{"id":343863,"date":"2015-02-03T01:00:00","date_gmt":"2015-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/concepts-actuels-de-la-radiotherapie\/"},"modified":"2015-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-03T00:00:00","slug":"concepts-actuels-de-la-radiotherapie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/concepts-actuels-de-la-radiotherapie\/","title":{"rendered":"Concepts actuels de la radioth\u00e9rapie"},"content":{"rendered":"<p><strong>La radioth\u00e9rapie fait partie int\u00e9grante de la prise en charge du NSCLC. Les progr\u00e8s r\u00e9cents de la radioth\u00e9rapie dans le NSCLC reposent \u00e0 la fois sur les avanc\u00e9es techniques et sur une meilleure compr\u00e9hension de la biologie des rayonnements, des tol\u00e9rances des tissus normaux et des doses tumorales maximales tol\u00e9rables les plus \u00e9lev\u00e9es. La radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique du corps est d\u00e9sormais une option th\u00e9rapeutique acceptable pour le CBNPC de stade pr\u00e9coce situ\u00e9 en p\u00e9riph\u00e9rie chez les patients inaptes \u00e0 subir une chirurgie d\u00e9finitive. D&#8217;autres strat\u00e9gies r\u00e9centes impliquent l&#8217;augmentation de la dose de radiation, l&#8217;utilisation de la planification du traitement bas\u00e9e sur la TEP-CT, la radioth\u00e9rapie isotoxique et l&#8217;utilisation de la radioth\u00e9rapie par faisceau de particules.  <\/strong><\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Le cancer du poumon est l&#8217;un des cancers les plus r\u00e9pandus dans le monde. Selon le rapport GLOBOCAN 2012 [1], on estime qu&#8217;\u00e0 l&#8217;\u00e9chelle mondiale, une incidence de 16,7 % fait du cancer du poumon le cancer le plus fr\u00e9quent chez les hommes et contribue \u00e9galement \u00e0 la mortalit\u00e9 annuelle la plus \u00e9lev\u00e9e li\u00e9e au cancer, soit 34,2 %. Chez les femmes, l&#8217;incidence est de 8,8% avec une mortalit\u00e9 de 13,8%. Les incidences du taux standardis\u00e9 pour l&#8217;\u00e2ge (ASR) pour les hommes et les femmes ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9es comme \u00e9tant de 34,2 pour 100 000 et 8,8 pour 100 000 respectivement. Pour les deux sexes confondus, le cancer du poumon a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9 comme la maladie la plus mortelle, avec une mortalit\u00e9 de 19,4 % de toutes les affections malignes.<\/p>\n<p>En 2012, l&#8217;Institut national d&#8217;\u00e9pid\u00e9miologie et d&#8217;enregistrement du cancer (NICER) a indiqu\u00e9 qu&#8217;environ 2500 et 1200 nouveaux cas sont d\u00e9tect\u00e9s chaque ann\u00e9e chez les hommes et les femmes respectivement en Suisse [2]. Par cons\u00e9quent, le cancer du poumon repr\u00e9sente le deuxi\u00e8me et le troisi\u00e8me cancer le plus fr\u00e9quent chez les hommes et les femmes respectivement dans le pays. Au cours de la p\u00e9riode entre 1995-1999 et 2005-2009, le pourcentage de survie relative standardis\u00e9e selon l&#8217;\u00e2ge pour les hommes et les femmes combin\u00e9s avait montr\u00e9 une am\u00e9lioration pour la 1\u00e8re ann\u00e9e suivant le diagnostic de 37,8 \u00e0 44,5% et pour la 5\u00e8me ann\u00e9e de 12,4 \u00e0 15,9%. La survie relative s&#8217;est av\u00e9r\u00e9e \u00eatre syst\u00e9matiquement meilleure chez les femmes que chez les hommes au cours de ces deux p\u00e9riodes calendaires.<\/p>\n<p>Environ 85 \u00e0 90% de tous les cancers du poumon sont des cancers du poumon non \u00e0 petites cellules (NSCLC). Un diagnostic pr\u00e9coce et l&#8217;am\u00e9lioration des interventions th\u00e9rapeutiques par le biais de la chirurgie, de la radioth\u00e9rapie et de la chimioth\u00e9rapie, ont certainement pu contribuer \u00e0 l&#8217;am\u00e9lioration des r\u00e9sultats constat\u00e9s au cours de cette p\u00e9riode. La chirurgie est toujours consid\u00e9r\u00e9e comme la principale modalit\u00e9 de traitement des patients m\u00e9dicalement aptes pr\u00e9sentant un CBNPC op\u00e9rable \u00e0 un stade pr\u00e9coce. La chimioth\u00e9rapie dispose d\u00e9sormais d&#8217;une gamme de nouveaux agents chimioth\u00e9rapeutiques et de plusieurs compos\u00e9s cibl\u00e9s prometteurs. La radioth\u00e9rapie, \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 de la prise en charge de ces cancers, a \u00e9galement fait l&#8217;objet d&#8217;am\u00e9liorations techniques consid\u00e9rables ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Cet article a pour but de pr\u00e9senter une vue d&#8217;ensemble des diff\u00e9rentes indications de la radioth\u00e9rapie dans les diff\u00e9rents stades du NSCLC et de discuter des d\u00e9veloppements r\u00e9cents dans l&#8217;\u00e9tat de l&#8217;art de la radioth\u00e9rapie pour le NSCLC.<\/p>\n<h2 id=\"options-de-radiotherapie-dans-le-nsclc\">Options de radioth\u00e9rapie dans le NSCLC<\/h2>\n<p>Les diff\u00e9rentes options de radioth\u00e9rapie utilis\u00e9es dans le cas du NSCLC d\u00e9pendent du stade de la maladie, de l&#8217;\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient et de la disponibilit\u00e9 d&#8217;installations de radioth\u00e9rapie sp\u00e9cifiques dans un \u00e9tablissement donn\u00e9. Ainsi, sur la base des directives du NCCN, de l&#8217;ESMO et de la DEGRO, la radioth\u00e9rapie dans le CBNPC pourrait \u00eatre largement utilis\u00e9e comme r\u00e9sum\u00e9 <strong>(Fig. 1)<\/strong> [3\u20135]:<\/p>\n<p class=\"rteindent1\">&#8211; Radioth\u00e9rapie d\u00e9finitive ou radicale seule :  &nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>a) Avec des photons : radioth\u00e9rapie conformationnelle 3D (3D CRT), radioth\u00e9rapie \u00e0 modulation d&#8217;intensit\u00e9 (IMRT) ou th\u00e9rapie \u00e0 arc modul\u00e9 volum\u00e9trique (VMAT) soutenue par la radioth\u00e9rapie guid\u00e9e par l&#8217;image (IGRT) et la radioth\u00e9rapie corporelle st\u00e9r\u00e9otaxique (SBRT). Toutes ces op\u00e9rations peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l&#8217;aide de diverses techniques de gating respiratoire disponibles dans un centre donn\u00e9 ;<\/li>\n<li>b) La th\u00e9rapie par faisceau de protons<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"rteindent1\">&#8211; Radioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire ou postop\u00e9ratoire : en utilisant la technique appropri\u00e9e comme indiqu\u00e9 ci-dessus.<br \/>\n&#8211; Radioth\u00e9rapie en association avec la chimioth\u00e9rapie : Chimioradioth\u00e9rapie concomitante (CTRT) ou utilisation s\u00e9quentielle des deux modalit\u00e9s.<br \/>\n&#8211; Radioth\u00e9rapie palliative par faisceau externe ou curieth\u00e9rapie intraluminale.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p class=\"rteindent1\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-5223\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb1_oh1_s7.png\" style=\"height:486px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"892\"><\/p>\n<p>Les approches r\u00e9centes de la radioth\u00e9rapie pour le NSCLC impliquant la planification du traitement avec gating respiratoire, la planification du traitement bas\u00e9e sur le PET-CT, l&#8217;augmentation de la dose avec des strat\u00e9gies de fractionnement modifi\u00e9es, la radioth\u00e9rapie corporelle st\u00e9r\u00e9otaxique (SBRT), les approches de radioth\u00e9rapie isotoxique et l&#8217;utilisation de faisceaux de particules &#8211; protons et ions carbone &#8211; sont r\u00e9sum\u00e9es dans les sections suivantes.<\/p>\n<h2 id=\"planification-du-traitement-et-gating-respiratoire\">Planification du traitement et gating respiratoire<\/h2>\n<p>La plupart des patients font l&#8217;objet d&#8217;une \u00e9valuation d\u00e9taill\u00e9e dans les diff\u00e9rents comit\u00e9s multidisciplinaires de lutte contre les tumeurs afin de d\u00e9finir l&#8217;approche th\u00e9rapeutique optimale en fonction de la tumeur et des caract\u00e9ristiques du patient. Une fois la radioth\u00e9rapie envisag\u00e9e, le patient subit une s\u00e9rie d&#8217;\u00e9tapes pour la planification de la radioth\u00e9rapie visant principalement \u00e0 minimiser la dose aux structures critiques tout en d\u00e9livrant des doses ad\u00e9quates \u00e0 la tumeur et aux stations nodales adjacentes <strong>(Fig. 2).<\/strong><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5224 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb2_oh1_s8.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/921;height:502px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"921\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Comme les tumeurs pulmonaires suivent les mouvements respiratoires, il est obligatoire de prendre en compte le mouvement respiratoire et les d\u00e9placements r\u00e9sultants de la l\u00e9sion primaire dans le poumon. Plusieurs m\u00e9thodes sont actuellement disponibles. Il s&#8217;agit notamment de la respiration libre ou du volume cible non interne (VCI) \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;une simulation standard de tomodensitom\u00e9trie sans tomodensitom\u00e9trie 4D ou fusion de scans d&#8217;inhalation ou d&#8217;expiration ; de l&#8217;approche non VCI de l&#8217;apn\u00e9e ou du gating dans laquelle une seule image de tomodensitom\u00e9trie 3D est acquise \u00e0 un niveau de respiration pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9 ; de l&#8217;utilisation de compressions abdominales pendant la tomodensitom\u00e9trie ;&nbsp;  Approche CT 4D, qui implique l&#8217;acquisition d&#8217;au moins deux ensembles d&#8217;images CT 3D en fin d&#8217;inspiration ou en fin d&#8217;expiration et jusqu&#8217;\u00e0 dix ensembles de donn\u00e9es CT 3D correspondant aux diff\u00e9rents niveaux du cycle respiratoire. Le CT 4D serait utilis\u00e9 pour d\u00e9finir les volumes cibles tandis qu&#8217;un CT s\u00e9par\u00e9 \u00e0 respiration libre est acquis pour la planification du traitement et les calculs de dose. Les volumes cibles r\u00e9sultants sont g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9finis selon les rapports 62 et 83 de l&#8217;ICRU [6,7]. Une discussion d\u00e9taill\u00e9e \u00e0 ce sujet d\u00e9passe le cadre de cet article et les lecteurs int\u00e9ress\u00e9s peuvent se r\u00e9f\u00e9rer aux rapports 62 et 83 de l&#8217;ICRU pour un examen complet.<\/p>\n<p>Une fois les volumes cibles et les organes \u00e0 risque d\u00e9limit\u00e9s, la planification du traitement est entreprise afin d&#8217;optimiser la combinaison de faisceaux coplanaires ou non coplanaires avec des pond\u00e9rations, des angles, des formes et des temps de passage des faisceaux diff\u00e9rents, en fonction de la technique de traitement \u00e0 utiliser &#8211; 3D CRT, IMRT et VMAT. Une dose de rayonnement d\u00e9finie et le calendrier de fractionnement sont d\u00e9crits avec des contraintes de dose sp\u00e9cifi\u00e9es pour divers organes \u00e0 risque, notamment les poumons, la moelle \u00e9pini\u00e8re, l&#8217;\u0153sophage, le plexus brachial et le c\u0153ur. Les diff\u00e9rents plans de traitement alternatifs font l&#8217;objet d&#8217;une \u00e9valuation minutieuse et le plan final est s\u00e9lectionn\u00e9 sur la base de l&#8217;\u00e9valuation des histogrammes dose-volume pour les doses aux volumes cibles et aux diff\u00e9rents organes \u00e0 risque. L&#8217;administration du traitement se fait g\u00e9n\u00e9ralement sous une surveillance attentive et se d\u00e9roule en respiration libre, en apn\u00e9e ou en gating. Tous ces \u00e9l\u00e9ments auraient besoin d&#8217;une imagerie embarqu\u00e9e pour minimiser les erreurs entre les plans de traitement et leur ex\u00e9cution quotidienne.<\/p>\n<h2 id=\"planification-de-la-radiotherapie-basee-sur-le-pet-ct\">Planification de la radioth\u00e9rapie bas\u00e9e sur le PET-CT<\/h2>\n<p>La TEP-TDM au FDG est d\u00e9sormais l&#8217;une des modalit\u00e9s diagnostiques utilis\u00e9es de mani\u00e8re routini\u00e8re \u00e0 des fins de stadification dans le CBNPC. Elle est \u00e9galement utilis\u00e9e pour la planification de la radioth\u00e9rapie en raison de plusieurs avantages [8] <strong>(Fig.&nbsp;3 <\/strong>).  <\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5225 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb3_oh1_s9.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/584;height:319px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"584\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Il s&#8217;agit notamment de d\u00e9limiter les volumes cibles bruts dans un poumon affaiss\u00e9 ; d&#8217;aider \u00e0 l&#8217;identification des ganglions lymphatiques r\u00e9gionaux impliqu\u00e9s pour l&#8217;irradiation et la planification du CTV ; de d\u00e9tecter toute propagation extrathoracique de la maladie qui pourrait modifier le stade de la maladie et le plan de traitement pour l&#8217;escalade de la dose \u00e0 la maladie brute sur la base des images anato-m\u00e9taboliques obtenues par FDG-PET. La TEP-CT 4D s&#8217;est \u00e9galement av\u00e9r\u00e9e utile pour la localisation pr\u00e9cise des patients atteints de petites tumeurs n\u00e9cessitant un traitement et une planification de la radioth\u00e9rapie par gating respiratoire.<\/p>\n<p>Les r\u00e9sultats cliniques bas\u00e9s sur la planification par TEP-TDM sont assez prometteurs et semblent pr\u00e9senter une faible incidence de r\u00e9cidive loco-r\u00e9gionale. Dans une \u00e9tude portant sur 137 patients atteints d&#8217;un NSCLC de stade III, la r\u00e9cidive loco-r\u00e9gionale \u00e9tait de 14,6 % pour les patients dont le traitement \u00e9tait planifi\u00e9 par TEP-CT [9]. Les r\u00e9sultats d&#8217;une \u00e9tude pilote portant sur 32 patients n&#8217;ont fait \u00e9tat que d&#8217;un seul patient pr\u00e9sentant un \u00e9chec r\u00e9gional et une progression tumorale locale apr\u00e8s une chimioradioth\u00e9rapie simultan\u00e9e bas\u00e9e sur la TEP-CT [10]. Actuellement, plusieurs groupes en Europe et aux \u00c9tats-Unis explorent l&#8217;utilisation de la TEP-FDG pour la radioth\u00e9rapie dans le cas du CBNPC (identifiant ClinicalTrials.gov : NCT01024829 et 01507428). L&#8217;application de la planification bas\u00e9e sur la TEP-TDM pourrait \u00eatre \u00e9largie dans de futures \u00e9tudes impliquant une escalade de dose vers les tumeurs primaires. Cela pourrait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 avec la TEP en utilisant des traceurs hypoxiques, comme le F-MISO, le 18F-FAZA ou le 18F-HX4 qui peuvent identifier les zones radior\u00e9sistantes hypoxiques qui pourraient particuli\u00e8rement b\u00e9n\u00e9ficier d&#8217;une escalade de dose s\u00e9lective [8].<\/p>\n<h2 id=\"strategies-descalade-de-la-dose-et-de-fractionnement-modifie\">Strat\u00e9gies d&#8217;escalade de la dose et de fractionnement modifi\u00e9<\/h2>\n<p>Des \u00e9tudes d&#8217;escalade de dose ont \u00e9t\u00e9 entreprises dans le but d&#8217;am\u00e9liorer le contr\u00f4le local et ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration de la survie m\u00e9diane de 20 \u00e0 26 mois avec des doses augment\u00e9es \u00e0 74 Gy dans de multiples \u00e9tudes de groupe coop\u00e9ratives de phase I\/II avec une chimioradioth\u00e9rapie simultan\u00e9e [11\u201313]. Cependant, les r\u00e9sultats r\u00e9cemment publi\u00e9s de l&#8217;essai de phase III, RTOG 0617, randomisant les patients entre 74 Gy en 37 fractions et le standard 60 Gy en 30 fractions avec paclitaxel\/carboplatine hebdomadaire avec ou sans cetuximab, n&#8217;ont pas montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice avec 74 Gy [14]. De mani\u00e8re surprenante, les \u00e9checs locaux et loco-r\u00e9gionaux \u00e9taient plus graves dans le bras \u00e0 plus forte dose, bien que les toxicit\u00e9s entre les deux groupes aient \u00e9t\u00e9 comparables. Les raisons possibles de ce ph\u00e9nom\u00e8ne pourraient \u00eatre l&#8217;augmentation de la dose cardiaque et la prolongation de la dur\u00e9e globale du traitement dans le bras \u00e0 forte dose. Le rapport final et les raisons possibles de l&#8217;absence d&#8217;am\u00e9lioration avec des doses plus \u00e9lev\u00e9es sont en cours d&#8217;investigation.<\/p>\n<p>Des sch\u00e9mas de fractionnement modifi\u00e9s utilisant l&#8217;hyperfractionnement (par exemple, CHART : 54 Gy en trois fractions quotidiennes de 1,5 Gy pendant douze jours continus) ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 explor\u00e9s dans le CBNPC et des essais randomis\u00e9s ont montr\u00e9 un avantage en termes de survie par rapport aux sch\u00e9mas de fractionnement conventionnels [15\u201317]. Ce r\u00e9gime est toutefois difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre sur le plan logistique, m\u00eame s&#8217;il promet d&#8217;am\u00e9liorer les r\u00e9sultats en mati\u00e8re de survie.<\/p>\n<p>Gr\u00e2ce \u00e0 la disponibilit\u00e9 de la planification du traitement bas\u00e9e sur la TEP-TDM et aux techniques de pointe en mati\u00e8re de radioth\u00e9rapie, les programmes d&#8217;irradiation hypofractionn\u00e9e avec l&#8217;administration de doses sup\u00e9rieures \u00e0 la norme de 2 Gy par fraction sont actuellement explor\u00e9s et se sont av\u00e9r\u00e9s prometteurs pour les tumeurs de stade pr\u00e9coce, entra\u00eenant une survie m\u00e9diane de 38,5 mois [18]. Ils ont conduit \u00e0 leur utilisation dans la radioth\u00e9rapie corporelle st\u00e9r\u00e9otaxique dans les stades pr\u00e9coces du NSCLC, en particulier chez les patients m\u00e9dicalement inaptes \u00e0 la chirurgie.<\/p>\n<h2 id=\"radiotherapie-stereotaxique-du-corps-sbrt\">Radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique du corps (SBRT)<\/h2>\n<p>La SBRT permet d&#8217;administrer avec pr\u00e9cision une dose de rayonnement \u00e9lev\u00e9e \u00e0 de petits volumes tumoraux et permet la pratique d&#8217;une radioth\u00e9rapie hyperfractionn\u00e9e \u00e0 haute dose. Selon l&#8217;Organisation europ\u00e9enne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC), la SBRT est une approche appropri\u00e9e pour les patients pr\u00e9sentant des l\u00e9sions p\u00e9riph\u00e9riques de moins de 6 cm sans ganglions et pourrait \u00eatre utilis\u00e9e pour les patients \u00e2g\u00e9s qui ne sont pas aptes \u00e0 subir une intervention chirurgicale [19]. Elle pourrait \u00e9galement \u00eatre appliqu\u00e9e aux patients ayant subi une pneumonectomie ant\u00e9rieure. Le gating respiratoire ainsi que la planification du traitement bas\u00e9e sur la TEP-CT au FDG sont recommand\u00e9s pour la d\u00e9limitation des diff\u00e9rents volumes cibles.<\/p>\n<p>Une revue syst\u00e9matique rapport\u00e9e par Sold\u00e0 et al. a compar\u00e9 les r\u00e9sultats avec une cohorte chirurgicale provenant d&#8217;une s\u00e9rie de 45 rapports compromettant 3771 patients [20]. Un large \u00e9ventail de sch\u00e9mas de fractionnement de la dose a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9. Celles-ci allaient de 30 Gy en une seule fraction \u00e0 45-72,5 Gy en trois \u00e0 dix fractions. La survie \u00e0 2 ans pour 3201 patients atteints de NSCLC de stade I avec SBRT \u00e9tait de 70% avec un contr\u00f4le local \u00e0 2 ans de 91%. Cela se compare bien \u00e0 la survie \u00e0 2 ans de 68% chez 2038 patients de stade I trait\u00e9s par chirurgie. Il n&#8217;y avait pas de diff\u00e9rence en termes de survie ou de survie sans progression locale entre les patients trait\u00e9s avec les diff\u00e9rentes techniques de radioth\u00e9rapie utilis\u00e9es pour la SBRT.<\/p>\n<p>Une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente, qui vient d&#8217;\u00eatre rapport\u00e9e, a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur 4850 patients provenant de 40 \u00e9tudes sur la SBRT et a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9e aux r\u00e9sultats chirurgicaux de 23 \u00e9tudes comprenant 7071 patients dans des cas de NSCLC de stade I [21]. L&#8217;\u00e2ge moyen des patients sous SBRT \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 celui des patients de la s\u00e9rie chirurgicale, soit 74 et 66 ans, respectivement. Apr\u00e8s ajustement de la proportion de patients op\u00e9rables et de l&#8217;\u00e2ge, la survie globale, la survie sans maladie et le contr\u00f4le local ne diff\u00e9raient pas significativement entre la SBRT et la chirurgie. Les auteurs ont conclu que les approches chirurgicales restaient la norme de soins actuelle pour les patients m\u00e9dicalement op\u00e9rables, mais que pour ceux qui sont m\u00e9dicalement inaptes ou qui peuvent refuser la chirurgie, la SBRT devrait \u00eatre propos\u00e9e comme norme de soins en raison de son efficacit\u00e9 prouv\u00e9e et de sa faible toxicit\u00e9.<\/p>\n<p>La SBRT est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9conis\u00e9e pour les tumeurs p\u00e9riph\u00e9riques et son utilisation dans les tumeurs situ\u00e9es au centre est encore incertaine en raison d&#8217;un risque de toxicit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9. Les r\u00e9sultats de la SBRT chez 90 patients atteints d&#8217;un CBNPC de stade I localis\u00e9 au centre (50 %) et \u00e0 la p\u00e9riph\u00e9rie (56 %) ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s par une base de donn\u00e9es combin\u00e9e de 13 centres universitaires de radioth\u00e9rapie allemands et autrichiens [22]. Les tumeurs p\u00e9riph\u00e9riques avaient re\u00e7u une dose biologiquement efficace (BED10) plus \u00e9lev\u00e9e (72 Gy pour les tumeurs centrales contre 84 Gy pour les tumeurs p\u00e9riph\u00e9riques). La survie globale actuarielle \u00e0 3 ans \u00e9tait de 29 % pour les tumeurs centrales contre 51 % pour les tumeurs p\u00e9riph\u00e9riques (p&lt;0,001), tandis que la libert\u00e9 correspondante pour la progression locale \u00e9tait de 52 % et 84 % respectivement (p&lt;0,001). Aucune diff\u00e9rence significative dans les toxicit\u00e9s li\u00e9es au traitement n&#8217;a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9e. Ces r\u00e9sultats indiquent toutefois que les tumeurs centrales pourraient \u00eatre trait\u00e9es par SBRT, mais ses r\u00e9sultats sont peut-\u00eatre limit\u00e9s par une dose r\u00e9duite dans les tumeurs centrales.<br \/>\nAinsi, la SBRT pour le cancer du poumon est une approche th\u00e9rapeutique viable pour les tumeurs p\u00e9riph\u00e9riques jusqu&#8217;\u00e0 6 cm et pourrait \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une alternative pour les patients qui sont autrement m\u00e9dicalement inaptes \u00e0 la chirurgie [3\u20135]. Un BED de &gt;100Gy, prescrit \u00e0 l&#8217;isodose englobante est g\u00e9n\u00e9ralement souhaitable pour obtenir les r\u00e9sultats optimaux.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5226 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb4_oh1_s10.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/843;height:460px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"843\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"radiotherapie-isotoxique-ou-personnalisee\">Radioth\u00e9rapie isotoxique ou personnalis\u00e9e<\/h2>\n<p>La radioth\u00e9rapie isotoxique ou personnalis\u00e9e implique l&#8217;administration de doses de rayonnement en fonction des contraintes des tissus normaux de chaque patient. La pratique actuelle de la radioth\u00e9rapie implique des faisceaux de rayonnement de forme individuelle, adapt\u00e9s aux dimensions de la tumeur de chaque patient, ce qui ouvre la voie \u00e0 une planification individualis\u00e9e de la radioth\u00e9rapie. Cependant, le traitement individualis\u00e9 pourrait \u00e9galement \u00eatre \u00e9tendu pour inclure la dose tumorale totale (TTD) la plus \u00e9lev\u00e9e pouvant \u00eatre d\u00e9livr\u00e9e et tol\u00e9r\u00e9e chez un patient donn\u00e9 en respectant les contraintes des tissus normaux. Baardwijk et al. ont \u00e9mis l&#8217;hypoth\u00e8se que le meilleur programme d&#8217;irradiation r\u00e9alisable comprendrait la DTT la plus \u00e9lev\u00e9e, bas\u00e9e sur des contraintes de dose individualis\u00e9e pour les tissus normaux, d\u00e9livr\u00e9e dans un temps de traitement global de moins de cinq semaines [23]. Ils ont pu d\u00e9montrer sa faisabilit\u00e9 et ont d\u00e9livr\u00e9 une dose tumorale moyenne de 63 Gy (fourchette 46,8-79,2 Gy) chez des patients m\u00e9dicalement inop\u00e9rables atteints de NSCLC localement avanc\u00e9, avec une toxicit\u00e9 tissulaire aigu\u00eb et tardive acceptable. Ils ont obtenu une r\u00e9ponse m\u00e9tabolique compl\u00e8te chez 44% des patients avec une survie globale \u00e0 1 an de 57,1%. Plusieurs essais sont actuellement en cours dans plusieurs centres du Royaume-Uni et d&#8217;Europe.<\/p>\n<p>Reymen et al. ont r\u00e9cemment rapport\u00e9 les r\u00e9sultats, pour les stades T4N0-1 et la station ganglionnaire unique IIIA-N2, de la radioth\u00e9rapie acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e isotoxique individualis\u00e9e (INDAR) et de la chimioth\u00e9rapie dans le CBNPC [24]. 83 patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s avec une dose m\u00e9diane de 65 Gy (43,5-72 Gy) dans un temps de traitement global m\u00e9dian de 30 jours (17-48 jours). Le traitement a consist\u00e9 en 30 fractions de 1,5 Gy deux fois par jour, suivies de 2 Gy par fraction jusqu&#8217;\u00e0 une TTD maximale limit\u00e9e par les contraintes des tissus normaux. 52 patients ont re\u00e7u une chimioth\u00e9rapie simultan\u00e9e tandis que 31 ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par une chimioth\u00e9rapie s\u00e9quentielle avec INDAR. Les survies globales pour T4N0-1 \u00e0 2 et 5 ans \u00e9taient respectivement de 55 et 25 %, tandis que les survies correspondantes pour IIIA-N2 \u00e9taient respectivement de 53 et 24 %. L&#8217;effet secondaire le plus grave observ\u00e9 \u00e9tait une \u0153sophagite de grade 3 chez sept patients, mais ils ont tous \u00e9t\u00e9 r\u00e9solus par un traitement conservateur.<\/p>\n<p>Ces r\u00e9sultats indiquent que la radioth\u00e9rapie isotoxique avec des prescriptions de doses individualis\u00e9es pourrait encore am\u00e9liorer les r\u00e9sultats de ces tumeurs inop\u00e9rables localement avanc\u00e9es et obtenir une survie \u00e0 long terme avec une faible morbidit\u00e9. Une augmentation suppl\u00e9mentaire de la dose gr\u00e2ce \u00e0 l&#8217;am\u00e9lioration de la planification et de l&#8217;administration de la radioth\u00e9rapie, de nouveaux m\u00e9dicaments de chimioth\u00e9rapie ou d&#8217;agents biologiquement cibl\u00e9s, voire une combinaison avec la chirurgie, pourrait certainement \u00eatre explor\u00e9e dans les futurs essais de radioth\u00e9rapie isotoxique.  &nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"therapie-par-faisceau-de-particules-protons-et-faisceaux-de-carbone\">Th\u00e9rapie par faisceau de particules &#8211; protons et faisceaux de carbone<\/h2>\n<p>Le pic de Bragg caract\u00e9ristique (faible dose \u00e0 l&#8217;entr\u00e9e du faisceau et chute rapide au moment du d\u00e9p\u00f4t de la dose maximale) procure un avantage dosim\u00e9trique unique aux protons et aux faisceaux de carbone par rapport aux photons [25]. Sur le plan radiobiologique, bien que l&#8217;on pense que les photons sont presque similaires aux protons, les propri\u00e9t\u00e9s de transfert d&#8217;\u00e9nergie lin\u00e9aire \u00e9lev\u00e9es des ions carbone leur conf\u00e8rent un avantage radiobiologique par rapport aux protons et aux photons. Ainsi, en th\u00e9orie, les distributions de doses de protons et d&#8217;ions carbone pourraient \u00eatre plus conformes aux volumes cibles avec des doses int\u00e9grales moindres par rapport \u00e0 la radioth\u00e9rapie bas\u00e9e sur les photons.<\/p>\n<p>Un certain nombre d&#8217;\u00e9tudes de phase I\/II avec des faisceaux de particules se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es s\u00fbres et efficaces dans le cancer du poumon non \u00e0 petites cellules de stade 1. Une m\u00e9ta-analyse men\u00e9e par Grutters et al. a examin\u00e9 l&#8217;efficacit\u00e9 comparative des protons, des photons et des carbones [26]. La survie globale corrig\u00e9e \u00e0 2 ans \u00e9tait de 53 % pour la radioth\u00e9rapie conventionnelle par photons, de 70 % pour la SBRT, de 61 % pour les protons et de 74 % pour le carbone. \u00c0 5 ans, les survies globales de la radioth\u00e9rapie conventionnelle (20 %) \u00e9taient significativement inf\u00e9rieures \u00e0 celles de la SBRT (42 %), de la protonth\u00e9rapie (40 %) et de la th\u00e9rapie par ions carbone (42 %). Ainsi, il semble que m\u00eame si les r\u00e9sultats obtenus avec les th\u00e9rapies \u00e0 particules sont meilleurs que ceux du faisceau de photons conventionnel, ils restent comparables \u00e0 ceux de la SBRT. On pense que la th\u00e9rapie par particules pourrait peut-\u00eatre \u00eatre plus b\u00e9n\u00e9fique dans le CBNPC de stade III, o\u00f9 la survie globale \u00e0 2 ans tombe \u00e0 seulement 26-36 % avec la chimioradioth\u00e9rapie conventionnelle [26].<\/p>\n<p>Un rapport r\u00e9cent de Chang et al. a mis en \u00e9vidence la capacit\u00e9 de la protonth\u00e9rapie \u00e0 modulation d&#8217;intensit\u00e9 (IMPT) \u00e0 \u00eatre r\u00e9alisable avec la gestion du mouvement respiratoire bas\u00e9e sur le CT 4D pour le NSCLC. Dans une \u00e9tude pilote portant sur 34 patients cons\u00e9cutifs, il a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 que l&#8217;IMPT avec gating respiratoire produisait une r\u00e9duction significative de tous les param\u00e8tres dosim\u00e9triques consid\u00e9r\u00e9s par rapport \u00e0 l&#8217;IMRT standard [27].<\/p>\n<p>Avec la multiplication des installations de protonth\u00e9rapie, l&#8217;introduction de la protonth\u00e9rapie \u00e0 modulation d&#8217;intensit\u00e9 (IMPT) et le guidage par image volumique embarqu\u00e9e, on pourrait s&#8217;attendre \u00e0 une am\u00e9lioration des r\u00e9sultats de la protonth\u00e9rapie, bien que cela doive \u00eatre confirm\u00e9 par des essais randomis\u00e9s avec la SBRT.<\/p>\n<h2 id=\"conclusions\">Conclusions<\/h2>\n<p>Le NSCLC continue d&#8217;imposer aux oncologues traitants le d\u00e9fi d&#8217;int\u00e9grer les meilleures options possibles d&#8217;une combinaison de chirurgie, radioth\u00e9rapie et chimioth\u00e9rapie. M\u00eame avec les derniers d\u00e9veloppements de chacune de ces modalit\u00e9s, le contr\u00f4le local et la survie globale continuent de pr\u00e9occuper les oncologues traitants.<\/p>\n<p>Les d\u00e9veloppements technologiques actuels en radioth\u00e9rapie, ainsi que la compr\u00e9hension des implications radiobiologiques des diff\u00e9rents sch\u00e9mas de fractionnement des doses, ont certainement permis une administration plus s\u00fbre et plus pr\u00e9cise de la radioth\u00e9rapie. Cela a ouvert les diff\u00e9rentes options comme la SBRT, la radioth\u00e9rapie isotoxique, le faisceau de particules, etc. comme une alternative possible pour un groupe de patients s\u00e9lectionn\u00e9s. Cependant, l&#8217;int\u00e9gration avec d&#8217;autres modalit\u00e9s comme les agents de chimioth\u00e9rapie et les th\u00e9rapies mol\u00e9culaires cibl\u00e9es nouvellement d\u00e9velopp\u00e9es doit faire l&#8217;objet de recherches plus approfondies bas\u00e9es \u00e0 la fois sur des preuves et sur la m\u00e9decine personnalis\u00e9e pour produire les r\u00e9sultats souhait\u00e9s.&nbsp; &nbsp;<\/p>\n<p><em><strong>Prof. Dr. med. Niloy Ranjan Datta<\/strong><\/em><br \/>\n<em><strong>Dr. med. Silvia G\u00f3mez Ord\u00f3\u00f1ez<\/strong><br \/>\n<strong>Prof. Dr. med. Stephan Bodis<\/strong><\/em><\/p>\n<p>Literatur :<\/p>\n<ol>\n<li>Ferlay J, et al : GLOBOCAN 2012 v1.0, Incidence et mortalit\u00e9 par cancer dans le monde : Base Cancer du CIRC n\u00b0 11 [Internet]. Lyon, France : Centre international de recherche sur le cancer ; 2013. Disponible \u00e0 l&#8217;adresse : http:\/\/globocan.iarc.fr.<\/li>\n<li>Bordoni A, et al : Tendances de la survie au cancer du poumon en Suisse. Schweizer Krebsbulletin 2012 ; 3. Disponible \u00e0 l&#8217;adresse : www.nicer.org\/assets\/files\/skb_3-2012_nicer_lung_cancer_survival_in_ch.pdf.<\/li>\n<li>Vansteenkiste J, et al : Annl Oncol 2013 ; 24(suppl 6) : vi89-vi98.<\/li>\n<li>Directives de pratique clinique du NCCN en oncologie : Cancer du poumon non \u00e0 petites cellules, version 4. 2014. Disponible \u00e0 l&#8217;adresse : www.nccn.org\/professionals\/physician_gls\/pdf\/nscl.pdf.<\/li>\n<li>Soci\u00e9t\u00e9 allemande de radio-oncologie (DEGRO) : Lignes directrices pour la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique extracr\u00e2nienne. Disponible \u00e0 l&#8217;adresse : www.degro.org\/dav\/html\/download\/pdf\/ESRT_Leitlinie.pdf.<\/li>\n<li>Commission internationale des unit\u00e9s et mesures de rayonnement : Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, Bethesda, MD, 1999.<\/li>\n<li>Commission internationale des unit\u00e9s et mesures de radiations : Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Intensity Modulated Radiation Therapy, ICRU Report 83, Bethesda, MD, 2010.<\/li>\n<li>Chi A, Nguyen NP : Front Oncol 2014 Oct 7 ; 4 : 273.<\/li>\n<li>van Baardwijk A, et al : Eur J Cancer 2012 ; 48 : 2339-2346.<\/li>\n<li>Fleckenstein J, et al : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 ; 81 : e282-289.<\/li>\n<li>Bradley JD, et al : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 ; 77 : 367-372.<\/li>\n<li>Schild SE, et al : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 ; 65 : 1106-1111.<\/li>\n<li>Sociniski MA, et al : J Clin Oncol 2008 ; 26 : 2457-2463.<\/li>\n<li>Bradley J, et al : J Clin Oncol 2013 ; 31(15) : 7501.<\/li>\n<li>Belani CP, et al : J Clin Oncol 2005 ; 23 : 3760-3767.<\/li>\n<li>Hatton M, et al : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 ; 81 : 712-718.<\/li>\n<li>Saunders M, et al : Lancet 1977 ; 350 : 161-165.<\/li>\n<li>Bogart JA, et al : J Clin Oncol 2010 ; 28 : 202-206.<\/li>\n<li>Ruysscher DD, et al : J Clin Oncol 2010 ; 28 : 5301-5310.<\/li>\n<li>Sold\u00e0 F, et al : Radiother Oncol 2013 ; 109 : 1-7.<\/li>\n<li>Zheng X, et al : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014 ; 90 : 603-611.<\/li>\n<li>Schanne DH, et al : Strahlenther Onkol 2014, doi : 10.1007\/s00066-014-0739-5.<\/li>\n<li>van Baardwijk A, et al : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 ; 71 : 1394-1401.<\/li>\n<li>Reymen B, et al :&nbsp; Radiother Oncol 2014 ; 110 : 482-487.<\/li>\n<li>Grant JD, Chang JY : Biomed Res Int 2014 : 389048. doi : 10.1155\/2014\/389048.<\/li>\n<li>Grutters JPC, et al : Radiother Oncol 2010 ; 95 : 32-40.<\/li>\n<li>Chang JY, et al : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014 ; 90 : 809-818.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo ONKOLOGIE &amp; H\u00c4MATOLOGIE 2015 ; 3(1) : 6-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La radioth\u00e9rapie fait partie int\u00e9grante de la prise en charge du NSCLC. 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