoques pathog\u00e8nes. “Dans des \u00e9tudes exp\u00e9rimentales, beaucoup de ces d\u00e9fauts \u00e9taient r\u00e9versibles sous une irradiation UV ad\u00e9quate”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Martin R\u00f6cken, de T\u00fcbingen. “Les rayons UV am\u00e9liorent et stabilisent la barri\u00e8re cutan\u00e9e, ils poussent les cellules T infiltrant la peau \u00e0 l’apoptose et ont un effet antimicrobien”. Des \u00e9tudes cliniques ont donc montr\u00e9 les effets positifs d’une phototh\u00e9rapie correctement r\u00e9alis\u00e9e (UV-B, UV-B 311 nm, UV-A1, PUVA) [2]. Il est toutefois essentiel que ce traitement ne soit administr\u00e9 que par des experts qualifi\u00e9s, a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur, car une mauvaise application peut entra\u00eener une exacerbation.<\/p>\n

Source : Congr\u00e8s de l’EADV, 8-12 octobre 2014, Amsterdam<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Roekevisch E, et al. : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des traitements syst\u00e9miques pour la dermatite atopique mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re : une revue syst\u00e9matique. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 133(2) : 429-438.<\/li>\n
  2. Garritsen FM, et al : Photo(chimioth\u00e9rapie) dans la prise en charge de la dermatite atopique : une revue syst\u00e9matique mise \u00e0 jour avec des implications pour la pratique et la recherche. Br J Dermatol 2014 Mar ; 170(3) : 501-513.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(1) : 35-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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