{"id":343714,"date":"2015-02-24T01:00:00","date_gmt":"2015-02-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/examiner-les-patients-sous-toutes-les-coutures\/"},"modified":"2015-02-24T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-24T00:00:00","slug":"examiner-les-patients-sous-toutes-les-coutures","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/examiner-les-patients-sous-toutes-les-coutures\/","title":{"rendered":"Examiner les patients sous toutes les coutures"},"content":{"rendered":"

La Journ\u00e9e de la circulation cardiaque \u00e0 l’h\u00f4tel Marriott de Zurich a donn\u00e9 un large aper\u00e7u des trois principaux organes du syst\u00e8me circulatoire : le c\u0153ur, les reins et le cerveau. Outre le syndrome cardiorespiratoire et les douleurs thoraciques, la dyspn\u00e9e, qui a souvent pour origine une insuffisance cardiaque, faisait partie des th\u00e8mes principaux.<\/strong><\/p>\n

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Selon le Dr Thomas Weinreich, du centre n\u00e9phrologique de Villingen-Schwenningen, les patients atteints du syndrome cardior\u00e9nal “tombent entre la chaise et le banc” : ni les cardiologues ni les n\u00e9phrologues ne disposent d’instruments th\u00e9rapeutiques efficaces et la question fondamentale de la cat\u00e9gorisation de cette affection se pose. Or, le c\u0153ur et les reins sont intimement li\u00e9s : L’insuffisance cardiaque (IC) chronique ou aigu\u00eb est une cause importante d’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb ou chronique. Une maladie r\u00e9nale chronique (“chronic kidney disease”, CKD) est \u00e0 son tour un facteur de risque cardiovasculaire ind\u00e9pendant [1] – “et ce m\u00eame lorsque l’insuffisance r\u00e9nale n’est pas encore particuli\u00e8rement avanc\u00e9e, avec un DFG inf\u00e9rieur \u00e0 60 ml\/min [2]”, a expliqu\u00e9 l’orateur. Un syndrome cardior\u00e9nal peut \u00eatre class\u00e9 cliniquement en une forme l\u00e9g\u00e8re (IH + DFG 30-59 ml\/min), une forme mod\u00e9r\u00e9e (IH + DFG 15-29 ml\/min) et une forme s\u00e9v\u00e8re (IH + DFG <15 ml\/min ou dialyse). En outre, il est utile d’\u00e9tablir une classification en fonction du temps (aigu\/chronique) et en fonction de la maladie sous-jacente : par exemple, si l’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb est la maladie de base et l’insuffisance cardiaque la maladie secondaire, on parle de type III, le “syndrome r\u00e9nocardique aigu”.<\/p>\n

Il va sans dire que le traitement de ce complexe de maladies difficiles exige une \u00e9troite collaboration interdisciplinaire. “It’s time to motivate cardiologists to think more renal and nephrologists to think more cardiac” est un adage qui semble indiqu\u00e9 dans le cas du syndrome cardior\u00e9nal. “En effet, quoi que nous fassions sur le plan pharmacologique, nous courons toujours le risque de nuire au patient, car l’insuffisance r\u00e9nale et l’insuffisance cardiaque impliquent parfois des processus pathologiques exactement oppos\u00e9s”, explique le Dr Weinreich. Il est donc tout \u00e0 fait logique de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 un d\u00e9partement de th\u00e9rapies cardiorespiratoires. En principe, le traitement comprend d’une part un all\u00e8gement du volume. On utilise des diur\u00e9tiques (aussi bien des diur\u00e9tiques de l’anse que des diur\u00e9tiques thiazidiques pour le blocage s\u00e9quentiel des tubules). L’objectif est d’obtenir un bilan n\u00e9gatif en sodium et en eau. D’autre part, la fonction cardiaque doit \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e et les substances potentiellement n\u00e9phrotoxiques telles que les inhibiteurs de l’ECA, les bloqueurs des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine ou les AINS doivent \u00eatre suspendues. En dernier lieu, l’ultrafiltration (dialyse p\u00e9riton\u00e9ale, proc\u00e9dures extracorporelles) peut \u00eatre une option.<\/p>\n

Le patient souffrant de douleurs thoraciques : quelle \u00e9valuation est utile ?<\/h2>\n

“3% de toutes les consultations de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes en Suisse sont dues \u00e0 des douleurs thoraciques” selon le PD Dr Oliver G\u00e4mperli, cardiologie, H\u00f4pital universitaire de Zurich. “En principe, ce chiffre ne semble pas si important, mais si l’on tient compte des co\u00fbts cons\u00e9cutifs, puisqu’un patient sur cinq est r\u00e9orient\u00e9 pour des examens suppl\u00e9mentaires, la charge \u00e9conomique est remarquable”. Apr\u00e8s les causes musculo-squelettiques, c’est la maladie coronarienne (MC) qui est le plus souvent responsable des douleurs thoraciques. Parall\u00e8lement, l’IRC reste la premi\u00e8re cause de mortalit\u00e9 en Europe apr\u00e8s le cancer, m\u00eame si la mortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 l’IRC a nettement diminu\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies (probablement gr\u00e2ce \u00e0 de meilleures mesures pr\u00e9ventives et th\u00e9rapeutiques). Il est donc \u00e9vident que l’\u00e9tablissement d’un diagnostic appropri\u00e9 pour les douleurs thoraciques est un \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9. Le Dr G\u00e4mperli a donc cit\u00e9 les trois \u00e9tapes les plus importantes pour la prise de d\u00e9cision dans la maladie coronarienne (selon les recommandations des directives europ\u00e9ennes de l’ESC pour l’\u00e9valuation et le traitement de la maladie coronarienne [3], Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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La probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est parfois calcul\u00e9e en fonction de l’\u00e2ge, du sexe et des sympt\u00f4mes (crit\u00e8res Diamond\/Forrester r\u00e9vis\u00e9s). Elle joue un grand r\u00f4le en amont du diagnostic de la maladie coronarienne : “Selon le th\u00e9or\u00e8me de Bayes, un test a la meilleure capacit\u00e9 discriminative lorsque la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est interm\u00e9diaire”, a expliqu\u00e9 l’orateur. En ce qui concerne le choix du test de diagnostic, il convient de pr\u00e9ciser ce qui suit : l’anamn\u00e8se cardiaque reste d\u00e9terminante dans l’\u00e9valuation de la maladie coronarienne. La distinction entre sympt\u00f4mes typiques, atypiques et non angineux est une premi\u00e8re approche largement accept\u00e9e du tableau clinique du patient, mais ne permet malheureusement pas, dans de nombreux cas, de d\u00e9terminer de mani\u00e8re fiable la pr\u00e9sence d’une maladie coronarienne, comme l’ont montr\u00e9 des \u00e9tudes r\u00e9centes [4]. Quelles sont donc les proc\u00e9dures diagnostiques compl\u00e9mentaires utiles ? Avec une probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test de 15 \u00e0 65%, la bicyclette ergom\u00e9trique reste un test utile, car facile \u00e0 r\u00e9aliser et largement disponible. Toutefois, lorsque la probabilit\u00e9 est plus \u00e9lev\u00e9e (65%), la signification est impr\u00e9cise, de sorte que les directives recommandent ici des techniques d’imagerie suppl\u00e9mentaires. Ils jouent un r\u00f4le de plus en plus important dans le diagnostic de la maladie coronarienne et fournissent en outre des informations pronostiques essentielles. “Dans ce contexte, la pr\u00e9cision diagnostique des diff\u00e9rentes m\u00e9thodes d’imagerie (SPECT, CMR, PET) est \u00e0 peu pr\u00e8s comparable. L’ad\u00e9quation du patient (fr\u00e9quence cardiaque, implants m\u00e9talliques, fen\u00eatres acoustiques, calcifications coronaires, etc.) est bien plus importante pour le choix de la meilleure m\u00e9thode”, explique le Dr G\u00e4mperli.<\/p>\n

L’IRC stable est en principe une maladie b\u00e9nigne de bon pronostic. La plupart des patients peuvent \u00eatre trait\u00e9s en premier lieu par des m\u00e9dicaments. “Il faut cependant identifier les patients \u00e0 risque, une stratification en termes de traitement est donc tr\u00e8s importante”, a expliqu\u00e9 l’expert. La figure 2<\/strong> r\u00e9sume les possibilit\u00e9s de traitement m\u00e9dicamenteux conservateur. Si une revascularisation s’av\u00e8re n\u00e9anmoins n\u00e9cessaire, la proc\u00e9dure percutan\u00e9e moderne avec des stents enduits (“drug eluting stents”, DES) se r\u00e9v\u00e8le aujourd’hui \u00e9quivalente \u00e0 la variante chirurgicale dans de nombreux domaines.<\/p>\n

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Dyspn\u00e9e – perspectives cardiologiques et pneumologiques<\/h2>\n

Selon le PD Dr Andreas Flammer, cardiologie, H\u00f4pital universitaire de Zurich, la dyspn\u00e9e est le principal sympt\u00f4me de l’HI, que la fraction d’\u00e9jection soit conserv\u00e9e ou r\u00e9duite. En cas d’HI aigu\u00eb, la dyspn\u00e9e constitue une urgence m\u00e9dicale avec une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e, qui m\u00e9rite une attention appropri\u00e9e (comme un infarctus). “Contrairement \u00e0 l’infarctus aigu du myocarde, les interventions en cas d’HI aigu\u00eb ne pr\u00e9sentent malheureusement que peu de b\u00e9n\u00e9fices – il faut pourtant agir”, a expliqu\u00e9 le Dr Flammer pour illustrer le dilemme. Si la pression art\u00e9rielle est normale, les diur\u00e9tiques et les vasodilatateurs sont les principaux piliers (les deux am\u00e9liorent la dyspn\u00e9e). La serelaxine a \u00e9galement montr\u00e9 qu’elle pouvait r\u00e9duire la dyspn\u00e9e. De plus, dans l’\u00e9tude RELAX-AHF, la mortalit\u00e9 totale – l’un des crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires – a \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duite par rapport au placebo [5].<\/p>\n

Dans le contexte de l’IH chronique symptomatique, le Dr Flammer a fait r\u00e9f\u00e9rence aux jalons m\u00e9dicamenteux qui ont parfois \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s au congr\u00e8s de l’ESC 2014, en particulier bien s\u00fbr PARADIGM-HF [6]. Une \u00e9tude de Ruschitzka et al. [7] a \u00e9galement montr\u00e9 en 2013 que la th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque (CRT) n’apporte aucun b\u00e9n\u00e9fice en cas de complexe QRS \u00e9troit, et qu’elle est m\u00eame plut\u00f4t nuisible.<\/p>\n

La dyspn\u00e9e en cas d’HI avec fraction d’\u00e9jection pr\u00e9serv\u00e9e (HFpEF) constitue un diagnostic diff\u00e9rentiel important et sous-estim\u00e9. Le traitement diur\u00e9tique y est \u00e9galement la pierre angulaire du traitement. Cependant, les r\u00e9sultats des mol\u00e9cules test\u00e9es (par exemple, p\u00e9rindopril dans PEPCHF, cand\u00e9sartan dans Charm-Preserved, irb\u00e9sartan dans I-Preserve, spironolactone dans TOPCAT) sont largement d\u00e9cevants. Seul le taux d’hospitalisation a pu \u00eatre r\u00e9duit de mani\u00e8re significative, par exemple dans TOPCAT [8] (p=0,04). Les r\u00e9sultats semblent \u00e9galement d\u00e9pendre de l’origine (les r\u00e9sultats non sp\u00e9cifiques pour le collectif am\u00e9ricain ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative de l’hospitalisation et de la mortalit\u00e9).<\/p>\n

Enfin, le Dr Daniel Franzen, de la clinique de pneumologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, a donn\u00e9 un aper\u00e7u de l’aspect pneumologique de la maladie. En principe, c’est l’\u00e9volution dans le temps de l’anamn\u00e8se qui est d\u00e9terminante : une dyspn\u00e9e aigu\u00eb a le plus souvent pour cause un \u0153d\u00e8me pulmonaire, les formes chroniques indiquent surtout de l’asthme, mais aussi une BPCO. En clinique, la spirom\u00e9trie est utile et permet de d\u00e9duire le VEMS. En outre, la body-pl\u00e9thysmographie et la mesure de la diffusion du CO permettent de restreindre davantage le diagnostic diff\u00e9rentiel d’une maladie pulmonaire chronique. En laboratoire, l’analyse des gaz du sang art\u00e9riel est \u00e0 son tour tr\u00e8s souvent r\u00e9alis\u00e9e et, en imagerie, on utilise la radiographie et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, le scanner thoracique.<\/p>\n

“Pour de nombreuses maladies pulmonaires chroniques avec dyspn\u00e9e, il existe des possibilit\u00e9s de traitement tr\u00e8s efficaces : en cas de fibrose pulmonaire, par exemple la pirf\u00e9nidone [9] (m\u00eame si le seul traitement pr\u00e9sentant un b\u00e9n\u00e9fice en termes de mortalit\u00e9 reste la transplantation pulmonaire) et en cas d’emphys\u00e8me pulmonaire, la r\u00e9duction chirurgicale ou bronchoscopique du volume pulmonaire ou la transplantation pulmonaire”. Si l’examen de base est largement normal, il faut penser \u00e0 une hypertension pulmonaire en cas de dyspn\u00e9e chronique. (Tab.1).<\/strong><\/p>\n

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En cas de dyspn\u00e9e persistante plusieurs mois apr\u00e8s une embolie pulmonaire aigu\u00eb, une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTTPC) doit \u00eatre envisag\u00e9e. “Il ne faut pas non plus oublier les causes psychog\u00e8nes, apr\u00e8s tout, la dyspn\u00e9e se d\u00e9finit toujours comme une sensation subjective<\/em> de respiration difficile ou de faim d’air, et non pas en premier lieu comme une hyperpn\u00e9e, une hypopn\u00e9e, une tachypn\u00e9e, une bradypn\u00e9e, etc.”, a averti l’orateur.<\/p>\n

Source : 19e Journ\u00e9e zurichoise de la circulation cardiaque, 4 d\u00e9cembre 2014, Zurich<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Tonelli M, et al : Lancet 2012 Sep 1 ; 380(9844) : 807-814.<\/li>\n
  2. Hillege HL, et al : Circulation 2006 Feb 7 ; 113(5) : 671-678.<\/li>\n
  3. Montalescot G, et al : Eur Heart J 2013 Oct ; 34(38) : 2949-3003.<\/li>\n
  4. Cheng VY, et al : Circulation 2011 Nov 29 ; 124(22) : 2423-2432, 1-8.<\/li>\n
  5. Teerlink JR, et al : Lancet 2013 Jan 5 ; 381(9860) : 29-39.<\/li>\n
  6. McMurray JJV, et al : N Engl J Med 2014 ; 371 : 993-1004.<\/li>\n
  7. Ruschitzka F, et al : N Engl J Med 2013 Oct 10 ; 369(15) : 1395-1405.<\/li>\n
  8. Pitt B, et al : N Engl J Med 2014 Apr 10 ; 370(15) : 1383-1392.<\/li>\n
  9. Noble PW, et al : Lancet 2011 mai 21 ; 377(9779) : 1760-1769.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015 ; 14(1) : 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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