{"id":343733,"date":"2015-02-22T01:00:00","date_gmt":"2015-02-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quels-enseignements-ont-ete-tires-dimprove-it-et-de-dapt\/"},"modified":"2015-02-22T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-22T00:00:00","slug":"quels-enseignements-ont-ete-tires-dimprove-it-et-de-dapt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quels-enseignements-ont-ete-tires-dimprove-it-et-de-dapt\/","title":{"rendered":"Quels enseignements ont \u00e9t\u00e9 tir\u00e9s d’IMPROVE-IT et de DAPT ?"},"content":{"rendered":"

La conf\u00e9rence de l’American Heart Association \u00e0 Chicago a surtout attir\u00e9 l’attention avec deux mises \u00e0 jour d’\u00e9tudes attendues depuis longtemps. Nous allons maintenant examiner de plus pr\u00e8s les principaux r\u00e9sultats des \u00e9tudes IMPROVE-IT et DAPT. Comment les donn\u00e9es doivent-elles \u00eatre class\u00e9es et quelle est leur pertinence pratique ? <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag) <\/em>Ce qui est certain, c’est que la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol LDL est un pilier de la pr\u00e9vention cardiovasculaire. Les preuves proviennent principalement d’\u00e9tudes sur les statines. Ceux-ci ont montr\u00e9 une r\u00e9duction de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 (les statines \u00e0 forte dose ont r\u00e9duit encore plus le taux d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires non fatals). A ce jour, aucun autre traitement hypolip\u00e9miant n’a pu d\u00e9montrer un b\u00e9n\u00e9fice clinique en compl\u00e9ment des statines (fibrates, niacine, inhibiteurs de la CETP). Les lignes directrices de l’AHA\/ACC soulignent \u00e9galement l’utilisation relativement agressive des statines. L’objectif d’IMPROVE-IT \u00e9tait de d\u00e9montrer que la r\u00e9duction du LDL attendue, environ 20 % plus importante avec l’\u00e9z\u00e9timibe (par rapport aux statines), se refl\u00e9tait \u00e9galement dans les r\u00e9sultats cliniques. Il s’agit non seulement de la plus grande \u00e9tude sur les hypolip\u00e9miants, mais aussi de la plus longue. Les donn\u00e9es cl\u00e9s : 18 144 patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA) examin\u00e9s, recrut\u00e9s dans 1158 centres dans 39 pays et suivis pendant sept ans en moyenne. Il s’agissait de savoir dans quelle mesure les patients SCA \u00e0 haut risque qui ont d\u00e9j\u00e0 des taux de LDL-cholest\u00e9rol bas (50-125 mg\/dl ou 50-100 mg\/dl s’ils prenaient d\u00e9j\u00e0 une statine auparavant) tirent profit de l’ajout d’une non-statine \u00e0 leur traitement standard par statine. Les r\u00e9sultats peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme positifs.<\/p>\n

Benefit confirme – S\u00e9curit\u00e9 bien<\/h2>\n

Les patients, qui devaient \u00eatre \u00e2g\u00e9s d’au moins 50 ans, ont \u00e9t\u00e9 inclus dans l’\u00e9tude dans les 10 jours suivant leur hospitalisation (environ 5000 pour STEMI, les autres pour NSTEMI ou angine de poitrine instable). Ils pr\u00e9sentaient tous au moins une caract\u00e9ristique qui les caract\u00e9risait comme des patients \u00e0 haut risque d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires futurs, par exemple une crise cardiaque ant\u00e9rieure, du diab\u00e8te, une maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique occlusive ou une maladie c\u00e9r\u00e9brovasculaire, une maladie coronarienne sur plusieurs art\u00e8res ou un pontage chirurgical. 9077 ont re\u00e7u la statine simvastatine (40 mg), 9067 ont \u00e9galement pris de l’\u00e9z\u00e9timibe (10 mg), un inhibiteur de la r\u00e9sorption du cholest\u00e9rol.<\/p>\n

Compar\u00e9 au groupe recevant uniquement de la simvastatine et un placebo, le groupe ayant re\u00e7u l’\u00e9z\u00e9timibe en compl\u00e9ment a montr\u00e9 une r\u00e9duction de 6,4% du risque cardiovasculaire (crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal compos\u00e9 de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, de  angor instable avec hospitalisation, de revascularisation coronarienne ou d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral). Le taux d’\u00e9v\u00e9nements \u00e9tait de 34,7 vs. 32,7% dans le groupe de contr\u00f4le et le groupe d’\u00e9tude respectivement (HR 0,936, IC 0,887-0,988, p=0,016). En ce qui concerne l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, la probabilit\u00e9 \u00e9tait r\u00e9duite de 14% (de mani\u00e8re significative pour le premier, mais pas pour le second). Les patients sous \u00e9z\u00e9timibe \u00e9taient \u00e9galement nettement moins expos\u00e9s \u00e0 un AVC isch\u00e9mique (r\u00e9duction du risque de 21%, p=0,008). Aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les groupes en ce qui concerne la mortalit\u00e9 globale.<\/p>\n

L’ajout d’\u00e9z\u00e9timibe n’a pas entra\u00een\u00e9 d’augmentation significative des effets secondaires (par exemple, probl\u00e8mes musculaires ou de v\u00e9sicule biliaire, cancer), et la s\u00e9curit\u00e9 \u00e9tait toujours bonne.<\/p>\n

Plus c’est profond, mieux c’est ?<\/h2>\n

L’ajout d’\u00e9z\u00e9timibe au traitement par simvastatine r\u00e9duit donc la probabilit\u00e9 de souffrir de probl\u00e8mes cardiovasculaires tels qu’un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral \u00e0 l’avenir chez les patients SCA \u00e0 haut risque. La r\u00e9duction suppl\u00e9mentaire du LDL apporte donc un b\u00e9n\u00e9fice significatif. Les r\u00e9sultats sont certes plut\u00f4t mod\u00e9r\u00e9s en termes d’ampleur, mais compte tenu du bon profil de s\u00e9curit\u00e9, certains experts les consid\u00e8rent comme suffisants pour justifier un tel traitement en pratique clinique.<\/p>\n

La bith\u00e9rapie a r\u00e9duit le cholest\u00e9rol LDL \u00e0 une valeur moyenne d’environ 54 mg\/dl (contre 69 mg\/dl dans le groupe t\u00e9moin). Il est int\u00e9ressant de noter que les patients dont le contr\u00f4le est d\u00e9j\u00e0 bas et qui ont atteint la valeur LDL cible cliniquement appropri\u00e9e b\u00e9n\u00e9ficient d’une r\u00e9duction encore plus importante. Dans la pratique clinique quotidienne, il ne viendrait probablement pas \u00e0 l’id\u00e9e de traiter de tels patients avec un autre hypolip\u00e9miant. Selon les auteurs, le principe “even lower is even better” s’applique toutefois ici. Cela peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme une confirmation des r\u00e9sultats de l’\u00e9tude TIMI, qui a montr\u00e9 de meilleurs r\u00e9sultats cliniques avec une statine particuli\u00e8rement puissante, qui a \u00e9galement r\u00e9duit le LDL plus que les statines \u00e0 dose r\u00e9guli\u00e8re. Il confirme l’hypoth\u00e8se LDL selon laquelle un LDL-C plus bas pr\u00e9vient les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires. Les futurs guidelines pourraient se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 ce r\u00e9sultat.<\/p>\n

Les critiques ont fait remarquer que les choses avaient \u00e9volu\u00e9 depuis le d\u00e9but de l’\u00e9tude IMRPOVE-IT et que  Simvastatine 40 mg n’\u00e9tait plus tr\u00e8s utilis\u00e9 dans la pratique (car les directives am\u00e9ricaines recommandent des statines plus fortement dos\u00e9es). Selon cet avis, il aurait \u00e9t\u00e9 plus int\u00e9ressant de tester l’ajout d’\u00e9z\u00e9timibe avec des statines plus puissantes.<\/p>\n

DAPT – Que s’est-il pass\u00e9 ?<\/h2>\n

La deuxi\u00e8me \u00e9tude tr\u00e8s attendue \u00e9tait l’\u00e9tude DAPT (Fig. 1).<\/strong> Elle a test\u00e9 la double inhibition plaquettaire prolong\u00e9e chez des patients atteints de maladie coronarienne et \u00e9quip\u00e9s d’un stent \u00e0 rev\u00eatement m\u00e9dicamenteux (DES). Soyons clairs : le double traitement antiplaquettaire de 30 mois (aspirine plus clopidogrel ou prasugrel) a entra\u00een\u00e9 significativement moins de caillots sanguins dans les stents et moins de crises cardiaques que le traitement correspondant plus court (12 mois plus 18 mois d’aspirine + placebo). Ces r\u00e9sultats vont au-del\u00e0 de la pratique clinique actuelle : les recommandations am\u00e9ricaines ne pr\u00e9conisent qu’une double antiagr\u00e9gation plaquettaire de douze mois, les recommandations europ\u00e9ennes pr\u00e9conisent m\u00eame une double antiagr\u00e9gation plaquettaire de six \u00e0 douze mois maximum apr\u00e8s l’implantation d’un DES.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

9961 patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s et suivis pendant environ trois ans (33 mois). Concr\u00e8tement, le traitement prolong\u00e9 (n=5020) a r\u00e9duit de plus de moiti\u00e9 le risque de thrombose dite “in-stent” \u00e0 30 mois : Dans le groupe \u00e9tudi\u00e9, le taux de thrombose de stent, le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal, \u00e9tait de 0,4% (vs. 1,4%, HR 0,29, IC 0,17-0,48, p<0,001). Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation coprimaire consistant en des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables cardiovasculaires ou c\u00e9r\u00e9brovasculaires pertinents a \u00e9galement montr\u00e9 une diff\u00e9rence significative de 29% en faveur de la variante de traitement de 30 mois. Une composante importante de celui-ci, le taux d’infarctus du myocarde, \u00e9tait de 2,1% (vs. 4,1%, HR 0,47, IC 0,37-0,61, p<0,001) et \u00e9tait donc \u00e9galement r\u00e9duit de moiti\u00e9. Le b\u00e9n\u00e9fice en termes de thromboses intra-stents et d’infarctus du myocarde s’est \u00e9tendu \u00e0 toutes les combinaisons de m\u00e9dicaments, aux stents r\u00e9cents et anciens  et \u00e0 tous les groupes \u00e0 risque. Les b\u00e9n\u00e9fices ont compens\u00e9 les risques li\u00e9s \u00e0 la prolongation du traitement, du moins dans l’analyse primaire : Bien que les h\u00e9morragies mod\u00e9r\u00e9es \u00e0 s\u00e9v\u00e8res aient \u00e9t\u00e9 significativement plus fr\u00e9quentes (crit\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 primaire : 2,5 vs. 1,6%), le taux d’\u00e9volution fatale \u00e9tait faible dans les deux groupes et ne pr\u00e9sentait pas de diff\u00e9rences significatives.<\/p>\n

Augmentation surprenante de la mortalit\u00e9<\/h2>\n

L’administration pendant 30 mois n’a pas permis de r\u00e9duire la mortalit\u00e9 totale ou le taux d’AVC. Au contraire, une analyse secondaire incluant des donn\u00e9es apr\u00e8s l’arr\u00eat du traitement (apr\u00e8s 33 mois) a montr\u00e9 une augmentation de 0,8% de la mortalit\u00e9 totale pour le groupe \u00e9tudi\u00e9 (apparemment due \u00e0 un traumatisme et \u00e0 un cancer et non \u00e0 des causes cardiovasculaires). Cette diff\u00e9rence est significative et totalement inattendue. Associ\u00e9e \u00e0 des taux de saignement plus \u00e9lev\u00e9s, elle a terni des r\u00e9sultats par ailleurs satisfaisants. Les auteurs de l’\u00e9tude supposent qu’il y avait des diff\u00e9rences dans les groupes d’\u00e9tude lors du recrutement. Les personnes dont le cancer a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9 peuvent avoir \u00e9t\u00e9 r\u00e9parties diff\u00e9remment. Face \u00e0 ce r\u00e9sultat surprenant, ils ont entrepris une m\u00e9ta-analyse [1] de nombreux grands essais cliniques qui avaient \u00e9galement \u00e9tudi\u00e9 la double inhibition des plaquettes (avec des dur\u00e9es de traitement diff\u00e9rentes). Pour la dur\u00e9e de traitement plus longue, aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e en termes de mortalit\u00e9 totale ou non cardiovasculaire par rapport \u00e0 l’aspirine seule ou \u00e0 un traitement plus court. C’est pourquoi ils consid\u00e8rent actuellement qu’il s’agit d’une d\u00e9couverte isol\u00e9e.<\/p>\n

Un r\u00e9sultat important avec des limites<\/h2>\n

Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il \u00e9tait clair que la double antiagr\u00e9gation plaquettaire \u00e9tait absolument essentielle pour la pr\u00e9vention de tous ces patients – apr\u00e8s tout, un caillot sanguin, que ce soit dans le stent ou dans d’autres vaisseaux sanguins, repr\u00e9sente l’un des risques les plus dangereux apr\u00e8s la mise en place d’un DES. Mais le fait que les b\u00e9n\u00e9fices se poursuivent au-del\u00e0 de la dur\u00e9e standard d’un an n’a jamais \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 par une \u00e9tude aussi importante et bien men\u00e9e. D’une part, la double antiagr\u00e9gation plaquettaire \u00e0 long terme peut donc \u00eatre envisag\u00e9e chez certains patients. La s\u00e9lection des personnes \u00e9ligibles est essentielle \u00e0 cet \u00e9gard (l’\u00e9tude a exclu les patients pr\u00e9sentant des saignements importants avant ou un an apr\u00e8s l’administration d’un stent\/d’une double antiagr\u00e9gation plaquettaire). Il est int\u00e9ressant de noter qu’il semble exister une sorte de ph\u00e9nom\u00e8ne de rebond : apr\u00e8s l’arr\u00eat de la double antiagr\u00e9gation plaquettaire, le risque isch\u00e9mique est augment\u00e9 pendant environ trois mois [2], raison pour laquelle l’option d’un traitement continu, voire \u00e0 vie, par double antiagr\u00e9gation plaquettaire pour certains patients \u00e0 haut risque a \u00e9t\u00e9 discut\u00e9e lors du congr\u00e8s.<\/p>\n

D’autre part, l’augmentation du taux de saignement doit \u00eatre prise en compte dans tous les cas. En outre, comme indiqu\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, l’\u00e9tude n’a test\u00e9 son hypoth\u00e8se que chez des patients dont il \u00e9tait clair qu’ils avaient bien tol\u00e9r\u00e9 la double antiagr\u00e9gation plaquettaire pendant un an. De plus, les r\u00e9sultats ne peuvent pas \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s (seuls certains types de stents et d’antiagr\u00e9gants plaquettaires ont \u00e9t\u00e9 test\u00e9s et non compar\u00e9s entre eux).<\/p>\n

L’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e en parall\u00e8le dans le New England Journal of Medicine [3].<\/p>\n

Source : American Heart Association (AHA) 2014 Scientific Sessions, 15-19 novembre 2014, Chicago<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Elmariah S, et al : Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality. The Lancet (en anglais). Publi\u00e9 en ligne : 16 novembre 2014.<\/li>\n
  2. Garratt KN, et al. : Circulation 2014 Nov 16. pii : CIRCULATIONAHA.114.013570 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  3. Mauri L, et al : N Engl J Med 2014 ; 371 : 2155-2166.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015 ; 14(1) : 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La conf\u00e9rence de l’American Heart Association \u00e0 Chicago a surtout attir\u00e9 l’attention avec deux mises \u00e0 jour d’\u00e9tudes attendues depuis longtemps. Nous allons maintenant examiner de plus pr\u00e8s les principaux…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":49417,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Points forts du Congr\u00e8s 2014 de l'AHA","footnotes":""},"category":[11378,11527,11535,11549],"tags":[38163,16474,48038,43349,27930,48034,48032,48033,48035,19567,48036,19569,48037],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343733","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-acs-fr","tag-aspirine","tag-caillots-sanguins","tag-congres-de-laha","tag-dapt-fr","tag-fibrate-fr","tag-improve-fr","tag-inhibiteur-de-la-cetp","tag-niacine","tag-nstemi-fr","tag-reduction-du-ldl","tag-stemi-fr","tag-timi-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-27 10:47:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":343692,"slug":"quali-intuizioni-hanno-portato-improve-it-e-dapt","post_title":"Quali intuizioni hanno portato IMPROVE-IT e DAPT?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quali-intuizioni-hanno-portato-improve-it-e-dapt\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":343713,"slug":"que-conhecimentos-trouxeram-a-improve-it-e-o-dapt","post_title":"Que conhecimentos trouxeram a IMPROVE-IT e o DAPT?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-conhecimentos-trouxeram-a-improve-it-e-o-dapt\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":343724,"slug":"que-ideas-aportaron-improve-it-y-dapt","post_title":"\u00bfQu\u00e9 ideas aportaron IMPROVE-IT y DAPT?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-ideas-aportaron-improve-it-y-dapt\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343733","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343733"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343733\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343733"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343733"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343733"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343733"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}