{"id":343925,"date":"2015-01-16T08:44:44","date_gmt":"2015-01-16T07:44:44","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quel-est-le-meilleur-traitement-actuel\/"},"modified":"2015-01-16T08:44:44","modified_gmt":"2015-01-16T07:44:44","slug":"quel-est-le-meilleur-traitement-actuel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quel-est-le-meilleur-traitement-actuel\/","title":{"rendered":"Quel est le meilleur traitement actuel ?"},"content":{"rendered":"

Le diagnostic de suspicion d’hypertension art\u00e9rielle doit \u00eatre confirm\u00e9 par des mesures ambulatoires de la pression art\u00e9rielle ou (mieux) par une mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures. Chez les jeunes patients, en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents familiaux n\u00e9gatifs, d’hypertension de niveau 2 ou 3 ou d’hypertension art\u00e9rielle r\u00e9sistante au traitement, il faut penser \u00e0 la possibilit\u00e9 d’une cause secondaire d’hypertension. Avant de commencer le traitement, il faut tenir compte de l’\u00e2ge, des facteurs de risque cardiovasculaire, des \u00e9ventuelles l\u00e9sions des organes terminaux et des maladies associ\u00e9es du patient. Le choix du traitement antihypertenseur est bas\u00e9 sur la prise en compte des maladies associ\u00e9es et comprend en premier lieu les inhibiteurs du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine, les antagonistes du calcium, les b\u00eatabloquants et les diur\u00e9tiques. Les valeurs cibles du traitement d\u00e9pendent de l’\u00e2ge, de l’\u00e9tat de sant\u00e9 et des maladies associ\u00e9es (diab\u00e8te).<\/strong><\/p>\n

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Les derni\u00e8res recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne d’hypertension et de cardiologie ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es en 2013 et servent de base \u00e0 cet article, avec d’autres guidelines (britanniques 2011) [1,2]. Un accent est mis sur la th\u00e9rapie actuelle et les objectifs th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

Les valeurs qui d\u00e9finissent l’hypertension art\u00e9rielle varient en fonction de la technique et du lieu de mesure (r\u00e9sum\u00e9es dans le tableau 1<\/strong> ).<\/p>\n

Chez tout patient pr\u00e9sentant des valeurs tensionnelles \u00e9lev\u00e9es, il convient en premier lieu de confirmer le diagnostic de suspicion d’hypertension art\u00e9rielle. Dans la mesure du possible, la mesure de la pression art\u00e9rielle doit \u00eatre effectu\u00e9e en dehors du cabinet par le patient ou par une mesure de la pression art\u00e9rielle \u00e0 long terme (mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures). Cet examen permet d’\u00e9valuer l’\u00e9volution de la pression art\u00e9rielle diurne et le dipping nocturne. De m\u00eame, une \u00e9ventuelle composante blouse blanche de l’hypertension art\u00e9rielle ou une hypertension masqu\u00e9e peut \u00eatre mise en \u00e9vidence.<\/p>\n

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Autres \u00e9tapes avant le d\u00e9but du traitement<\/h2>\n

Pour d\u00e9terminer la strat\u00e9gie de traitement et le choix des m\u00e9dicaments, il convient de r\u00e9pondre aux questions suivantes apr\u00e8s le diagnostic d’hypertension art\u00e9rielle :
\nQuelle est la cause de l’hypertension art\u00e9rielle ? Pourrait-il s’agir d’une cause secondaire d’hypertension ? L’hypertension art\u00e9rielle essentielle est de loin la plus fr\u00e9quente. Une cause secondaire d’hypertension n’est pr\u00e9sente que dans 5 \u00e0 10 % des cas. Toutefois, en cas de suspicion clinique ou de r\u00e9sultats de laboratoire anormaux, il convient de proc\u00e9der \u00e0 une \u00e9valuation cibl\u00e9e des causes secondaires d’hypertension (tableau 2).<\/strong> Une cause secondaire d’hypertension doit \u00eatre envisag\u00e9e en particulier chez les patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux n\u00e9gatifs, les patients de moins de 30 ans, les hypertendus de grade 2 ou 3 ou les hypertendus art\u00e9riels r\u00e9sistants au traitement [3].<\/p>\n

Quel est l’\u00e2ge du patient, quel est le risque cardiovasculaire, existe-t-il des l\u00e9sions d’organes terminaux ? L’\u00e2ge, les facteurs de risque cardiovasculaire ainsi que les comorbidit\u00e9s et les \u00e9ventuelles l\u00e9sions des organes terminaux sont importants pour la stratification du risque et la planification du traitement. Chez tous les patients, les examens de base doivent inclure la num\u00e9ration formule sanguine, la cr\u00e9atinine, l’ur\u00e9e, les \u00e9lectrolytes, l’acide urique, le glucose \u00e0 jeun, l’HbA1c, le profil lipidique, la spoturine avec s\u00e9diment pour rechercher une prot\u00e9inurie ou une hyperprot\u00e9inurie. microalbuminurie et ECG 12 d\u00e9rivations doivent \u00eatre effectu\u00e9s. Ensuite, le calcul du risque et la strat\u00e9gie de traitement peuvent \u00eatre consult\u00e9s dans le tableau 3<\/strong>.<\/p>\n

Quelles sont les maladies associ\u00e9es connues ? Ils influencent la strat\u00e9gie de traitement, les valeurs de pression art\u00e9rielle cibles et le choix des m\u00e9dicaments et doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s en cons\u00e9quence.<\/p>\n

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Traitement de l’hypertension art\u00e9rielle<\/h2>\n

Apr\u00e8s avoir r\u00e9pondu aux questions susmentionn\u00e9es, la strat\u00e9gie de traitement peut \u00eatre d\u00e9finie conform\u00e9ment au tableau 3. Les options th\u00e9rapeutiques suivantes peuvent \u00eatre envisag\u00e9es :
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Options th\u00e9rapeutiques non m\u00e9dicamenteuses – Mesures relatives au mode de vie : <\/strong>Les directives soulignent l’importance des mesures li\u00e9es au mode de vie. Il s’agit d’une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re (30 minutes d’exercice a\u00e9robique mod\u00e9r\u00e9 au moins cinq jours par semaine), d’une perte de poids en cas de surpoids (IMC cible inf\u00e9rieur \u00e0 25 kg\/m2) ainsi que la modification des habitudes alimentaires avec une alimentation pauvre en sel (5-6 g par jour), une consommation r\u00e9guli\u00e8re de fruits et l\u00e9gumes et une alimentation pauvre en graisses, ainsi qu’une consommation mod\u00e9r\u00e9e d’alcool (20-30 g par jour pour les hommes, 10-20 g par jour pour les femmes) [1,4]. En raison des id\u00e9es souvent erron\u00e9es concernant les habitudes alimentaires optimales du patient et de son entourage, nous pensons qu’une consultation di\u00e9t\u00e9tique est fortement recommand\u00e9e. Il convient \u00e9galement de recommander aux patients d’arr\u00eater de fumer.<\/p>\n

Options th\u00e9rapeutiques m\u00e9dicamenteuses :<\/strong> En principe, on peut commencer par une monoth\u00e9rapie chez les patients pr\u00e9sentant une hypertension art\u00e9rielle l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e et\/ou un risque cardiovasculaire faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9. Les recommandations actuelles favorisent dans de nombreux cas le traitement par un inhibiteur du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine ou un antagoniste calcique. En cas d’effet insuffisant, on peut envisager d’une part le passage \u00e0 un autre groupe de substances, d’autre part une augmentation de la dose ou enfin le d\u00e9but d’un traitement combin\u00e9.<\/p>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant une hypertension art\u00e9rielle s\u00e9v\u00e8re et\/ou un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 \u00e0 tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, un traitement combin\u00e9 (\u00e0 faible dose) est recommand\u00e9 en premier lieu. Le tableau 4<\/strong> fournit des informations sur les combinaisons possibles des groupes de substances actuels. Le seul traitement combin\u00e9 non recommand\u00e9 est le traitement simultan\u00e9 par deux inhibiteurs du syst\u00e8me r\u00e9nine-aldost\u00e9rone (exception : association avec les antagonistes de l’aldost\u00e9rone spironolactone ou \u00e9pl\u00e9r\u00e9none) [5]. Le choix du m\u00e9dicament doit essentiellement tenir compte des maladies associ\u00e9es (tableau 5) <\/strong>et de l’\u00e2ge du patient.<\/p>\n

Une approche de traitement que nous estimons bonne et pragmatique est recommand\u00e9e dans les guidelines britanniques (fig. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n

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Options th\u00e9rapeutiques invasives pour l’hypertension r\u00e9sistante aux traitements<\/h2>\n

Une hypertension r\u00e9sistante au traitement est d\u00e9finie comme une pression art\u00e9rielle sup\u00e9rieure \u00e0 140\/90 mmHg malgr\u00e9 des mesures de style de vie ad\u00e9quates et au moins trois antihypertenseurs \u00e0 dose ad\u00e9quate (au moins un diur\u00e9tique) [1]. Certains experts exigent en outre l’ajout de spironolactone ou d’\u00e9pl\u00e9r\u00e9none. Chez les patients souffrant d’hypertension art\u00e9rielle r\u00e9sistante au traitement, des options th\u00e9rapeutiques invasives peuvent \u00eatre envisag\u00e9es pour traiter l’hypertension art\u00e9rielle apr\u00e8s confirmation de la r\u00e9sistance au traitement.<\/p>\n

D\u00e9nervation r\u00e9nale :<\/strong> Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, la d\u00e9nervation r\u00e9nale a sembl\u00e9 \u00eatre une option th\u00e9rapeutique valable pour les patients souffrant d’hypertension art\u00e9rielle r\u00e9sistante aux traitements (\u00e9tudes observationnelles Simplicity-HTN1 et 2) [6,7]. Les r\u00e9sultats de la premi\u00e8re \u00e9tude prospective randomis\u00e9e en aveugle (\u00e9tude Simplicity-HTN3) ont toutefois relativis\u00e9 ces r\u00e9sultats. Une r\u00e9duction significative de la pression art\u00e9rielle a \u00e9t\u00e9 obtenue \u00e0 la fois dans le groupe ayant subi une d\u00e9nervation r\u00e9nale et chez les patients ayant subi une proc\u00e9dure fictive (angiographie). Cependant, les diff\u00e9rences entre les deux groupes n’\u00e9taient pas significatives [8]. Au vu des r\u00e9sultats, l’enthousiasme pour cette option th\u00e9rapeutique a \u00e9t\u00e9 fortement relativis\u00e9. Des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires dans ce domaine. En attendant, la d\u00e9nervation r\u00e9nale reste r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 certains patients s\u00e9lectionn\u00e9s et \u00e0 des patients dans le cadre d’\u00e9tudes.<\/p>\n

Stimulation des baror\u00e9cepteurs carotidiens :<\/strong> en ce qui concerne cette option th\u00e9rapeutique, nous vous renvoyons au rapport du professeur J\u00fcrg Schmidli, Berne, dans ce num\u00e9ro (p. 6 et suivantes).<\/p>\n

Stenting de l’art\u00e8re r\u00e9nale :<\/strong> la st\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale due \u00e0 l’ath\u00e9roscl\u00e9rose est relativement fr\u00e9quente chez les hypertendus \u00e2g\u00e9s. Aucune intervention n’est recommand\u00e9e en cas de fonction r\u00e9nale stable au cours des six \u00e0 douze derniers mois et d’hypertension contr\u00f4lable par des m\u00e9dicaments. Dans l’ensemble, cependant, il existe toujours une controverse sur le b\u00e9n\u00e9fice d’une intervention, sauf chez les patients pr\u00e9sentant une st\u00e9nose bilat\u00e9rale et des d\u00e9compensations cardiaques aigu\u00ebs r\u00e9currentes. Dans ce cas, un traitement invasif est favoris\u00e9 [9].
\nChez les patients atteints de dysplasie fibromusculaire (patients plus jeunes, g\u00e9n\u00e9ralement de sexe f\u00e9minin), les lignes directrices actuelles recommandent une intervention percutan\u00e9e sur la base des r\u00e9sultats d’\u00e9tudes (\u00e9tudes non contr\u00f4l\u00e9es) [10].<\/p>\n

Objectifs th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Le concept de traitement, de l’hypertension art\u00e9rielle l\u00e9g\u00e8re \u00e0 l’hypertension art\u00e9rielle r\u00e9fractaire, est r\u00e9sum\u00e9 dans la figure 2<\/strong>.<\/p>\n

Pour la plupart des hypertendus, les valeurs cibles de pression art\u00e9rielle se situent, selon les directives actuelles, dans la fourchette <140\/90 mmHg. La seule exception concerne les patients diab\u00e9tiques, pour lesquels des valeurs cibles de <140\/85 mmHg sont indiqu\u00e9es. Chez les patients \u00e2g\u00e9s, des valeurs de pression art\u00e9rielle l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9es, de 150-160 mmHg systolique, peuvent \u00eatre acceptables en fonction de l’\u00e9tat de sant\u00e9 physique et mentale. Les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale diab\u00e9tique ou non diab\u00e9tique et de prot\u00e9inurie (ratio prot\u00e9ine\/cr\u00e9atinine >0,22 g\/g [11]) constituent une autre exception. Chez ces patients, des valeurs de pression art\u00e9rielle systolique <130 mmHg peuvent \u00eatre envisag\u00e9es sous r\u00e9serve d’un contr\u00f4le \u00e9troit de la fonction r\u00e9nale.<\/p>\n

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Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire suppl\u00e9mentaires<\/h2>\n

L’hypertension art\u00e9rielle n’\u00e9tant qu’une partie du traitement du risque cardiovasculaire, il est \u00e9galement indispensable de traiter les autres facteurs de risque cardiovasculaire (tableau 6).<\/strong><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Mancia G, et al : 2013 ESH\/ESC guidelines for the management of arterial hypertension : the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013 ; 34(28) : 2159-2219.<\/li>\n
  2. Krause T, et al : Management of hypertension : summary of NICE guidance. BMJ 2011 ; 343 : d4891.<\/li>\n
  3. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH : Hypertension art\u00e9rielle secondaire : quand, qui, et comment d\u00e9pister ? Eur Heart J 2014 ; 35(19) : 1245-1254.<\/li>\n
  4. Dickinson HO, et al : Lifestyle interventions to reduce blood pressure raised : a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006 ; 24(2) : 215-233.<\/li>\n
  5. Mann JF, et al : R\u00e9sultats r\u00e9naux avec le telmisartan, le ramipril, ou les deux, chez les personnes \u00e0 haut risque vasculaire (l’\u00e9tude ONTARGET) : un essai contr\u00f4l\u00e9 multicentrique, randomis\u00e9, en double aveugle. Lancet 2008 ; 372(9638) : 547-553.<\/li>\n
  6. Krum H, et al : Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension : a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009 ; 373(9671) : 1275-1281.<\/li>\n
  7. Esler MD, et al : D\u00e9nervation sympathique r\u00e9nale chez les patients souffrant d’hypertension r\u00e9sistante au traitement (The Symplicity HTN-2 Trial) : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. Lancet 2010 ; 376(9756) : 1903-1909.<\/li>\n
  8. Bhatt DL, et al : A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014 ; 370(15) : 1393-1401.<\/li>\n
  9. Gray BH, et al : B\u00e9n\u00e9fice clinique de l’angioplastie de l’art\u00e8re r\u00e9nale avec pose de stent pour le contr\u00f4le de l’insuffisance cardiaque congestive r\u00e9currente et r\u00e9fractaire. Vasc Med 2002 ; 7(4) : 275-279.<\/li>\n
  10. Safian RD, Textor SC : St\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale. N Engl J Med 2001 ; 344(6) : 431-442.<\/li>\n
  11. Appel LJ, et al : Contr\u00f4le intensif de la pression sanguine dans la maladie r\u00e9nale chronique hypertensive. N Engl J Med 2010 ; 363(10) : 918-929.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(6) : 12-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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