{"id":343626,"date":"2015-03-17T01:00:00","date_gmt":"2015-03-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quand-une-therapie-interventionnelle-est-elle-indiquee\/"},"modified":"2015-03-17T01:00:00","modified_gmt":"2015-03-17T00:00:00","slug":"quand-une-therapie-interventionnelle-est-elle-indiquee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quand-une-therapie-interventionnelle-est-elle-indiquee\/","title":{"rendered":"Quand une th\u00e9rapie interventionnelle est-elle indiqu\u00e9e ?"},"content":{"rendered":"

Souvent, m\u00eame les patients emphys\u00e9mateux “en fin de traitement” peuvent se voir proposer une am\u00e9lioration de leur dyspn\u00e9e et de leurs performances gr\u00e2ce \u00e0 une proc\u00e9dure de r\u00e9duction du volume pulmonaire. Les effets positifs post-interventionnels apr\u00e8s une r\u00e9duction chirurgicale ou bronchoscopique du volume pulmonaire l’emportent nettement sur la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 p\u00e9ri-interventionnelles relativement faibles. La r\u00e9duction du volume pulmonaire par bronchoscopie permet souvent de proposer une bonne alternative aux patients “inop\u00e9rables”. Le choix de la proc\u00e9dure appropri\u00e9e doit \u00eatre fait dans le cadre d’un consortium interdisciplinaire compos\u00e9 de pneumologues, de chirurgiens thoraciques et de radiologues, en tenant compte des facteurs fonctionnels, radiologiques, cliniques et subjectifs des poumons.<\/p>\n

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La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) entra\u00eene un r\u00e9tr\u00e9cissement irr\u00e9versible des voies respiratoires (obstruction) et\/ou une destruction du parenchyme pulmonaire (emphys\u00e8me). Ces deux m\u00e9canismes entra\u00eenent une hyperinflation pulmonaire, qui se traduit par une d\u00e9pression et un aplatissement du diaphragme. Cependant, un diaphragme aplati n’est plus en mesure de jouer son r\u00f4le de principal muscle respiratoire. Ceci, la perte de la surface d’\u00e9change de gaz ainsi que la diminution des forces de rappel \u00e9lastique (“elastic recoil”) contribuent finalement \u00e0 l’augmentation du travail respiratoire, ce que les patients concern\u00e9s ressentent comme un manque d’air permanent. Au d\u00e9but, la dyspn\u00e9e n’est signal\u00e9e qu’\u00e0 l’effort, puis au fur et \u00e0 mesure de l’\u00e9volution de la maladie, elle devient une dyspn\u00e9e de parole et de repos.<\/p>\n

Les piliers du traitement conservateur comprennent en premier lieu l’arr\u00eat syst\u00e9matique du tabac. En outre, les patients b\u00e9n\u00e9ficient d’une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re (\u00e9ventuellement d’une r\u00e9adaptation pulmonaire ambulatoire\/stationnaire) et de la pr\u00e9vention des complications infectieuses par la vaccination contre la grippe et le pneumocoque. Le traitement m\u00e9dicamenteux consiste principalement en une th\u00e9rapie inhal\u00e9e avec un ou deux bronchodilatateurs \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (b\u00eatamim\u00e9tiques, anticholinergiques). Les st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s, les antibiotiques macrolides et\/ou le roflumilast peuvent \u00e9galement \u00eatre indiqu\u00e9s pour pr\u00e9venir les exacerbations de la BPCO. Enfin, en cas d’hypox\u00e9mie de repos significative, une oxyg\u00e9noth\u00e9rapie continue est mise en place. Si ces options th\u00e9rapeutiques conservatrices sont largement \u00e9puis\u00e9es, un traitement interventionnel peut \u00eatre indiqu\u00e9.<\/p>\n

Principe du traitement interventionnel de l’emphys\u00e8me<\/h2>\n

L’objectif d’un traitement interventionnel de l’emphys\u00e8me est essentiellement de r\u00e9duire l’hyperinflation pulmonaire, de sorte que le diaphragme aplati puisse retrouver sa forme caract\u00e9ristique (bosse). En effet, c’est la bosse du diaphragme qui permet \u00e0 la pompe des muscles respiratoires d’\u00eatre fonctionnelle, ce qui entra\u00eene une diminution de la dyspn\u00e9e et une am\u00e9lioration de la fonction pulmonaire. Cet objectif peut \u00eatre atteint aussi bien par une r\u00e9duction chirurgicale (LVRS) que par une r\u00e9duction du volume pulmonaire par bronchoscopie (valves, coils, application de vapeur), pour autant que certaines conditions soient remplies (tab. 1). <\/strong>En particulier, les patients fortement g\u00ean\u00e9s par la dyspn\u00e9e b\u00e9n\u00e9ficient d’un traitement interventionnel de l’emphys\u00e8me. Il est toutefois indispensable d’avoir arr\u00eat\u00e9 de fumer au pr\u00e9alable et d’avoir termin\u00e9 la r\u00e9\u00e9ducation pulmonaire.<\/p>\n

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\nR\u00e9duction chirurgicale du volume pulmonaire (LVRS)<\/h2>\n

Dans le cas de la LVRS, le parenchyme pulmonaire fonctionnel est conserv\u00e9 et seules les parties du poumon emphys\u00e9mateuses fortement endommag\u00e9es sont g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9s\u00e9qu\u00e9es par thoracoscopie sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. Pour d\u00e9finir les zones cibles de la r\u00e9section, une scintigraphie pulmonaire de perfusion et une tomodensitom\u00e9trie \u00e0 haute r\u00e9solution sont indiqu\u00e9es pour la planification de l’op\u00e9ration. La LVRS permet, en cas de s\u00e9lection ad\u00e9quate des patients, d’obtenir non seulement une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie, de la capacit\u00e9 physique et de la fonction pulmonaire, mais aussi une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 (tab. 2).<\/strong><\/p>\n

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De plus, le risque de futures exacerbations de BPCO semble plut\u00f4t diminuer en postop\u00e9ratoire. Dans la plupart des cas, ces effets positifs persistent pendant au moins cinq ans apr\u00e8s l’op\u00e9ration. Cependant, une fois que les valeurs de la fonction pulmonaire et les sympt\u00f4mes sont revenus au niveau pr\u00e9op\u00e9ratoire, une nouvelle LVRS peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e, car elle permet d’obtenir \u00e0 nouveau une am\u00e9lioration qui dure au moins un an. Un foyer rond suspect de carcinome dans une zone cible emphys\u00e9mateuse peut \u00e9galement \u00eatre retir\u00e9 dans le cadre de la LVRS dans une intention curative, sans devoir accepter une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction pulmonaire.<\/p>\n

Une maladie coronarienne et une augmentation de la pression art\u00e9rielle pulmonaire doivent \u00eatre exclues en pr\u00e9op\u00e9ratoire, car elles sont consid\u00e9r\u00e9es comme des contre-indications \u00e0 la LVRS. Les complications pulmonaires apr\u00e8s LVRS surviennent avec une fr\u00e9quence d’environ 30% dans les 30 jours. Les complications les plus fr\u00e9quentes sont la fistule a\u00e9rienne prolong\u00e9e, l’insuffisance respiratoire et les pneumonies. La mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours publi\u00e9e apr\u00e8s LVRS est de 5%, mais ce chiffre est nettement inf\u00e9rieur selon notre propre exp\u00e9rience et se situe autour de 1%. La dur\u00e9e d’hospitalisation est d’environ douze jours.<\/p>\n

R\u00e9duction du volume pulmonaire par bronchoscopie<\/h2>\n

Il existe trois m\u00e9thodes de r\u00e9duction du volume pulmonaire par bronchoscopie : la m\u00e9thode endo ou la m\u00e9thode endoscopique. valves intrabronchiques (EBV\/IBV), coil de r\u00e9duction de volume pulmonaire (LVRC) ou scl\u00e9rose thermique du tissu pulmonaire (emphys\u00e9mateux). Toutes les m\u00e9thodes peuvent \u00eatre appliqu\u00e9es \u00e0 l’aide d’un bronchoscope flexible, ce qui n\u00e9cessite g\u00e9n\u00e9ralement une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. Une s\u00e9dation superficielle en respiration spontan\u00e9e est \u00e9galement possible.<\/p>\n

Soupapes endo- ou intrabronchiques : les soupapes sont des valves \u00e0 sens unique qui permettent \u00e0 l’air de sortir des zones pulmonaires emphys\u00e9mateuses lors de l’expiration, mais qui l’emp\u00eachent lors de l’inspiration (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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De cette mani\u00e8re, il y a une at\u00e9lectasie de la partie du poumon trait\u00e9e, ce qui entra\u00eene une diminution de l’hyperinflation pulmonaire. Cependant, une at\u00e9lectasie, et donc un effet th\u00e9rapeutique perceptible, ne peut se d\u00e9velopper que s’il n’y a pas de ventilation \u00e0 partir d’une zone pulmonaire voisine via des canaux collat\u00e9raux, par exemple des pores de Kohn. Une \u00e9ventuelle ventilation collat\u00e9rale peut \u00eatre mesur\u00e9e \u00e0 l’aide d’un cath\u00e9ter ins\u00e9r\u00e9 via un bronchoscope ou estim\u00e9e par tomodensitom\u00e9trie.<\/p>\n

L’am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes et de la fonction pulmonaire apr\u00e8s un traitement par valve peut \u00e9galement durer plusieurs ann\u00e9es. (Tab.2). <\/strong>Il convient de noter que la mise en place de valves endobronchiques est la seule proc\u00e9dure enti\u00e8rement r\u00e9versible pour le traitement interventionnel de l’emphys\u00e8me, car toutes les valves ou certaines d’entre elles peuvent \u00eatre retir\u00e9es au moyen d’une bronchoscopie flexible sous s\u00e9dation superficielle.<\/p>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, aucun examen cardiologique n’est n\u00e9cessaire avant l’intervention en cas de pose de valves. En revanche, par analogie avec la LVRS, une scintigraphie de perfusion pulmonaire et un scanner haute r\u00e9solution sont indispensables.<\/p>\n

Les complications les plus fr\u00e9quentes dans les 90 jours suivant la pose de la valve sont les exacerbations de BPCO (10%) et les pneumothorax (environ 20%). Une prise en charge interdisciplinaire dans un centre est fortement conseill\u00e9e, car il est parfois n\u00e9cessaire de retirer une ou plusieurs valves. Les pneumothorax apr\u00e8s la pose d’une valve sont dus aux forces de traction exerc\u00e9es sur le tissu pulmonaire p\u00e9riph\u00e9rique par la formation rapide d’une at\u00e9lectasie et, de fait, l’effet th\u00e9rapeutique est particuli\u00e8rement prononc\u00e9 chez ces patients. Le taux de mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours est de 1%. La dur\u00e9e d’hospitalisation pour la pose de la valve est en moyenne de cinq jours.<\/p>\n

Bobines de r\u00e9duction du volume pulmonaire (LVRC) : Une approche tr\u00e8s diff\u00e9rente est adopt\u00e9e avec l’insertion de fils LVRC en alliage \u00e0 m\u00e9moire de forme nitinol, qui sont ins\u00e9r\u00e9s \u00e9tir\u00e9s dans une bronche sous-segmentaire et prennent leur forme incurv\u00e9e caract\u00e9ristique une fois la gaine d’introduction retir\u00e9e. (Fig. 1).<\/strong> Les forces de rappel \u00e9lastiques des fils spiral\u00e9s sont alors transmises au tissu pulmonaire. Cela entra\u00eene d’une part un effet de r\u00e9duction du volume ainsi qu’une am\u00e9lioration des forces de rappel \u00e9lastique du poumon (“elastic recoil”). Pour obtenir un effet th\u00e9rapeutique notable, il faut placer environ dix LVRC par lobe pulmonaire. Actuellement, il n’existe pas encore de donn\u00e9es d’efficacit\u00e9 \u00e0 long terme apr\u00e8s plus d’un an (tableau 2). <\/strong>L’avantage des LVRC est qu’elles peuvent \u00eatre utilis\u00e9es chez les patients pr\u00e9sentant une ventilation collat\u00e9rale ou une absence de zones cibles, ainsi qu’en cas d’emphys\u00e8me compl\u00e8tement homog\u00e8ne. La proc\u00e9dure est irr\u00e9versible. La complication la plus fr\u00e9quente dans les 30 jours suivant le traitement par LVRC est l’h\u00e9moptysie dans 30% des cas, raison pour laquelle une anticoagulation orale ou une double antiagr\u00e9gation plaquettaire ainsi qu’une augmentation significative de la pression art\u00e9rielle pulmonaire sont consid\u00e9r\u00e9es comme des contre-indications absolues \u00e0 cette intervention. Aucun d\u00e9c\u00e8s n’a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 \u00e0 ce jour dans les quelques \u00e9tudes disponibles sur le LVRC.  <\/p>\n

R\u00e9duction thermique du volume pulmonaire (TLVR) : L’application bronchoscopique d’\u00e9nergie thermique sous forme de vapeur d’eau entra\u00eene une fibrose et une at\u00e9lectasie via une r\u00e9action inflammatoire. La complication la plus fr\u00e9quente apr\u00e8s l’application de vapeur est une exacerbation de la BPCO (20%) ou un syndrome inflammatoire g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 (SIRS). Le succ\u00e8s du traitement ne d\u00e9pend pas du degr\u00e9 d’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de l’emphys\u00e8me ou de l’int\u00e9grit\u00e9 de la fissure (tab. 2).<\/strong> Toutefois, cette proc\u00e9dure est \u00e9galement irr\u00e9versible.<\/p>\n

S\u00e9lection de la m\u00e9thode th\u00e9rapeutique appropri\u00e9e<\/h2>\n

La LVRS est la plus efficace en termes d’am\u00e9lioration de la fonction pulmonaire et de la symptomatologie. En outre, les meilleurs r\u00e9sultats \u00e0 long terme et les donn\u00e9es sur l’am\u00e9lioration de la survie sont actuellement disponibles pour la LVRS. N\u00e9anmoins, les proc\u00e9dures de r\u00e9duction du volume pulmonaire par bronchoscopie ont un r\u00f4le important \u00e0 jouer dans le traitement moderne de l’emphys\u00e8me. D’une part, la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 p\u00e9ri-interventionnelles semblent \u00eatre inf\u00e9rieures \u00e0 celles de la LVRS, de sorte que les patients multimorbides et marginaux en termes de fonction pulmonaire b\u00e9n\u00e9ficient de ces proc\u00e9dures. Les patients dont la capacit\u00e9 de diffusion ou d’une seconde est fortement r\u00e9duite ne peuvent plus \u00eatre op\u00e9r\u00e9s, mais une proc\u00e9dure bronchoscopique est souvent encore envisageable. Le s\u00e9jour \u00e0 l’h\u00f4pital est g\u00e9n\u00e9ralement plus court pour les patients trait\u00e9s par endoscopie. L’effet des diff\u00e9rentes proc\u00e9dures bronchoscopiques a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 r\u00e9cemment dans une m\u00e9ta-analyse.<\/p>\n

Lors du choix de la m\u00e9thode th\u00e9rapeutique appropri\u00e9e pour le traitement interventionnel de l’emphys\u00e8me, il est essentiel de prendre en compte non seulement les aspects fonctionnels et cliniques de l’emphys\u00e8me, la morphologie de l’emphys\u00e8me, une \u00e9ventuelle ventilation collat\u00e9rale, mais aussi le souhait du patient. Les possibilit\u00e9s sont plus grandes en raison de la multiplicit\u00e9 des proc\u00e9dures, mais les d\u00e9cisions deviennent ainsi plus difficiles. C’est pourquoi chaque patient \u00e9valu\u00e9 pour un traitement interventionnel de l’emphys\u00e8me doit \u00eatre discut\u00e9 au sein d’un comit\u00e9 interdisciplinaire compos\u00e9 de pneumologues, de chirurgiens thoraciques et de radiologues afin de d\u00e9terminer la proc\u00e9dure la plus adapt\u00e9e \u00e0 chaque cas. En ce sens, les proc\u00e9dures de r\u00e9duction du volume pulmonaire par chirurgie et par bronchoscopie ne sont pas des m\u00e9thodes concurrentes, mais plut\u00f4t compl\u00e9mentaires, et peuvent m\u00eame \u00eatre partiellement combin\u00e9es. A cet \u00e9gard, le diagramme pr\u00e9sent\u00e9 dans le tableau 3 <\/strong>peut fournir une aide \u00e0 la prise de d\u00e9cision concernant la proc\u00e9dure appropri\u00e9e pour le traitement de l’emphys\u00e8me.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

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  • Fishman A, et al : A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003 ; 348 : 2059-2073.<\/li>\n
  • Weder W, et al : B\u00e9n\u00e9fice persistant de la chirurgie de r\u00e9duction de volume pulmonaire chez les patients atteints d’emphys\u00e8me homog\u00e8ne. Ann Thorac Surg 2009 ; 87 : 229-236.<\/li>\n
  • Shah PL, Herth FJ : Statut actuel de la r\u00e9duction de volume pulmonaire par bronchoscopie avec des valves endobronchiques. Thorax 2014 ; 69 : 280-286.<\/li>\n
  • Tutic M, et al : La chirurgie de r\u00e9duction du volume pulmonaire comme proc\u00e9dure alternative ou de pontage \u00e0 la transplantation pulmonaire. Ann Thorac Surg 2006 ; 82 : 208-213.<\/li>\n
  • Hamacher J, et al : Improved quality of life after lung volume reduction surgery. Eur Respir J 2002 ; 19 : 54-60.<\/li>\n
  • Choong CK, et al : R\u00e9section concomitante du cancer du poumon et chirurgie de r\u00e9duction du volume pulmonaire. Thorac Surg Clin 2009 ; 19 : 209-216.<\/li>\n
  • Venuta F, et al : Suivi \u00e0 long terme apr\u00e8s r\u00e9duction du volume pulmonaire par bronchoscopie chez les patients atteints d’emphys\u00e8me.<\/li>\n
  • Eur Respir J 2012 ; 39 : 1084-1089.<\/li>\n
  • Deslee G, et al : Lung volume reduction coil treatment for patients with severe emphysema : a European multicentre trial. Thorax 2014 Nov ; 69(11) : 980-986.<\/li>\n
  • Herth FJ, et al : Characterization of outcomes 1 year after endoscopic thermal vapor ablation for patients with heterogeneous emphysema. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012 ; 7 : 397-405.<\/li>\n
  • Iftikhar IH, McGuire FR, Musani AI : Efficacit\u00e9 de la r\u00e9duction de volume pulmonaire par bronchoscopie : une m\u00e9ta-analyse. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014 ; 9 : 481-491.<\/li>\n
  • Rathinam S, et al : Le r\u00f4le de l’\u00e9quipe multidisciplinaire de l’emphys\u00e8me dans un programme r\u00e9ussi de r\u00e9duction de volume pulmonaire. Eur J Cardiothorac Surg 2014 Dec ; 46(6) : 1021-1026 ; discussion 1026.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(3) : 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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