{"id":343662,"date":"2015-02-25T01:00:00","date_gmt":"2015-02-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/strategies-dapproche-possibles\/"},"modified":"2015-02-25T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-25T00:00:00","slug":"strategies-dapproche-possibles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/strategies-dapproche-possibles\/","title":{"rendered":"Strat\u00e9gies d’approche possibles"},"content":{"rendered":"

Le fait qu’un m\u00e9decin de premier recours soit confront\u00e9 \u00e0 des patients souffrant de blessures aigu\u00ebs au genou d\u00e9pend dans une certaine mesure de l’emplacement de son cabinet (ville, campagne, station de ski) et de sa sp\u00e9cialit\u00e9 (plut\u00f4t m\u00e9decine interne, plut\u00f4t m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale), ce qui est in\u00e9vitable d’un point de vue purement statistique. Que doit-il prendre en compte ?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Les statistiques disponibles (SSAA et BPA) indiquent que l’articulation du genou est souvent la cible de forces nocives li\u00e9es au sport : entre 10 et 17% de tous les accidents de sport enregistr\u00e9s touchent l’articulation du genou, ce qui correspond \u00e0 environ 30 000 blessures par an. Ces statistiques nationales montrent en outre que les femmes sont m\u00eame l\u00e9g\u00e8rement plus vuln\u00e9rables que les hommes. Avec la forte “pr\u00e9sence” g\u00e9n\u00e9rale du sport comme cause de blessures au genou, on comprend que les adolescents, tout au plus avant la fin de la croissance squelettique, ne sont pas rares non plus.<\/p>\n

Distorsion du genou – diagnostics diff\u00e9rentiels<\/h2>\n

Il est \u00e9vident que la “distorsion du genou” n’est pas un diagnostic suffisant et qu’il faut donc toujours rechercher minutieusement la ou les l\u00e9sions en cas de traumatisme aigu li\u00e9 au sport. En pr\u00e9sence d’un \u00e9panchement de l’articulation du genou (h\u00e9marthrose), les l\u00e9sions les plus fr\u00e9quentes sont celles du ligament crois\u00e9 ant\u00e9rieur, les d\u00e9chirures du m\u00e9nisque p\u00e9riph\u00e9rique, les fractures, notamment du plateau tibial, et la luxation de la rotule. Les blessures des ligaments lat\u00e9raux, les l\u00e9sions ost\u00e9ochondrales et les fractures de la rotule sont un peu moins fr\u00e9quentes. Les blessures de l’appareil extenseur et les luxations compl\u00e8tes du genou sont encore moins fr\u00e9quentes – mais il ne faut pas les oublier.<\/p>\n

En l’absence d’\u00e9panchement articulaire, il faut penser en premier lieu aux l\u00e9sions des ligaments lat\u00e9raux m\u00e9diaux et aux d\u00e9chirures centrales du m\u00e9nisque, un peu plus rarement aux l\u00e9sions des ligaments crois\u00e9s post\u00e9rieurs et aux l\u00e9sions du cartilage.<\/p>\n

Il est important de penser aux l\u00e9sions des joints de croissance chez les jeunes patients dont la croissance n’est pas termin\u00e9e. Il faut \u00e9galement tenir compte du fait que des combinaisons de ces diff\u00e9rentes l\u00e9sions sont possibles et m\u00eame fr\u00e9quentes (jusqu’\u00e0 75% selon les donn\u00e9es). Avec cette liste de diagnostics diff\u00e9rentiels en t\u00eate, vous pouvez maintenant aborder l’anamn\u00e8se et l’examen.<\/p>\n

Anamn\u00e8se<\/h2>\n

Lors de la premi\u00e8re consultation, l’anamn\u00e8se est un moment tr\u00e8s important. En fait, dans de nombreux cas, il est d\u00e9j\u00e0 possible de poser un diagnostic \u00e0 partir de l’histoire du patient. Cependant, cela demande un peu de pratique et le patient doit souvent \u00eatre fortement guid\u00e9. Plut\u00f4t que de chercher \u00e0 reconstruire la biom\u00e9canique du traumatisme, il est g\u00e9n\u00e9ralement plus facile (du moins pour le patient) de conna\u00eetre les circonstances g\u00e9n\u00e9rales : Le type de sport, le type de traumatisme (chute, action de l’adversaire), l’\u00e9nergie mise en jeu, la “disponibilit\u00e9” musculaire lors du traumatisme, les bruits per\u00e7us (par exemple un “pop”) de luxation ou de d\u00e9chirure.<\/p>\n

Il est \u00e9galement tr\u00e8s instructif de savoir ce qui s’est pass\u00e9 imm\u00e9diatement apr\u00e8s l’accident : l’activit\u00e9 a-t-elle pu \u00eatre poursuivie \u00e0 mi-chemin ou non apr\u00e8s une courte r\u00e9cup\u00e9ration ? Le sentiment d’\u00eatre un membre incontr\u00f4lable est-il apparu assez rapidement ? En combien de temps percevait-on un gonflement de l’articulation (4 \u00e0 6 heures apr\u00e8s l’accident = g\u00e9n\u00e9ralement h\u00e9marthrose, jusqu’\u00e0 preuve du contraire l\u00e9sion structurelle). Une description de la douleur est importante. Une diminution rapide apr\u00e8s l’apparition initiale n’est pas atypique pour une l\u00e9sion ligamentaire isol\u00e9e, une augmentation constante est suspecte pour une l\u00e9sion osseuse. La localisation principale de la douleur au moment de l’accident peut \u00e9galement aider : Plut\u00f4t m\u00e9diale, il pourrait s’agir d’une l\u00e9sion du ligament interne ou d’une luxation de la rotule, et dans la r\u00e9gion du creux poplit\u00e9, d’une l\u00e9sion “centrale” (ligament crois\u00e9 ant\u00e9rieur, ligament crois\u00e9 post\u00e9rieur). La connaissance pratique des sports, comme vous pouvez l’imaginer, n’est pas un inconv\u00e9nient.<\/p>\n

Enqu\u00eate pas toujours possible<\/h2>\n

Apr\u00e8s ce recensement, nous passons \u00e0 l’enqu\u00eate, elle aussi tr\u00e8s importante. En principe, elle doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e aussi bien en position debout qu’en position couch\u00e9e – mais selon le moment de la visite du patient, il est tout \u00e0 fait possible que cette \u00e9tape capitale ne puisse pas \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e du tout en raison de la douleur et\/ou du gonflement. Dans une telle situation, il est permis d’envisager l’option de la ponction articulaire, un acte qui soulage souvent l’articulation de mani\u00e8re tr\u00e8s efficace et augmente ainsi fortement le confort. Si l’on d\u00e9cide de le faire, un examen radiographique pr\u00e9alable est absolument n\u00e9cessaire pour exclure une l\u00e9sion osseuse, qui constitue une contre-indication quasi absolue \u00e0 la ponction. On fera donc un clich\u00e9 post\u00e9ro-ant\u00e9rieur, un clich\u00e9 lat\u00e9ral du genou et en m\u00eame temps un clich\u00e9 axial de la rotule pour exclure les arrachements m\u00e9diaux de la rotule, les l\u00e9sions des condyles (surtout chez les jeunes), une fracture de Segond sur le bord lat\u00e9ral du tibia, pathognomonique en quelque sorte d’une l\u00e9sion du VKB, et les fractures du plateau tibial.<\/p>\n

Il convient de pr\u00e9ciser ici que si ces radiographies doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es dans un institut de radiologie, il est tout \u00e0 fait possible de commander en m\u00eame temps l’IRM du genou avec un certain caract\u00e8re d’urgence. Contrairement \u00e0 ce que l’on pense souvent \u00e0 l’\u00e9tranger, o\u00f9 l’acc\u00e8s \u00e0 l’IRM est souvent plus difficile que chez nous, on ne peut en fait pas \u00e9viter cet examen, car les l\u00e9sions combin\u00e9es ne sont pas rares et l’\u00e9valuation clinique n’est pas une chose facile, m\u00eame pour les personnes exp\u00e9riment\u00e9es, par exemple en cas de l\u00e9sions ligamentaires accompagn\u00e9es de l\u00e9sions du cartilage ou du m\u00e9nisque. Et comme les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques d\u00e9pendent enti\u00e8rement de ce diagnostic fin, nous consid\u00e9rons que l’IRM est utile.<\/p>\n

Quelle est la suite ?<\/h2>\n

Les premiers soins sont classiques : immobilisation dans une attelle, protocole PECH, cannes et \u00e9ventuellement antalgiques. Parce que la suspicion de fracture n’est pas exclue dans ce cas, la d\u00e9charge totale est justifi\u00e9e et un contact ult\u00e9rieur imm\u00e9diat avec le patient est indispensable apr\u00e8s r\u00e9ception des r\u00e9sultats de la radiographie.<\/p>\n

Si une ponction peut \u00eatre effectu\u00e9e dans la m\u00eame s\u00e9ance apr\u00e8s avoir exclu une fracture, ou si le patient n’est pas trop douloureux, l’examen syst\u00e9matique peut \u00eatre possible.<\/p>\n

Un genou doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 selon un protocole d’examen du genou programm\u00e9. Il serait trop long de d\u00e9crire cet examen du genou dans ses moindres d\u00e9tails. En principe, apr\u00e8s l’inspection et la palpation, la mobilit\u00e9, la stabilit\u00e9 m\u00e9diale et lat\u00e9rale et la stabilit\u00e9 “centrale” doivent \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9es par des tests sp\u00e9cifiques. Dans ce contexte, les tests dynamiques, en premier lieu le test du pivot shift, m\u00e9ritent d’\u00eatre soulign\u00e9s. Leurs r\u00e9sultats sont particuli\u00e8rement importants par la suite pour le choix du traitement. Comme toujours, la comparaison des pages est recommand\u00e9e. Les tests m\u00e9niscaux doivent \u00e9galement \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9s, ainsi que la fonction rotulienne – toujours en supposant que cela soit possible du point de vue du patient (la douleur entra\u00eene une tension). Il faut \u00e9galement bien tester la comp\u00e9tence active de la fonction d’extension et de diffraction.<\/p>\n

Nouvelle consultation<\/h2>\n

Pour la deuxi\u00e8me rencontre en consultation, il faut fixer des objectifs tr\u00e8s clairs :<\/p>\n

    \n
  1. Discussion des r\u00e9sultats de l’IRM (et de la radiographie)<\/li>\n
  2. R\u00e9\u00e9valuation clinique \u00e9ventuelle<\/li>\n
  3. D\u00e9termination de la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique.<\/li>\n<\/ol>\n

    R\u00e9alis\u00e9e par des radiologues exp\u00e9riment\u00e9s, l’IRM doit clairement montrer la pr\u00e9sence de l\u00e9sions ost\u00e9ochondrales et m\u00e9niscales non d\u00e9tect\u00e9es auparavant. Un petit mot sur le “bone bruise”, ou \u0153d\u00e8me de la moelle osseuse : cette alt\u00e9ration de plus en plus souvent d\u00e9crite (80% des images de distorsions du genou) n’a pas encore \u00e9t\u00e9 compl\u00e8tement \u00e9tudi\u00e9e, mais lorsqu’elle est pr\u00e9sente, elle semble \u00e9galement expliquer la douleur dans une certaine mesure.<\/p>\n

    Si n\u00e9cessaire, le nouvel examen clinique doit maintenant pouvoir se faire en position debout, en comparant les c\u00f4t\u00e9s. Les constatations faites pr\u00e9c\u00e9demment peuvent \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9es \u00e0 nouveau. De cette mani\u00e8re, il devrait \u00eatre possible d’\u00e9tablir un diagnostic hautement probable et de passer au choix du traitement ad\u00e9quat n\u00e9cessaire.<\/p>\n

    En pr\u00e9sence de l\u00e9sions structurelles ou de l\u00e9sions combin\u00e9es (p. ex. d\u00e9chirure du VKB plus m\u00e9nisque m\u00e9dial), de l\u00e9sions ost\u00e9ochondrales et m\u00e9niscales, il est recommand\u00e9 d’adresser le patient au sp\u00e9cialiste chirurgical (orthop\u00e9diste) ; en revanche, en cas de l\u00e9sion isol\u00e9e du ligament lat\u00e9ral interne ou du ligament crois\u00e9 ant\u00e9rieur, une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique conservatrice peut tout \u00e0 fait \u00eatre discut\u00e9e.<\/p>\n

    Toute cette \u00e9valuation doit avoir lieu le plus rapidement possible, d’autant plus que la suture du ligament crois\u00e9 par des moyens auxiliaires (Ligamys ou Internal Brace) est d\u00e9sormais disponible et semble prometteuse. Dans ce dernier cas, l’intervention est g\u00e9n\u00e9ralement plus pr\u00e9coce que pour la ligamentoplastie de remplacement du ligament crois\u00e9 (dans les trois semaines suivant la blessure).<\/p>\n

    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(2) : 4-5<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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