Lorsque les sympt\u00f4mes allergiques ne peuvent \u00eatre suffisamment att\u00e9nu\u00e9s ni par une prophylaxie de l’exposition ni par une m\u00e9dication ax\u00e9e sur les sympt\u00f4mes, une immunoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique (SIT) est indiqu\u00e9e. On distingue la SIT par voie sous-cutan\u00e9e et la SIT par voie sublinguale. Lors de la mise en \u0153uvre, les contre-indications doivent \u00eatre respect\u00e9es et les patients doivent \u00eatre surveill\u00e9s. Les anaphylaxies syst\u00e9miques graves sont tr\u00e8s rares et peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9vit\u00e9es ; en revanche, les r\u00e9actions locales sont souvent d\u00e9crites.<\/p>\n
<\/p>\n
En Suisse, environ 15-20% de la population souffre d’une allergie au pollen, 5-8% d’une allergie aux acariens et 3-4% d’une allergie au venin d’abeille\/de gu\u00eape (hym\u00e9nopt\u00e8re). Si ni la prophylaxie de l’exposition ni la m\u00e9dication ax\u00e9e sur les sympt\u00f4mes ne permettent d’obtenir un soulagement suffisant des sympt\u00f4mes allergiques, l’immunoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique (SIT) est indiqu\u00e9e comme seul traitement causal. La SIT permet \u00e0 la fois d’obtenir une tol\u00e9rance aux allerg\u00e8nes et de pr\u00e9venir le d\u00e9veloppement de nouvelles sensibilisations et d’asthme bronchique. Il existe des pr\u00e9parations sous-cutan\u00e9es et sublinguales pour effectuer une SIT.<\/p>\n
Contrairement \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie sublinguale (SLIT), le m\u00e9canisme d’action de l’immunoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique sous-cutan\u00e9e (SCIT) est en grande partie \u00e9lucid\u00e9. Il y a activation des cellules T r\u00e9gulatrices sous l’influence de l’interleukine (IL)-10 et -12 [1]. Cela r\u00e9duit la s\u00e9cr\u00e9tion d’IL-5, -4 et -13 et augmente la s\u00e9cr\u00e9tion d’interf\u00e9ron-\u03b3, d’Il-10 et de “transforming growth factor-\u03b2” (TGF-\u03b2), ce qui r\u00e9duit la production d’IgE par les lymphocytes B et le nombre de granulocytes \u00e9osinophiles. Des anticorps IgG “bloquants” sp\u00e9cifiques \u00e0 l’allerg\u00e8ne sont produits et inhibent la pr\u00e9sentation de l’antig\u00e8ne, la prolif\u00e9ration des lymphocytes T et la d\u00e9granulation des mastocytes [2,3].<\/p>\n
Des extraits natifs et chimiquement modifi\u00e9s (allergo\u00efdes) sont utilis\u00e9s pour la SCIT. Ceux-ci sont g\u00e9n\u00e9ralement li\u00e9s \u00e0 des adjuvants tels que l’hydroxyde d’aluminium. Les adjuvants renforcent l’effet immunologique des extraits d’allerg\u00e8nes. Des allerg\u00e8nes non modifi\u00e9s et des extraits chimiquement modifi\u00e9s sont \u00e9galement disponibles pour l’ITL sous forme de comprim\u00e9s ou de solutions aqueuses. En raison de leur composition diff\u00e9rente et de leur activit\u00e9 allerg\u00e9nique tr\u00e8s variable, tous les extraits pr\u00e9sentent l’inconv\u00e9nient d’une standardisation limit\u00e9e et du d\u00e9clenchement potentiel d’effets secondaires allergiques.<\/p>\n
En raison de la diversit\u00e9 des r\u00e9sultats des \u00e9tudes, chaque extrait doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 individuellement. Une revue Cochrane publi\u00e9e en 2007 a d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction significative de la consommation de m\u00e9dicaments et des sympt\u00f4mes dans le traitement de la rhinoconjonctivite allergique (RCA) par SCIT [4]. Cela a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 chez des patients souffrant d’asthme bronchique allergique (ABA). Les patients atteints de rhinoconjonctivite et d’asthme b\u00e9n\u00e9ficient d’une SCIT d\u00e8s leur plus jeune \u00e2ge. La SCIT ne peut actuellement pas \u00eatre recommand\u00e9e en cas de dermatite atopique ou d’allergies alimentaires. La SCIT permet d’obtenir une protection contre les r\u00e9actions anaphylactiques graves dues aux venins d’hym\u00e9nopt\u00e8res dans plus de 90% des cas.<\/p>\n
En ce qui concerne l’efficacit\u00e9 du SLIT au pollen de gramin\u00e9es, plusieurs \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction des sympt\u00f4mes et de la consommation de m\u00e9dicaments chez les patients atteints d’ACR. Des \u00e9tudes men\u00e9es sur des enfants atteints de rhinoconjonctivite allergique ont montr\u00e9 des effets de l’ITL comparables \u00e0 ceux observ\u00e9s chez les adultes. La SCIT permet tr\u00e8s probablement de pr\u00e9venir les nouvelles sensibilisations et l’asthme bronchique. Par rapport \u00e0 la SCIT, la SLIT pr\u00e9sente l’avantage de r\u00e9duire le risque de r\u00e9actions syst\u00e9miques graves [5].<\/p>\n
L’ITS est indiqu\u00e9e chez les patients souffrant d’ACR saisonni\u00e8re et perannuelle (pollen, acariens, \u00e9ventuellement \u00e9pith\u00e9lium animal) et d’ABA, dont les sympt\u00f4mes ne peuvent pas \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s malgr\u00e9 un traitement m\u00e9dicamenteux comprenant par exemple des st\u00e9ro\u00efdes topiques ainsi que des antihistaminiques topiques et syst\u00e9miques et des mesures de prophylaxie de l’exposition, ou chez lesquels il existe des contre-indications ou des aversions \u00e0 la prise de m\u00e9dicaments correspondants [6,7]. L’ITS est \u00e9galement indiqu\u00e9e pour traiter l’allergie au venin d’hym\u00e9nopt\u00e8re chez les patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes g\u00e9n\u00e9raux graves apr\u00e8s une piq\u00fbre d’hym\u00e9nopt\u00e8re [1]. Si une SCIT n’est pas envisageable chez les patients sensibilis\u00e9s au pollen et souffrant d’ACR, une SLIT est indiqu\u00e9e. En cas d’allergie aux acariens, aux animaux, aux moisissures ou aux venins d’hym\u00e9nopt\u00e8res, le SLIT ne constitue pas une alternative au SCIT. Pour des raisons d’observance, une SIT ne devrait \u00eatre utilis\u00e9e chez les enfants qu’\u00e0 partir de l’\u00e2ge de cinq ans.<\/p>\n
Les contre-indications \u00e0 l’ITS sont par exemple l’asthme bronchique s\u00e9v\u00e8re non contr\u00f4l\u00e9 ou persistant, les maladies auto-immunes ou n\u00e9oplasiques et le manque d’observance (taux d’abandon de l’ITS allant jusqu’\u00e0 >90%). Les contre-indications suppl\u00e9mentaires sont l’inflammation de la muqueuse de la bouche et de la gorge pour le SLIT et la prise de b\u00eatabloquants pour le SCIT. En principe, toutes les contre-indications sont relatives et doivent \u00eatre discut\u00e9es au cas par cas.<\/p>\n
En cas de grossesse, le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque d’une SIT doit \u00eatre tr\u00e8s soigneusement \u00e9valu\u00e9, en particulier en cas d’allergie au venin d’hym\u00e9nopt\u00e8re. Si cela peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9 et en l’absence d’indication mena\u00e7ant le pronostic vital, une SIT ne doit pas \u00eatre initi\u00e9e pendant la grossesse. Si une patiente tombe enceinte alors que le SIT est en cours et que la dose maximale du SIT a \u00e9t\u00e9 atteinte, le traitement peut \u00eatre poursuivi. Une augmentation de la dose ne doit pas \u00eatre effectu\u00e9e pendant la grossesse.
\nS\u00e9curit\u00e9 et risques<\/p>\n
Malgr\u00e9 ses effets secondaires allergiques potentiellement graves et rares, la SCIT repr\u00e9sente actuellement l’\u00e9talon-or dans le traitement des patients atteints de RCA et d’ABA. Il est important de d\u00e9tecter rapidement une anaphylaxie en cours de d\u00e9veloppement. Le m\u00e9decin qui administre le SIT et ses collaborateurs doivent \u00eatre habitu\u00e9s \u00e0 traiter les r\u00e9actions anaphylactiques. Tous les patients doivent \u00eatre surveill\u00e9s pendant au moins 30 minutes apr\u00e8s le SIT [8]. Heureusement, les anaphylaxies syst\u00e9miques graves sont tr\u00e8s rares (<0,01%) et peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9vit\u00e9es en prenant les pr\u00e9cautions n\u00e9cessaires.<\/p>\n
Des r\u00e9actions locales telles que des br\u00fblures et des d\u00e9mangeaisons de la muqueuse de la bouche et de la gorge pour le SLIT, ainsi que des rougeurs et des gonflements au niveau du site d’injection pour le SCIT, sont fr\u00e9quemment d\u00e9crites. En cas de forte r\u00e9action locale (>10 cm) au point d’injection, ne pas augmenter la dose lors de l’injection suivante. peuvent \u00eatre r\u00e9duits. Un antihistaminique peut \u00e9ventuellement \u00eatre administr\u00e9 avant la prochaine injection.<\/p>\n
Les causes des effets ind\u00e9sirables doivent \u00eatre identifi\u00e9es et \u00e9vit\u00e9es autant que possible lors de la prochaine injection. Les facteurs de risque d’effets ind\u00e9sirables lors d’une SIT sont, entre autres, un stress physique ou psychologique important avant ou apr\u00e8s la SIT, la consommation d’alcool, un asthme bronchique non contr\u00f4l\u00e9 et instable, des infections ou un surdosage d’extrait allerg\u00e9nique [9]. Tous les patients trait\u00e9s par SIT doivent \u00eatre munis d’un kit d’urgence (2 comprim\u00e9s d’un antihistaminique, 2 comprim\u00e9s de Spiricort\u00ae<\/sup> 50 mg, \u00e9ventuellement EpiPen\u00ae<\/sup>).<\/p>\n Avant de proc\u00e9der \u00e0 une SIT, le patient doit \u00eatre inform\u00e9 de la th\u00e9rapie et l’entretien doit \u00eatre document\u00e9. Dans toute pratique o\u00f9 l’ITS est pratiqu\u00e9e, il doit \u00eatre possible de traiter une r\u00e9action anaphylactique en urgence (notamment avec de l’adr\u00e9naline en premi\u00e8re intention) et le personnel doit \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement form\u00e9 \u00e0 cet effet. Il est recommand\u00e9 de ne commencer une SIT qu’apr\u00e8s une \u00e9valuation allergologique pr\u00e9alable par un sp\u00e9cialiste en allergologie ou un m\u00e9decin comp\u00e9tent en allergologie. Le traitement peut alors \u00eatre poursuivi par le m\u00e9decin qui vous suit. En cas d’apparition de sympt\u00f4mes allergiques pour la premi\u00e8re fois, il convient d’attendre une deuxi\u00e8me saison pollinique avant de poser l’indication d’une SIT.<\/p>\n Avant de commencer une SIT, la pertinence clinique des sensibilisations trouv\u00e9es est v\u00e9rifi\u00e9e. Une sensibilisation non corr\u00e9l\u00e9e cliniquement avec des sympt\u00f4mes n’est pas une indication pour commencer une SIT. Inversement, la condition pr\u00e9alable au d\u00e9but d’une ITS est la mise en \u00e9vidence d’une sensibilisation de type I m\u00e9di\u00e9e par les IgE et associ\u00e9e \u00e0 des sympt\u00f4mes cliniques (mise en \u00e9vidence par des tests cutan\u00e9s et\/ou in vitro). En cas de doute sur la symptomatologie clinique, un test de provocation est indiqu\u00e9.<\/p>\n Lors d’une SCIT, il convient d’inclure le moins d’allerg\u00e8nes possible dans l’extrait, et de ne jamais m\u00e9langer les allerg\u00e8nes saisonniers et ceux pr\u00e9sents toute l’ann\u00e9e. Avant toute injection, il convient d’exclure les infections, les sympt\u00f4mes allergiques aigus ou la prise de m\u00e9dicaments contre-indiqu\u00e9s. La pr\u00e9paration et la dose ainsi que l’identit\u00e9 du patient sont compar\u00e9es \u00e0 l’\u00e9tiquette de l’extrait allerg\u00e9nique afin d’\u00e9viter toute confusion. Chez les patients atteints d’ABA, le d\u00e9bit de pointe est mesur\u00e9 une demi-heure avant et une demi-heure apr\u00e8s l’injection [10].<\/p>\n Le m\u00e9decin traitant injecte la SCIT par voie sous-cutan\u00e9e stricte, \u00e0 environ la largeur de la main au-dessus du coude, sur le c\u00f4t\u00e9 de l’extension du bras. Enfin, la dose, le site d’injection et les \u00e9ventuelles r\u00e9actions locales\/syst\u00e9miques sont document\u00e9s. Pendant la phase d’augmentation, les intervalles entre deux injections sont de 1 \u00e0 2 semaines. Si la dose maximale est atteinte, les intervalles peuvent \u00eatre allong\u00e9s \u00e0 1-2 mois. Si l’intervalle entre deux injections est sup\u00e9rieur \u00e0 deux mois, il faut \u00e9ventuellement consulter l’allergologue. Dans le cas de l’ITSC avec des a\u00e9roallerg\u00e8nes saisonniers, l’augmentation se fait de mani\u00e8re pr\u00e9saisonni\u00e8re ; une fois la dose maximale atteinte, l’ITSC peut \u00eatre poursuivie toute l’ann\u00e9e ou de mani\u00e8re pr\u00e9saisonni\u00e8re pendant trois \u00e0 cinq ans au total. En fonction des sympt\u00f4mes allergiques saisonniers, la SCIT cosaisonni\u00e8re doit r\u00e9duire la dose pendant la p\u00e9riode de pollinisation pertinente [10].<\/p>\n Si plusieurs extraits d’allerg\u00e8nes sont administr\u00e9s au cours de la m\u00eame s\u00e9ance, il est recommand\u00e9 de respecter un d\u00e9lai de 15 minutes entre les injections. Dans les centres, le SIT peut \u00e9galement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en cluster ou en rush. En particulier, la SCIT en cas d’allergie s\u00e9v\u00e8re au venin d’hym\u00e9nopt\u00e8re est volontiers initi\u00e9e en ultra-rapide dans des conditions stationnaires. Ensuite, la dose d’entretien est administr\u00e9e \u00e0 un mois d’intervalle. Une SCIT \u00e0 vie est recommand\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant des r\u00e9actions s\u00e9v\u00e8res aux piq\u00fbres, une augmentation de la tryptase s\u00e9rique >11,4 \u00b5g\/l et\/ou une mastocytose.<\/p>\n L’ITL avec des allerg\u00e8nes inhal\u00e9s peut \u00eatre administr\u00e9e par voie sublinguale sous forme de gouttes ou de comprim\u00e9s pendant trois ans. La premi\u00e8re administration doit se faire sous surveillance m\u00e9dicale pendant 30 minutes, apr\u00e8s quoi le patient peut prendre le SLIT de mani\u00e8re autonome. Pour des raisons d’observance, le SLIT est plut\u00f4t effectu\u00e9 en pr\u00e9saison. En cas d’administration cosaisonni\u00e8re, une r\u00e9duction temporaire de la dose peut \u00eatre n\u00e9cessaire en fonction des sympt\u00f4mes, comme pour la SCIT. En cas d’interruption de plus de 7 \u00e0 14 jours, la dose doit \u00eatre r\u00e9duite ou le SLIT doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9 et recommenc\u00e9.<\/p>\n Un traitement allergologique optimal serait une SIT adapt\u00e9e au sch\u00e9ma allerg\u00e9nique individuel de chaque patient. Nous nous sommes progressivement rapproch\u00e9s de cet objectif au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. De plus en plus d’allerg\u00e8nes recombinants sont disponibles pour le diagnostic et l’\u00e9valuation du succ\u00e8s du traitement par SIT. Les m\u00e9langes d’allerg\u00e8nes qui ne peuvent pas \u00eatre produits avec des extraits naturels pourraient permettre une utilisation plus large de la SIT gr\u00e2ce \u00e0 l’utilisation d’allerg\u00e8nes “recombinants hypoallerg\u00e9niques” produits par biotechnologie. Les immunomodulateurs et les modifications (chimiques) des allerg\u00e8nes, par exemple avec le glutarald\u00e9hyde, la d\u00e9pigmentation, la fragmentation et l’arrangement des g\u00e8nes, ainsi que des adjuvants innovants comme le monophosphoryl lipide A, sont prometteurs. Une r\u00e9duction des effets secondaires pourrait \u00eatre obtenue avec les anti-IgE (omalizumab) pendant l’ITS [2].<\/p>\n L’immunoth\u00e9rapie intralymphatique, l’immunoth\u00e9rapie \u00e0 base de vecteurs, d’ADN ou d’ARN sont des solutions d’avenir. Il est certain qu’il y a encore beaucoup de recherches \u00e0 faire dans ce domaine du traitement des maladies allergiques. Toutefois, les nouvelles approches th\u00e9rapeutiques innovantes laissent esp\u00e9rer que les maladies allergiques, dont la fr\u00e9quence augmente d’ann\u00e9e en ann\u00e9e, pourront \u00eatre abord\u00e9es avec des m\u00e9thodes de traitement plus sophistiqu\u00e9es.<\/p>\n \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(3) : 26-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Lorsque les sympt\u00f4mes allergiques ne peuvent \u00eatre suffisamment att\u00e9nu\u00e9s ni par une prophylaxie de l’exposition ni par une m\u00e9dication ax\u00e9e sur les sympt\u00f4mes, une immunoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique (SIT) est indiqu\u00e9e. 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