{"id":343539,"date":"2015-04-05T01:00:00","date_gmt":"2015-04-04T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/complications-hemorragiques-cerebrales-sous-anticoagulation-comment-proceder\/"},"modified":"2015-04-05T01:00:00","modified_gmt":"2015-04-04T23:00:00","slug":"complications-hemorragiques-cerebrales-sous-anticoagulation-comment-proceder","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/complications-hemorragiques-cerebrales-sous-anticoagulation-comment-proceder\/","title":{"rendered":"Complications h\u00e9morragiques c\u00e9r\u00e9brales sous anticoagulation – comment proc\u00e9der ?"},"content":{"rendered":"

Les h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes sont l’une des complications les plus redout\u00e9es d’un traitement par anticoagulants oraux. Lors de la r\u00e9union annuelle de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’attaque c\u00e9r\u00e9brale \u00e0 Gen\u00e8ve, une conf\u00e9rence a \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9e \u00e0 ce sujet. Comment proc\u00e9der avec les NOAK tant qu’aucun antidote sp\u00e9cifique n’est disponible ? En outre, une \u00e9tude int\u00e9ressante sur les marqueurs de risque dans le domaine de l’AVC isch\u00e9mique a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

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Maurizio Paciaroni, MD, Perugia, a donn\u00e9 un aper\u00e7u de la prise en charge des complications h\u00e9morragiques c\u00e9r\u00e9brales pendant le traitement anticoagulant. Il a tout d’abord pr\u00e9sent\u00e9 les donn\u00e9es du registre des AVC de P\u00e9rouse : entre 2006 et 2014, 2218 AVC et accidents isch\u00e9miques transitoires (AIT) ainsi que 317 h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes (14,3%) ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s – 37 d’entre eux, soit 11,7%, sont survenus sous warfarine, deux sous traitement par les nouveaux anticoagulants oraux directs (NOAK). Pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des personnes souffrant d’une h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne sous warfarine ou NOAK sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9es \u00e0 l’h\u00f4pital, ce qui souligne l’importance de cette question. Il s’est av\u00e9r\u00e9 que 14 des 37 patients sous warfarine sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s, mais que les deux patients sous NOAK sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s.<\/p>\n

Le volume des h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes survenant sous antagonistes de la vitamine K peut augmenter dans les premi\u00e8res heures, ce qui entra\u00eene g\u00e9n\u00e9ralement une mortalit\u00e9 de pr\u00e8s de 70%.<\/p>\n

Quels sont les antidotes ?<\/h2>\n

Pour normaliser la coagulation le plus rapidement possible, le plasma frais congel\u00e9 (FFP), la vitamine K intraveineuse et le concentr\u00e9 de complexe prothrombinique agissent contre la warfarine. Ce dernier agit plus rapidement que le plasma (correction plus rapide de l’INR sans charge volumique plus importante), mais pr\u00e9sente un risque de coagulation intravasculaire diss\u00e9min\u00e9e. La vitamine K met jusqu’\u00e0 24 heures pour normaliser l’INR.<\/p>\n

Une \u00e9tude r\u00e9trospective un peu plus ancienne [1] comparant les trois antidotes a conclu que l’expansion volumique de l’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne \u00e9tait significativement moins fr\u00e9quente (19%) avec le concentr\u00e9 qu’avec le plasma (33) ou la vitamine K (50%). Toutefois, la diff\u00e9rence n’\u00e9tait plus significative dans la mesure o\u00f9 l’INR pouvait \u00eatre normalis\u00e9 dans les deux heures, ce qui sugg\u00e8re qu’une normalisation de l’INR aussi rapide que possible emp\u00eache la croissance de l’h\u00e9matome.<\/p>\n

Le risque de thrombose est l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9 apr\u00e8s l’administration d’un concentr\u00e9 de prothrombine (contrairement aux deux autres options). Selon une m\u00e9ta-analyse [2], les \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques sont plus fr\u00e9quents avec les concentr\u00e9s de complexe prothrombinique \u00e0 4 facteurs (1,8%) qu’avec les concentr\u00e9s \u00e0 3 facteurs (0,7%). Au total, le taux a \u00e9t\u00e9 de 1,4%.<\/p>\n

“Le traitement des complications h\u00e9morragiques c\u00e9r\u00e9brales sous warfarine peut \u00eatre r\u00e9sum\u00e9 comme suit : Pour normaliser imm\u00e9diatement l’INR, les concentr\u00e9s de complexe prothrombinique sont pr\u00e9f\u00e9rables au FFP. La vitamine K est n\u00e9cessaire pour maintenir la normalisation (tant avec le FFP qu’avec les concentr\u00e9s). Les donn\u00e9es des \u00e9tudes randomis\u00e9es ne sont malheureusement pas disponibles”, a d\u00e9clar\u00e9 Paciaroni.<\/p>\n

Nouveaux anticoagulants oraux<\/h2>\n

Tout d’abord, la question se pose de savoir comment mesurer l’effet anticoagulant des NOAK. Selon l’orateur, en cas d’h\u00e9morragie aigu\u00eb importante sous inhibiteurs de la thrombine, le temps de prothrombine partielle activ\u00e9e (aPTT) et le temps de thrombine (TT) doivent \u00eatre relev\u00e9s. Pour les inhibiteurs du facteur Xa, la mesure de l’activit\u00e9 anti-Xa et du temps de prothrombine (TP) est indiqu\u00e9e dans un tel cas.<\/p>\n

Globalement, moins de patients subissent une h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne avec les NOAK qu’avec la warfarine. Cependant, une analyse post-hoc de l’\u00e9tude RELY [3] a montr\u00e9 que les h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales ont une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e (plus de 60%) non seulement avec la warfarine, mais aussi avec le dabigatran. Si l’on veut traiter les complications h\u00e9morragiques c\u00e9r\u00e9brales sous apixaban, dabigatran, rivaroxaban et edoxaban, le probl\u00e8me est qu’aucun antidote sp\u00e9cifique n’est disponible \u00e0 ce jour. L’\u00e9tude RE-VERSE AD a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e en avril 2014 et recrute actuellement des patients dans plus de 35 pays \u00e0 travers le monde. Il \u00e9tudie l’idarucizumab, qui devrait annuler l’effet anticoagulant du dabigatran. Auparavant, une \u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e au congr\u00e8s 2013 de l’AHA avait montr\u00e9 que l’injection d’idarucizumab avait un effet rapide, complet et durable contre l’anticoagulation au dabigatran chez des participants volontaires en bonne sant\u00e9 (visible dans la mesure du dTT).<\/p>\n

Une mol\u00e9cule appel\u00e9e PRT4445, qui cible le rivaroxaban et l’apixaban, est en cours de d\u00e9veloppement clinique. Dans une \u00e9tude pr\u00e9clinique in vivo pr\u00e9sent\u00e9e en 2008 au Congr\u00e8s international de thrombose, le concentr\u00e9 de complexe prothrombinique activ\u00e9 FEIBA\u00ae<\/sup> s’est av\u00e9r\u00e9 efficace contre le rivaroxaban. Pour le m\u00eame NOAK, un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 en 2011 [4] a montr\u00e9 une inversion imm\u00e9diate et compl\u00e8te de l’effet anticoagulant chez des participants sains \u00e0 l’\u00e9tude, suite \u00e0 l’administration d’un concentr\u00e9 de complexe prothrombinique \u00e0 4 facteurs (mesur\u00e9 par la normalisation du temps de prothrombine et du potentiel de thrombine endog\u00e8ne).<\/p>\n

La proc\u00e9dure \u00e0 suivre en cas d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne sous NOAK est r\u00e9sum\u00e9e dans la figure 1 <\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Marqueurs de risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique<\/h2>\n

La Northern Manhattan Stroke Study (NOMAS) est l’une des plus grandes \u00e9tudes de cohorte sur les AVC au monde. Il s’agit notamment d’\u00e9tudier les facteurs de risque d’AVC dans une population urbaine multiethnique. La sous-\u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e au congr\u00e8s de l’ASH [5] est une “nested case cohort study” au sein de NOMAS. Les deux biomarqueurs candidats, la procalcitonine (PCT) et le MRproANP, ont \u00e9t\u00e9 test\u00e9s. Au total, 172 premiers accidents isch\u00e9miques, y compris des accidents mortels, et deux fois plus de contr\u00f4les (participants sans accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral) avec du sang de r\u00e9f\u00e9rence disponible ont \u00e9t\u00e9 examin\u00e9s. L’hypoth\u00e8se \u00e9tait que les facteurs de risque d’AVC connus, tels que les infections aigu\u00ebs ou chroniques avec inflammation, les l\u00e9sions endoth\u00e9liales et l’ath\u00e9roscl\u00e9rose, pouvaient \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s par la PCT – ce qui pourrait \u00e9ventuellement faire de la procalcitonine un marqueur de la probabilit\u00e9 d’AVC. Outre la PCT, la MRproANP pourrait \u00e9galement indiquer un risque accru d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, mais cette fois-ci en tant qu’expression d’un dysfonctionnement h\u00e9modynamique, par exemple en cas d’insuffisance cardiaque chronique sous-jacente, St.n. Infarctus du myocarde ou fibrillation auriculaire.<\/p>\n

La cohorte de cas et la cohorte de contr\u00f4le \u00e9taient compos\u00e9es respectivement de 59 et de 30 personnes. 65% de femmes, l’\u00e2ge moyen \u00e9tant respectivement de 72 ans et de 25 ans. 68 ans. Pour l’ensemble des accidents isch\u00e9miques, le rapport de risque dans le quartile le plus \u00e9lev\u00e9 \u00e9tait de 3,45 pour le MRproANP (IC \u00e0 95% : 1,58-7,53) et de 1,98 pour le PCT (IC \u00e0 95% : 1,02-3,83) – ceci apr\u00e8s prise en compte des principaux facteurs de risque d\u00e9mographiques et m\u00e9dicaux. En d’autres termes, le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral \u00e9tait nettement plus \u00e9lev\u00e9 avec des valeurs de marqueurs \u00e9lev\u00e9es. Pour les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux cardio-emboliques, le risque a m\u00eame \u00e9t\u00e9 multipli\u00e9 par 15 dans le quartile MRpro ANP le plus \u00e9lev\u00e9 (HR 15,34 ; IC 95% 3,64-64,64). Bien entendu, selon les auteurs, d’autres \u00e9tudes sont maintenant n\u00e9cessaires pour confirmer ces r\u00e9sultats.<\/p>\n

Source : 18e r\u00e9union annuelle de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de l’AVC (SHG), 29-30 janvier 2015, Gen\u00e8ve<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Huttner HB, et al : Hematoma growth and outcome in treated neurocritical care patients with intracerebral hemorrhage related to oral anticoagulant therapy : comparison of acute treatment strategies using vitamin K, fresh frozen plasma, and prothrombin complex concentrates. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2006 Jun ; 37(6) : 1465-1470.<\/li>\n
  2. Dentali F, et al : S\u00e9curit\u00e9 des concentr\u00e9s de complexes de prothrombine pour l’inversion rapide de l’anticoagulation des antagonistes de la vitamine K. Une m\u00e9ta-analyse. Thromb Haemost 2011 Sep ; 106(3) : 429-438.<\/li>\n
  3. Hart RG, et al : H\u00e9morragie intracr\u00e2nienne chez les patients atteints de fibrillation auriculaire pendant l’anticoagulation par warfarine ou dabigatran : l’essai RE-LY. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2012 juin ; 43(6) : 1511-1517.<\/li>\n
  4. Eerenberg ES, et al : Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate : a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011 Oct 4 ; 124(14) : 1573-1579.<\/li>\n
  5. Katan M, et al : Procalcitonin, Copeptin and Midregional Pro-atrial Natriuretic Peptide as Markers of Ischemic Stroke Risk : The Northern Manhattan Study. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2014 ; 45 : A54.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(2) : 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Les h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes sont l’une des complications les plus redout\u00e9es d’un traitement par anticoagulants oraux. Lors de la r\u00e9union annuelle de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’attaque c\u00e9r\u00e9brale \u00e0 Gen\u00e8ve, une conf\u00e9rence…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":50223,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"18e r\u00e9union annuelle de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d'attaque c\u00e9r\u00e9brale","footnotes":""},"category":[11378,11535,11549],"tags":[12887,12894,36493,20747,15772,38150,46527,18207,47364,47370],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343539","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral","tag-accident-vasculaire-cerebral-fr","tag-anticoagulants-fr","tag-aptt-fr","tag-attaque-cerebrale","tag-hemorragie-intracranienne","tag-inhibiteur-xa","tag-noak-fr","tag-nomas-fr","tag-tt-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-20 05:10:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":343545,"slug":"complicazioni-emorragiche-cerebrali-sotto-anticoagulazione-come-procedere","post_title":"Complicazioni emorragiche cerebrali sotto anticoagulazione: come procedere?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/complicazioni-emorragiche-cerebrali-sotto-anticoagulazione-come-procedere\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":343546,"slug":"complicacoes-hemorragicas-cerebrais-sob-anticoagulacao-como-proceder","post_title":"Complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas cerebrais sob anticoagula\u00e7\u00e3o - como proceder?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/complicacoes-hemorragicas-cerebrais-sob-anticoagulacao-como-proceder\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343547,"slug":"complicaciones-hemorragicas-cerebrales-bajo-anticoagulacion-como-proceder","post_title":"Complicaciones hemorr\u00e1gicas cerebrales bajo anticoagulaci\u00f3n: \u00bfc\u00f3mo proceder?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/complicaciones-hemorragicas-cerebrales-bajo-anticoagulacion-como-proceder\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343539","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343539"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343539\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/50223"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343539"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343539"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343539"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343539"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}