{"id":343859,"date":"2015-01-27T01:00:00","date_gmt":"2015-01-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lattaque-cerebrale-une-maladie-vue-sous-deux-angles-differents\/"},"modified":"2015-01-27T01:00:00","modified_gmt":"2015-01-27T00:00:00","slug":"lattaque-cerebrale-une-maladie-vue-sous-deux-angles-differents","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lattaque-cerebrale-une-maladie-vue-sous-deux-angles-differents\/","title":{"rendered":"L’attaque c\u00e9r\u00e9brale – une maladie vue sous deux angles diff\u00e9rents"},"content":{"rendered":"

Deux experts de diff\u00e9rents domaines se sont exprim\u00e9s sur le th\u00e8me de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale lors de la 19e Journ\u00e9e zurichoise de la circulation cardiaque. D’un point de vue neurologique, les microh\u00e9morragies c\u00e9r\u00e9brales ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es comme un facteur de risque. Dans ce cas, le traitement de la pression art\u00e9rielle semble \u00eatre l’approche th\u00e9rapeutique centrale. Sur le plan cardiologique, la fibrillation auriculaire reste le plus grand danger. Les nouveaux anticoagulants oraux sont devenus la norme en mati\u00e8re de traitement.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag) <\/em>Le professeur Andreas Luft, de la clinique de neurologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, a parl\u00e9 de la perspective neurologique de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale : “La strat\u00e9gie de pr\u00e9vention la plus efficace est le traitement de la fibrillation auriculaire, des st\u00e9noses carotidiennes, du diab\u00e8te et du tabagisme. Sur le plan neurologique, les soi-disant microh\u00e9morragies c\u00e9r\u00e9brales jouent un r\u00f4le. Celles-ci influencent apparemment la mortalit\u00e9 des patients victimes d’un AVC de mani\u00e8re tout \u00e0 fait dramatique, surtout en raison des isch\u00e9mies [1]”. Il existe deux types diff\u00e9rents de microh\u00e9morragies : Dans les formes h\u00e9misph\u00e9riques profondes, c’est l’isch\u00e9mie qui constitue le risque principal, tandis que dans les formes lobaires isol\u00e9es (angiopathie amylo\u00efde), c’est le saignement [2]. Le premier type est un peu plus fr\u00e9quent (15 vs 8%) et plus d\u00e9pendant de la pression art\u00e9rielle, le second plut\u00f4t de l’\u00e2ge (semble favoriser la d\u00e9mence [3]).<\/p>\n

Options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

L’approche th\u00e9rapeutique la plus importante est le traitement de la tension art\u00e9rielle. En ce qui concerne l’anticoagulation, la prudence est de mise : L’\u00e9tude SPS 3 [4] avait montr\u00e9, pour les accidents microvasculaires (lacunaires), que l’ajout de clopidogrel \u00e0 l’aspirine n’apportait aucun b\u00e9n\u00e9fice dans la pr\u00e9vention de nouveaux AVC, mais augmentait les dommages (h\u00e9morragies et d\u00e9c\u00e8s). Une combinaison n’est donc pas indiqu\u00e9e, l’aspirine ou le clopidogrel seuls le sont. Ce qui a eu un effet positif significatif (p=0,03), au moins sur le taux de nouvelles h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales, c’est le contr\u00f4le plus strict de la pression art\u00e9rielle systolique (<130 mmHg) [5].<\/p>\n

En outre, apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, les modifications du mode de vie telles que l’exercice physique jouent un r\u00f4le crucial, que ce soit pour la marche, la forme physique, l’activit\u00e9 mentale ou la qualit\u00e9 de vie et la sant\u00e9 cardiovasculaire [6,7].<\/p>\n

Le d\u00e9pistage est essentiel<\/h2>\n

Le PD Dr Jan Steffel, cardiologue \u00e0 l’H\u00f4pital universitaire de Zurich, a donn\u00e9 un aper\u00e7u des bases cardiologiques de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale. Il estime que le d\u00e9pistage de la fibrillation auriculaire (FAV) est crucial, car l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est l’une des principales complications de la FAV. Pr\u00e8s d’une personne sur quatre, \u00e2g\u00e9e de plus de 55 ans, d\u00e9veloppera un jour une FHV au cours de sa vie. Ce dernier multiplie par cinq le risque d’AVC et est responsable de pr\u00e8s d’un tiers des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux (qui sont g\u00e9n\u00e9ralement plus graves que ceux d’autres causes). Le d\u00e9pistage opportuniste de la FHV chez les patients \u226565 ans est donc une recommandation de classe 1 et est fortement indiqu\u00e9.<\/p>\n

L’\u00e9tude CRYSTAL-AF [8] a prouv\u00e9 qu’il \u00e9tait possible d’obtenir des r\u00e9sultats tr\u00e8s impressionnants en mati\u00e8re de d\u00e9tection de la FVH gr\u00e2ce \u00e0 un enregistreur en boucle rapidement implantable et au monitoring \u00e0 domicile : Chez les patients ayant subi un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral cryptog\u00e9nique, le nouveau proc\u00e9d\u00e9 a permis de poser le diagnostic de FVC beaucoup plus souvent qu’avec un suivi conventionnel. L’ECG est trop impr\u00e9cis par rapport \u00e0 l’enregistreur de boucles. Dans la pr\u00e9vention secondaire, la surveillance \u00e9troite de la FHV est donc essentielle.<\/p>\n

Quels sont les m\u00e9dicaments qui aident ?<\/h2>\n

Le risque thromboembolique de la FHV doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 \u00e0 l’aide du score CHA2DS2-VASc (recommandation de classe IA). Les nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme le traitement standard de l’HVF. Si l’on passe en revue les \u00e9tudes (RE-LY [9], ROCKET-AF [10], ARISTOTLE [11], ENGAGE-AF [12]), on peut dire que les NOAK sont globalement sup\u00e9rieurs aux antagonistes de la vitamine K (AVK). Cela correspond \u00e9galement aux recommandations des lignes directrices de l’ESC (2012) : Lorsque l’anticoagulation orale est indiqu\u00e9e (stratification du risque selon le score CHA2DS2-VASc), il convient de privil\u00e9gier les NOAK – soit un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran), soit un inhibiteur direct du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban) – plut\u00f4t que les AVK \u00e0 dose ajust\u00e9e chez la plupart des patients atteints de FVV non valvulaire.<\/p>\n

“L’aspirine n’est plus d’actualit\u00e9 dans le cas de la FHV”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Steffel. L’\u00e9tude de Connolly et al. [13] a compar\u00e9 l’apixaban \u00e0 l’aspirine chez des patients atteints de FVH pour lesquels un traitement par AVK n’\u00e9tait pas envisageable. En raison des mauvais r\u00e9sultats, l’\u00e9tude a d\u00fb \u00eatre interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment : L’aspirine a entra\u00een\u00e9 environ deux fois plus d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux ou d’embolies syst\u00e9miques que l’apixaban (crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire, HR sous apixaban 0,45 ; IC \u00e0 95% 0,32-0,62, p<0,001).<\/p>\n

CAVE : situations sp\u00e9ciales et utilisation hors \u00e9tiquette<\/h2>\n

Les donn\u00e9es \u00e0 long terme des NOAK renforcent les r\u00e9sultats positifs obtenus jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent dans les \u00e9tudes. “Bien entendu, le taux d’\u00e9v\u00e9nements n’est pas nul non plus avec ces agents”, a not\u00e9 le conf\u00e9rencier. Il faut en outre \u00eatre particuli\u00e8rement prudent dans les situations o\u00f9 il existe un risque d’interaction ou en cas d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re (c’est une contre-indication). Toutefois, selon l’intervenant, on peut se demander s’il existe des alternatives, car les donn\u00e9es sur les AVK sont \u00e9galement mauvaises (et ils sont \u00e9galement formellement contre-indiqu\u00e9s).
\nL’utilisation off-label des NOAK est bien entendu toujours d\u00e9licate et doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e, par exemple en cas de FVC valvulaire (st\u00e9nose mitrale, valves m\u00e9caniques) et dans des sous-groupes sp\u00e9cifiques (femmes enceintes, personnes infect\u00e9es par le VIH, etc.).<\/p>\n

Source : 19e Journ\u00e9e zurichoise de la circulation cardiaque, 4 d\u00e9cembre 2014, Zurich<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Song TJ, et al : Association of cerebral microbleeds with mortality in stroke patients having atrial fibrillation. Neurology 2014 Oct 7 ; 83(15) : 1308-1315.<\/li>\n
  2. Greenberg SM, et al : Cerebral Microbleeds : A Field Guide to their Detection and Interpretation. Lancet Neurol Feb 2009 ; 8(2) : 165-174.<\/li>\n
  3. Miwa K, et al : Multiple or mixed cerebral microbleeds and dementia in patients with vascular risk factors. Neurology 2014 Aug 12 ; 83(7) : 646-653.<\/li>\n
  4. SPS3 Investigators : Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012 Aug 30 ; 367(9) : 817-825.<\/li>\n
  5. SPS3 Study Group : Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke : the SPS3 randomised trial. Lancet 2013 Aug 10 ; 382(9891) : 507-515.<\/li>\n
  6. Luft AR, et al : Treadmill exercise activates subcortical neural networks and improves walking after stroke : a randomized controlled trial. Stroke 2008 Dec ; 39(12) : 3341-3350.<\/li>\n
  7. Kirk H, et al : The cardiac model of rehabilitation for reducing cardiovascular risk factors post transient ischaemic attack and stroke : a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2014 Apr ; 28(4) : 339-349.<\/li>\n
  8. Sanna T, et al. : Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral et fibrillation auriculaire sous-jacente. N Engl J Med 2014 ; 370 : 2478-2486.<\/li>\n
  9. Connolly SJ, et al : Dabigatran versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2009 Sep 17 ; 361(12) : 1139-1151.<\/li>\n
  10. Patel MR, et al : Rivaroxaban versus warfarine dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. N Engl J Med 2011 Sep 8 ; 365(10) : 883-891.<\/li>\n
  11. Granger CB, et al : Apixaban versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 Sep 15 ; 365(11) : 981-992.<\/li>\n
  12. Giugliano RP, et al : Edoxaban versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2013 Nov 28 ; 369(22) : 2093-2104.<\/li>\n
  13. Connolly SJ, et al : Apixaban chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 364 : 806-881.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(1) : 47-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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