{"id":343476,"date":"2015-04-18T02:00:00","date_gmt":"2015-04-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mastectomie-prophylactique-a-quelles-patientes-sadresse-t-elle\/"},"modified":"2015-04-18T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-18T00:00:00","slug":"mastectomie-prophylactique-a-quelles-patientes-sadresse-t-elle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mastectomie-prophylactique-a-quelles-patientes-sadresse-t-elle\/","title":{"rendered":"Mastectomie prophylactique – \u00e0 quelles patientes s’adresse-t-elle ?"},"content":{"rendered":"

La mastectomie prophylactique r\u00e9duit de plus de 95% le risque de cancer du sein chez une femme porteuse d’une mutation BRCA en bonne sant\u00e9. Toutefois, le d\u00e9pistage intensifi\u00e9 est une bonne alternative \u00e0 la chirurgie. Pour une femme porteuse d’une mutation malade, le traitement conservatoire du sein est suffisant selon les donn\u00e9es actuelles. La mastectomie n’a pas montr\u00e9 d’avantage de survie jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Mais une chose est s\u00fbre : le risque de r\u00e9cidive controlat\u00e9rale est nettement plus \u00e9lev\u00e9 en pr\u00e9sence d’une mutation BRCA. Une mastectomie controlat\u00e9rale ou bilat\u00e9rale doit donc \u00eatre discut\u00e9e avec la patiente. L’\u00e2ge au moment du premier diagnostic et le g\u00e8ne concern\u00e9 devraient jouer un r\u00f4le dans la d\u00e9cision. Une mastectomie prophylactique en cas de situation \u00e0 haut risque sans d\u00e9tection de mutation n’est pas indiqu\u00e9e. La condition pr\u00e9alable la plus importante \u00e0 l’action du m\u00e9decin reste dans tous les cas une consultation interdisciplinaire, d\u00e9taill\u00e9e et individuelle de la patiente.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

L’effet Jolie : apr\u00e8s la mastectomie prophylactique de la c\u00e9l\u00e8bre actrice, les questions des patientes et de leurs proches se sont multipli\u00e9es. “Jusqu’\u00e0 dix fois plus de demandes qu’avant l’op\u00e9ration \u00e9minente”, a \u00e9crit Spiegel online. Mais pour quelles patientes la mastectomie prophylactique constitue-t-elle une option valable ? Quelles sont les femmes \u00e0 qui nous devrions proposer ou m\u00eame recommander cette intervention radicale ?<\/p>\n

Le carcinome mammaire h\u00e9r\u00e9ditaire ne repr\u00e9sente qu’environ 7 \u00e0 10% de tous les carcinomes mammaires. Les 90-93% restants sont sporadiques, c’est-\u00e0-dire qu’aucune mutation g\u00e9n\u00e9tique h\u00e9r\u00e9ditaire n’est \u00e0 l’origine de la maladie. Environ la moiti\u00e9 des cancers du sein h\u00e9r\u00e9ditaires sont caus\u00e9s par une mutation du g\u00e8ne du cancer du sein (BRCA) 1 ou 2. Les BRCA sont localis\u00e9s sur les chromosomes 17 (BRCA1) et 13 (BRCA2) et sont impliqu\u00e9s dans la r\u00e9paration de l’ADN en tant que g\u00e8nes suppresseurs de tumeur. Une mutation dans l’un des deux g\u00e8nes entra\u00eene un risque accru de cancer du sein et de l’ovaire. Cette mutation est donc \u00e9galement appel\u00e9e syndrome HBOC (“hereditary breast and ovarian cancer syndrome”). Selon les donn\u00e9es de la litt\u00e9rature, le risque \u00e0 vie de cancer du sein chez une femme porteuse d’une mutation peut atteindre 87% (8% dans la population g\u00e9n\u00e9rale), tandis que le risque \u00e0 vie de cancer de l’ovaire est \u00e9galement nettement plus \u00e9lev\u00e9 (44%) par rapport \u00e0 la population g\u00e9n\u00e9rale (<1%).<\/p>\n

La mutation est transmise de mani\u00e8re autosomique dominante, de sorte qu’environ 50% de la descendance est \u00e9galement porteuse de la mutation pathologique. La pr\u00e9valence d’une mutation BRCA est de 1\/500-1\/1000. Seule la population juive ashk\u00e9naze pr\u00e9sente une pr\u00e9valence nettement plus \u00e9lev\u00e9e (1\/50).<\/p>\n

Quelles sont les femmes qui devraient recevoir un conseil g\u00e9n\u00e9tique et \u00e9ventuellement opter pour un test g\u00e9n\u00e9tique ? Les directives de l’AGO (Arbeitsgemeinschaft Gyn\u00e4kologische Onkologie), de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) et du NCCN (National Comprehensive Cancer Network) ne sont pas tr\u00e8s diff\u00e9rentes. Nous devons \u00eatre attentifs aux familles dans lesquelles trois femmes ou plus sont atteintes d’un cancer du sein ou aux familles dans lesquelles deux femmes sont atteintes, dont l’une au moins a moins de 50 ans. Les femmes appartenant \u00e0 des familles o\u00f9 des cancers du sein et de l’ovaire sont pr\u00e9sents (chez la m\u00eame femme ou chez des femmes diff\u00e9rentes) doivent \u00e9galement \u00eatre conseill\u00e9es. En outre, les familles de femmes atteintes d’un cancer du sein avant l’\u00e2ge de 35-40 ans sont consid\u00e9r\u00e9es comme ayant un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9. Les populations \u00e0 haut risque sont les femmes \u00e2g\u00e9es de plus de 50 ans, les hommes atteints d’un cancer du sein, les femmes atteintes d’un cancer du sein bilat\u00e9ral et celles qui ont plusieurs cancers de l’ovaire dans leur famille.<\/p>\n

Porteuses de mutations saines<\/h2>\n

“My medical choice”, c’est ainsi qu’Angelina Jolie a qualifi\u00e9 sa d\u00e9cision de pratiquer une mastectomie bilat\u00e9rale prophylactique. Cette intervention permet de r\u00e9duire de plus de 95% le risque de cancer du sein chez une femme porteuse d’une mutation saine et d’obtenir par la suite une r\u00e9duction de 90% de la l\u00e9talit\u00e9 sp\u00e9cifique au cancer du sein. Le risque r\u00e9siduel d\u00e9pend du tissu glandulaire mammaire restant et donc, notamment, de l’exp\u00e9rience du chirurgien. D\u00e8s 2001, Meijers et al. 139 femmes porteuses d’une mutation BRCA, dont 76 ont subi une mastectomie prophylactique. Les 63 autres ont opt\u00e9 pour un d\u00e9pistage intensif plut\u00f4t que pour une chirurgie prophylactique. Aucun cancer du sein n’est apparu dans le groupe de femmes ayant subi une mastectomie, tandis que huit femmes du groupe ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d’un d\u00e9pistage intensif ont d\u00e9velopp\u00e9 un cancer du sein invasif. Les auteurs de l’\u00e9tude sont arriv\u00e9s \u00e0 la conclusion suivante : “Chez les femmes pr\u00e9sentant une mutation BRCA1 ou BRCA2, la mastectomie totale bilat\u00e9rale prophylactique r\u00e9duit l’incidence du cancer du sein \u00e0 trois ans de suivi” [1]. D’autres \u00e9tudes ont suivi, soulignant l’efficacit\u00e9 de la mastectomie prophylactique chez les femmes porteuses de mutations saines. L’\u00e9tude PROSE a suivi 483 femmes porteuses d’une mutation BRCA, avec ou sans mastectomie prophylactique, sur une p\u00e9riode de 6,4 ans. Sur 105 femmes ayant subi une mastectomie, seules deux ont d\u00e9velopp\u00e9 un cancer du sein (1,9%), contre 184 femmes sur 378 (48,7%) dans le groupe t\u00e9moin. Il r\u00e9sulte de cette observation une r\u00e9duction du risque d’environ 90% par la mastectomie prophylactique [2].<\/p>\n

La plus grande \u00e9tude sur la mastectomie bilat\u00e9rale prophylactique a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e en 2010 par Domchek et al. publi\u00e9 avec des donn\u00e9es couvrant la p\u00e9riode 1974-2008. L’\u00e9tude a port\u00e9 sur 2482 femmes porteuses d’une mutation BRCA. Aucune des 247 femmes ayant opt\u00e9 pour une mastectomie prophylactique n’a d\u00e9velopp\u00e9 de cancer du sein, contre 98 des 1372 femmes n’ayant pas subi de mastectomie. Cette \u00e9tude a en outre d\u00e9montr\u00e9 que l’annexectomie bilat\u00e9rale r\u00e9duisait \u00e9galement le risque de cancer du sein [3].<\/p>\n

Globalement, la mastectomie prophylactique entra\u00eene certainement la plus grande r\u00e9duction du risque et devrait \u00eatre propos\u00e9e aux femmes porteuses de mutations saines. Il faut toutefois tenir compte de l’ampleur de l’intervention chirurgicale et de la modification de l’image corporelle qui en r\u00e9sulte. La mastectomie prophylactique ne doit pas \u00eatre effectu\u00e9e avant l’\u00e2ge de 25 ans. Une bonne alternative pour les femmes porteuses de mutations saines est certainement le d\u00e9pistage intensif dans le sens d’une pr\u00e9vention secondaire.<\/p>\n

Le traitement conservateur est-il suffisant pour les femmes porteuses d’une mutation ?<\/h2>\n

Comment devons-nous op\u00e9rer les femmes atteintes d’un cancer du sein et porteuses d’une mutation BRCA ? Devons-nous conseiller une mastectomie dans ce cas, quelle que soit la taille de la tumeur ? La question du risque ipsilat\u00e9ral fait l’objet de controverses et les \u00e9tudes ne montrent pas de r\u00e9sultats coh\u00e9rents. Alors que certaines \u00e9tudes ont d\u00e9crit un risque accru de r\u00e9cidives ipsilat\u00e9rales et controlat\u00e9rales [4], d’autres \u00e9tudes ont clairement montr\u00e9 qu’il n’y avait pas de diff\u00e9rence dans le nombre de r\u00e9cidives ipsilat\u00e9rales entre les femmes porteuses de mutations et celles atteintes d’un cancer du sein sporadique [5]. Le r\u00e9sultat commun de ces \u00e9tudes est qu’aucun avantage en termes de survie ne peut \u00eatre obtenu par un traitement local plus radical [6].<\/p>\n

Le risque de r\u00e9cidive ipsilat\u00e9rale a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9, entre autres, par Metcalfe et al. 2011 chez 396 patientes porteuses d’une mutation BRCA et atteintes d’un cancer du sein. Le risque \u00e0 5 ans \u00e9tait de 5,8% et le risque \u00e0 10 ans de 12,9%. La chimioth\u00e9rapie adjuvante, la radioth\u00e9rapie et l’annexectomie prophylactique ont permis d’am\u00e9liorer encore consid\u00e9rablement le risque annuel, qui \u00e9tait en moyenne de 1,2% [7]. Une m\u00e9ta-analyse de 2014 ne montre pas de diff\u00e9rence significative des r\u00e9cidives ipsilat\u00e9rales dans le groupe des femmes porteuses de la mutation et dans le groupe t\u00e9moin. Une diff\u00e9rence n’est visible qu’apr\u00e8s sept ans de suivi, de sorte que le traitement conservateur du sein reste ici une option raisonnable [8].<\/p>\n

Selon le guide S3 actuel sur le cancer du sein 2012, le traitement du carcinome mammaire associ\u00e9 aux BRCA suit les recommandations du guide pour le carcinome mammaire sporadique. Le traitement conservateur du sein, qui pourrait \u00eatre une bonne option pour les femmes porteuses de mutations malades, doit beaucoup \u00e0 la grande radiosensibilit\u00e9 des cellules mut\u00e9es BRCA [9]. Il s’agit certainement d’une d\u00e9cision au cas par cas. Le souhait d’une mastectomie bilat\u00e9rale en cas de maladie est compr\u00e9hensible, ind\u00e9pendamment de l’\u00e9tat des \u00e9tudes, et devrait donc \u00e9galement \u00eatre abord\u00e9 avec la patiente.<\/p>\n

Mastectomie controlat\u00e9rale comme option suppl\u00e9mentaire<\/h2>\n

Le risque de r\u00e9cidive ipsilat\u00e9rale ne semblant pas \u00eatre augment\u00e9 d’apr\u00e8s les \u00e9tudes actuelles, la question du risque de carcinome controlat\u00e9ral se pose \u00e0 pr\u00e9sent. Une \u00e9tude publi\u00e9e dans le JCO 2009 a port\u00e9 sur 2020 femmes porteuses d’une mutation BRCA et atteintes d’un cancer du sein entre 1996 et 2008. Le risque cumul\u00e9 de carcinome controlat\u00e9ral \u00e9tait de 47,4% apr\u00e8s 25 ans. Le risque \u00e9tait m\u00eame 1,6 fois plus \u00e9lev\u00e9 en pr\u00e9sence d’une mutation BRCA1 par rapport aux patientes porteuses d’une mutation BRCA2 [10]. En particulier, un jeune \u00e2ge de survenue de la maladie et la pr\u00e9sence d’une mutation BRCA1 semblent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 un risque \u00e9lev\u00e9 de maladie pour le c\u00f4t\u00e9 controlat\u00e9ral. Ainsi, 62,9% des femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ont \u00e9galement d\u00e9velopp\u00e9 la maladie du c\u00f4t\u00e9 controlat\u00e9ral si le premier diagnostic a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9 avant l’\u00e2ge de 40 ans , contre seulement 19,6% des femmes diagnostiqu\u00e9es pour la premi\u00e8re fois apr\u00e8s l’\u00e2ge de 50 ans  [10] .<\/p>\n

La mastectomie controlat\u00e9rale ou bilat\u00e9rale devrait donc \u00eatre propos\u00e9e dans tous les cas aux patientes porteuses d’une mutation BRCA en raison du risque controlat\u00e9ral. Sur la base des \u00e9tudes disponibles, il convient de tenir compte de l’\u00e2ge de la maladie et du g\u00e8ne concern\u00e9.<\/p>\n

\u00c9galement utile sans d\u00e9tection de mutation ?<\/h2>\n

Comment \u00e9valuer le risque controlat\u00e9ral sans d\u00e9tection d’une mutation BRCA ? Ne devrait-on pas \u00e9galement conseiller aux patientes issues de familles \u00e0 haut risque et ne pr\u00e9sentant pas de mutation BRCA de subir une mastectomie prophylactique du c\u00f4t\u00e9 oppos\u00e9 ? De 1996 \u00e0 2010, 3580 femmes issues de 2793 familles \u00e0 haut risque BRCA-n\u00e9gatif ont \u00e9t\u00e9 suivies. Le risque cumul\u00e9 \u00e0 25 ans (19%) \u00e9tait significativement inf\u00e9rieur \u00e0 celui des femmes porteuses d’une mutation BRCA (46 et 36% respectivement). Cependant, l\u00e0 encore, le risque \u00e9tait nettement plus \u00e9lev\u00e9 en fonction de l’\u00e2ge de la maladie. 29% des patientes atteintes avant l’\u00e2ge de 40 ans ont souffert d’une r\u00e9cidive controlat\u00e9rale apr\u00e8s 25 ans, contre seulement 15% des femmes diagnostiqu\u00e9es pour la premi\u00e8re fois apr\u00e8s l’\u00e2ge de 50 ans [11]. Le risque de carcinome controlat\u00e9ral en cas de carcinome mammaire familial non associ\u00e9 \u00e0 un ARNB est similaire au risque de carcinome sporadique et d\u00e9pend de l’\u00e2ge auquel la maladie est apparue pour la premi\u00e8re fois. La mastectomie prophylactique controlat\u00e9rale n’est donc pas une pr\u00e9vention recommand\u00e9e pour les patientes BRCA n\u00e9gatives [11,12].
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

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Une autre \u00e9tude r\u00e9cente, r\u00e9alis\u00e9e en 2014, a examin\u00e9 la survie globale de patientes atteintes d’un cancer du sein, avec ou sans mastectomie prophylactique sans mutation BRCA. Le b\u00e9n\u00e9fice de la mastectomie controlat\u00e9rale n’\u00e9tait que de <1% en 20 ans [13]. Dans certains cas, en fonction du pronostic et du souhait de la patiente, une mastectomie prophylactique du c\u00f4t\u00e9 oppos\u00e9 peut bien s\u00fbr \u00eatre envisag\u00e9e malgr\u00e9 des donn\u00e9es peu concluantes (tableau 1) <\/strong>[14].<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Meijers-Heijboer H, et al. : NEJM 2001 ; 345(3) : 159-164.<\/li>\n
  2. Rebbeck TR, et al : J Clin Oncol 2004 ; 22(6) : 1055-1062.<\/li>\n
  3. Domchek SM, et al : JAMA 2010 ; 304(9) : 967-975.<\/li>\n
  4. Garcia-Etienne CA, et al : Ann Surg Oncol 2009 ; 16(12) : 3380-3387.<\/li>\n
  5. Kirova YM, et al : Breast Cancer Res Treat 2010 ; 120(1) : 119-126.<\/li>\n
  6. Pierce LJ, et al : Breast Cancer Res Treat 2010 ; 121(2) : 389-398.<\/li>\n
  7. Metcalfe K, et al : Breast Cancer Res Treat 2011 ; 127(1) : 287-296.<\/li>\n
  8. Valachis A, Nearchou AD, Lind P : Breast Cancer Res Treat 2014 ; 144(3) : 443-455.<\/li>\n
  9. Formenti SC, Preston-Martin S, Haffty BG : J Clin Oncol 2000 ; 18(5) : 1159-1160.<\/li>\n
  10. Graeser MK, et al : J Clin Oncol 2009 ; 27(35) : 5887-5892.<\/li>\n
  11. Rhiem K, et al. : S\u00e9nologie 2011 ; 8.<\/li>\n
  12. Rhiem K, et al : Breast Cancer Res 2012 ; 14(6) : R156.<\/li>\n
  13. Portschy PR, et al. : J Natl Cancer Inst 2014 ; 106(8) : dju160. doi : 10.1093\/jnci\/dju160<\/li>\n
  14. Meindl A, et al : Dtsch \u00c4rztebl Int 2011 ; 108(19) : 323-330.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2015 ; 3(2) : 9-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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