{"id":343970,"date":"2015-01-12T12:15:18","date_gmt":"2015-01-12T11:15:18","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-sur-letat-actuel-de-la-recherche\/"},"modified":"2015-01-12T12:15:18","modified_gmt":"2015-01-12T11:15:18","slug":"mise-a-jour-sur-letat-actuel-de-la-recherche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-sur-letat-actuel-de-la-recherche\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour sur l&#8217;\u00e9tat actuel de la recherche"},"content":{"rendered":"<p><strong>Le stimulateur carotidien est un appareil qui active \u00e9lectriquement le m\u00e9canisme du baror\u00e9flexe. Cela a pour effet d&#8217;affaiblir le tonus sympathique et d&#8217;att\u00e9nuer le syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone, ce qui entra\u00eene une r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle et de la fr\u00e9quence cardiaque. Le traitement par activation du baror\u00e9flexe (BAT) entra\u00eene une r\u00e9duction moyenne durable de la pression art\u00e9rielle systolique de 40 \u00e0 50 mmHg \u00e0 long terme, apr\u00e8s quatre ans. Outre l&#8217;effet antihypertenseur, une r\u00e9duction de l&#8217;\u00e9paisseur du muscle cardiaque a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e chez les patients. L&#8217;effet chez les patients souffrant d&#8217;insuffisance cardiaque est en cours d&#8217;\u00e9valuation. L&#8217;implantation du dispositif est consid\u00e9r\u00e9e comme s\u00fbre. Le stimulateur carotidien est d\u00e9sormais disponible dans plusieurs pays europ\u00e9ens.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>L&#8217;hypertension art\u00e9rielle, d\u00e9finie comme une pression art\u00e9rielle systolique sup\u00e9rieure \u00e0 140&nbsp;mmHg ou une pression art\u00e9rielle diastolique sup\u00e9rieure \u00e0 90&nbsp;mmHg, touche plus de 30% des adultes dans le monde occidental. Le traitement efficace de la pression art\u00e9rielle entra\u00eene une r\u00e9duction significative du risque d&#8217;accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, d&#8217;infarctus du myocarde et d&#8217;insuffisance cardiaque [1,2]. Malgr\u00e9 un traitement m\u00e9dicamenteux optimis\u00e9 et des modifications du mode de vie, seuls 25 \u00e0 34% des patients atteignent une pression art\u00e9rielle cible de 140\/90&nbsp;mmHg ou moins [3]. De nombreux patients pr\u00e9sentent une hypertension r\u00e9fractaire ou souffrent d&#8217;effets secondaires induits par les m\u00e9dicaments.<\/p>\n<p>Le traitement m\u00e9dicamenteux est et reste le principal pilier du traitement de l&#8217;hypertension art\u00e9rielle. Cependant, au cours des dix derni\u00e8res ann\u00e9es, d&#8217;autres formes de traitement que le traitement purement m\u00e9dicamenteux ont \u00e9t\u00e9 rendues publiques :<\/p>\n<ul>\n<li>La stimulation \u00e9lectrique des baror\u00e9cepteurs<\/li>\n<li>Biofeedback et autres traitements psychosomatiques<\/li>\n<li>La d\u00e9nervation de l&#8217;art\u00e8re r\u00e9nale<\/li>\n<li>La vaccination contre l&#8217;hypertension (anticorps anti-angiotensine)<\/li>\n<li>La stimulation \u00e9lectrique du nerf vague.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La d\u00e9nervation de l&#8217;art\u00e8re r\u00e9nale et la vaccination antihypertensive n&#8217;ont pas toutes deux r\u00e9ussi \u00e0 s&#8217;imposer [4,5]. Et tout r\u00e9cemment, lors du dernier congr\u00e8s de l&#8217;ESC 2014 \u00e0 Barcelone, les r\u00e9sultats de l&#8217;\u00e9tude NECTAR-HF ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s, montrant que la stimulation du nerf vague ne permettait pas d&#8217;am\u00e9liorer la fonction cardiaque [6].<\/p>\n<p>En revanche, la th\u00e9rapie d&#8217;activation du baror\u00e9flexe par stimulateur carotidien a d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction durable de la pression art\u00e9rielle chez les patients souffrant d&#8217;hypertension art\u00e9rielle r\u00e9fractaire.<\/p>\n<h2 id=\"a-propos-de-lhistoire\">\u00c0 propos de l&#8217;histoire<\/h2>\n<p>L&#8217;importance du baror\u00e9flexe dans la r\u00e9gulation de la pression art\u00e9rielle a \u00e9t\u00e9 reconnue il y a plus de 80 ans [7]. Chez l&#8217;homme, les capteurs de pression art\u00e9rielle, c&#8217;est-\u00e0-dire les baror\u00e9cepteurs, sont principalement situ\u00e9s dans l&#8217;arc aortique, dans les art\u00e8res sous-clavi\u00e8res et dans la r\u00e9gion du sinus carotidien. Les baror\u00e9cepteurs du sinus carotidien semblent \u00eatre dominants. La distribution et le m\u00e9canisme de r\u00e9troaction des fibres nerveuses des baror\u00e9cepteurs ont fait l&#8217;objet d&#8217;\u00e9tudes approfondies <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong> [8]. Essentiellement, une augmentation de la pression art\u00e9rielle provoque une augmentation de la tension de la paroi du sinus carotidien. Les baror\u00e9cepteurs de la paroi carotidienne sont ainsi activ\u00e9s, ce qui se traduit par une augmentation de la fr\u00e9quence et de l&#8217;amplitude des influx nerveux aff\u00e9rents. Les impulsions sont connect\u00e9es dans le cerveau et entra\u00eenent, tant sur le plan neuro-humoral que par la modulation du syst\u00e8me nerveux v\u00e9g\u00e9tatif, une att\u00e9nuation du tonus sympathique. La pression art\u00e9rielle est alors influenc\u00e9e en cons\u00e9quence par la fonction cardiaque, par les reins et par la r\u00e9sistance vasculaire p\u00e9riph\u00e9rique <strong>(fig.&nbsp;2).<\/strong><\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-4991\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/6_abb1_cv6.png\" style=\"height:868px; width:600px\" width=\"861\" height=\"1246\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-4992 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/6_abb2_cv6.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 828px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 828\/965;height:699px; width:600px\" width=\"828\" height=\"965\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>D\u00e8s les ann\u00e9es 1960, les stimulateurs carotidiens ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s dans le cadre d&#8217;une \u00e9tude chez des patients souffrant d&#8217;hypertension art\u00e9rielle r\u00e9fractaire [9]. Cependant, pour des raisons techniques et parce que de meilleurs m\u00e9dicaments antihypertenseurs ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s, cette approche th\u00e9rapeutique a \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9e et l&#8217;industrie a tourn\u00e9 son attention vers le d\u00e9veloppement de stimulateurs cardiaques. L&#8217;id\u00e9e de la stimulation \u00e9lectrique des baror\u00e9cepteurs n&#8217;a \u00e9t\u00e9 reprise qu&#8217;au d\u00e9but de ce si\u00e8cle. Les \u00e9tudes animales et les \u00e9tudes \u00e0 long terme chez l&#8217;homme ont toutes deux montr\u00e9 un effet positif et durable sur la r\u00e9gulation de la pression art\u00e9rielle [10,11].<\/p>\n<h2 id=\"specification-du-dispositif-et-technique-dimplantation\">Sp\u00e9cification du dispositif et technique d&#8217;implantation<\/h2>\n<p>Le dispositif de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration (Rheos-System Baroreflex Activation Therapy Device\u00ae, CVRx Inc., Minneapolis, MN, \u00c9tats-Unis) n\u00e9cessitait l&#8217;implantation d&#8217;un g\u00e9n\u00e9rateur et de deux sondes. Les \u00e9lectrodes ont \u00e9t\u00e9 plac\u00e9es autour du sinus carotidien de chaque c\u00f4t\u00e9. Le dispositif de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration (Barostim neo\u2122), quant \u00e0 lui, ne pr\u00e9sente plus qu&#8217;une seule sonde, implant\u00e9e de pr\u00e9f\u00e9rence sur le c\u00f4t\u00e9 droit. De plus, la taille du g\u00e9n\u00e9rateur et de l&#8217;\u00e9lectrode a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement r\u00e9duite et la dur\u00e9e de vie de la batterie a \u00e9t\u00e9 prolong\u00e9e \u00e0 48 mois en moyenne. Dans la stimulation monopolaire, le g\u00e9n\u00e9rateur sert d&#8217;\u00e9lectrode active<strong> (fig. 3 et 4).<\/strong> De plus, le courant est d\u00e9sormais appliqu\u00e9 de mani\u00e8re constante et non plus interrompue.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-4993 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/6_abb3_cv6.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/795;height:433px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"795\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-4994 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/8_abb8_cv6.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/626;height:341px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"626\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>\nL&#8217;implantation du dispositif se fait sous anesth\u00e9sie. L&#8217;intervention dure 60 \u00e0 90 minutes. Un acc\u00e8s chirurgical par la bifurcation carotidienne droite permet de visualiser la bifurcation carotidienne et la paroi ant\u00e9rieure du sinus carotidien. On teste ensuite dans quelle zone du sinus carotidien la r\u00e9action est la plus forte (c&#8217;est-\u00e0-dire une baisse de la pression art\u00e9rielle systolique et\/ou du pouls). L&#8217;\u00e9tape suivante consiste \u00e0 fixer l&#8217;\u00e9lectrode avec de fines sutures. Pour le g\u00e9n\u00e9rateur, une poche est form\u00e9e dans l&#8217;infra-claviculaire droit, comme pour l&#8217;implantation d&#8217;un pacemaker. L&#8217;\u00e9lectrode est tunnelis\u00e9e le long de l&#8217;art\u00e8re carotide jusqu&#8217;au niveau de la jugulaire, puis en sous-cutan\u00e9 jusqu&#8217;\u00e0 la poche du g\u00e9n\u00e9rateur et connect\u00e9e au g\u00e9n\u00e9rateur. Une boucle de d\u00e9charge est form\u00e9e au niveau de l&#8217;art\u00e8re&nbsp;carotide commune, ce qui devrait \u00e9viter une traction sur l&#8217;\u00e9lectrode lorsque la t\u00eate est tourn\u00e9e. L&#8217;anesth\u00e9sie doit \u00eatre planifi\u00e9e de mani\u00e8re cibl\u00e9e, car les anesth\u00e9siques par inhalation, en particulier, peuvent att\u00e9nuer le baror\u00e9flexe. L&#8217;op\u00e9ration n&#8217;est pas contraignante et peut tr\u00e8s bien se d\u00e9rouler pendant une hospitalisation de courte dur\u00e9e. L&#8217;appareil n&#8217;est alors mis en marche que deux \u00e0 quatre semaines apr\u00e8s l&#8217;implantation. Le traitement antihypertenseur doit \u00eatre poursuivi et peut \u00eatre r\u00e9duit progressivement en fonction de la r\u00e9ponse de la pression art\u00e9rielle \u00e0 la stimulation des baror\u00e9cepteurs.<\/p>\n<h2 id=\"etudes-cliniques\">\u00c9tudes cliniques<\/h2>\n<p>Dans le cadre d&#8217;une \u00e9tude aigu\u00eb (BRASS, <strong>BaroReceptor<\/strong> <strong>Activation<\/strong> <strong>System<\/strong> <strong>Study<\/strong>), nous avons activ\u00e9 \u00e9lectriquement le baror\u00e9flexe pendant une chirurgie carotidienne classique [12]. Sous stimulation croissante, une baisse significative de la pression art\u00e9rielle et du pouls en fonction de la tension a \u00e9t\u00e9 obtenue. La r\u00e9ponse la plus forte a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e lors d&#8217;une stimulation de 4 \u00e0 6 volts. Il a ainsi \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 de mani\u00e8re reproductible que la stimulation \u00e9lectrique du baror\u00e9flexe entra\u00eenait une modification imm\u00e9diate de la pression art\u00e9rielle. Il s&#8217;agissait d&#8217;une \u00e9tude importante en vue de l&#8217;implantation permanente du dispositif pour r\u00e9duire la pression art\u00e9rielle chez les patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire.<\/p>\n<h2 id=\"patients-souffrant-dhypertension-refractaire\">Patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire<\/h2>\n<p>L&#8217;\u00e9tude DEBuT-HT<strong>(Device<\/strong> <strong>Based<\/strong><strong> Therapy<\/strong>in <strong>Hypertension<\/strong> <strong>Trial<\/strong>) \u00e9tait une \u00e9tude europ\u00e9enne multicentrique prospective et non randomis\u00e9e qui a \u00e9valu\u00e9 la s\u00e9curit\u00e9 et la faisabilit\u00e9 du stimulateur carotidien chez 45 patients&nbsp;souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire. Le crit\u00e8re d&#8217;inclusion \u00e9tait une pression art\u00e9rielle systolique sup\u00e9rieure \u00e0 160&nbsp;mmHg malgr\u00e9 un r\u00e9gime m\u00e9dicamenteux comprenant trois m\u00e9dicaments antihypertenseurs, dont l&#8217;un devait \u00eatre un diur\u00e9tique [13]. La m\u00e9dication antihypertensive n&#8217;a pas \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9e pendant la dur\u00e9e de l&#8217;\u00e9tude. Le principal crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation \u00e9tait une r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle systolique d&#8217;au moins 10&nbsp;mmHg trois mois apr\u00e8s la BAT. Pendant trois ans, tous les \u00e9v\u00e9nements graves et toutes les complications li\u00e9es \u00e0 l&#8217;implantation et au dispositif ont \u00e9t\u00e9 surveill\u00e9s. Avant l&#8217;implantation, la pression art\u00e9rielle systolique moyenne et le pouls s&#8217;\u00e9levaient respectivement \u00e0 pr\u00e8s de 180&nbsp;mmHg et \u00e0 pr\u00e8s de 1 000 mmHg. 80 battements par minute pour une prise moyenne de 5,5 m\u00e9dicaments antihypertenseurs par patient. Apr\u00e8s trois mois, la pression art\u00e9rielle moyenne a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de plus de 20&nbsp;mmHg en moyenne. La r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle \u00e9tait plut\u00f4t renforc\u00e9e apr\u00e8s deux et trois ans de suivi respectivement [13]. Apr\u00e8s quatre ans, la pression art\u00e9rielle systolique a m\u00eame \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de 53 mmHg en moyenne <strong>(Fig.&nbsp;5)<\/strong> [14]. La proc\u00e9dure d&#8217;implantation s&#8217;est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e s\u00fbre. Le placement de l&#8217;\u00e9lectrode autour du sinus carotidien n&#8217;a pas entra\u00een\u00e9 de st\u00e9nose de l&#8217;art\u00e8re carotide. La satisfaction des patients \u00e9tait tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e et les patients ont signal\u00e9 une meilleure qualit\u00e9 de sommeil, moins de maux de t\u00eate et une meilleure capacit\u00e9 de concentration.<\/p>\n<p>Une \u00e9tude de phase III (Rheos Pivotal Trial) a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e aux \u00c9tats-Unis et en Europe sur 265 patients. Il s&#8217;agissait d&#8217;une \u00e9tude en double aveugle, randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par placebo chez des patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire. Un mois apr\u00e8s l&#8217;implantation du syst\u00e8me Rheos, les patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s 2:1, c&#8217;est-\u00e0-dire que le dispositif a \u00e9t\u00e9 mis en marche imm\u00e9diatement apr\u00e8s la randomisation pour les deux tiers des patients et seulement apr\u00e8s six mois pour les autres. Les deux groupes de patients ont \u00e9t\u00e9 suivis pendant douze mois apr\u00e8s la randomisation. L&#8217;\u00e9tude a montr\u00e9 une r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle systolique moyenne de 35 mmHg apr\u00e8s douze mois. Plus de 50% des patients ont atteint une valeur cible de pression art\u00e9rielle \u2264140&nbsp;mmHg [15,16]. Une l\u00e9g\u00e8re diminution du taux de filtration glom\u00e9rulaire a \u00e9t\u00e9 initialement observ\u00e9e apr\u00e8s la mise en marche du dispositif. Cela a \u00e9t\u00e9 interpr\u00e9t\u00e9 comme une r\u00e9action \u00e0 la baisse de la pression art\u00e9rielle. Cependant, \u00e0 long terme, la fonction r\u00e9nale est rest\u00e9e stable [17].<\/p>\n<p>Une analyse de sous-groupe de l&#8217;\u00e9tude DEBuT-HT a examin\u00e9 l&#8217;effet de la modification de la pression art\u00e9rielle sur la r\u00e9gulation cardiaque autonome chez 21 patients [18]. Une modification de la variabilit\u00e9 de la fr\u00e9quence cardiaque a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e, corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 une att\u00e9nuation sympathique ou \u00e0 une activation parasympathique avec une r\u00e9duction correspondante de la pression art\u00e9rielle. Une autre \u00e9tude a montr\u00e9 que les MTD entra\u00eenaient un remodelage invers\u00e9 du ventricule gauche et des oreillettes, ainsi qu&#8217;une am\u00e9lioration de la compliance art\u00e9rielle [19]. En outre, une am\u00e9lioration de la capacit\u00e9 fonctionnelle de plus de 37% (mesur\u00e9e par le test de marche de 6 minutes) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez les patients souffrant d&#8217;insuffisance cardiaque symptomatique sous BAT. De plus, l&#8217;\u00e9chocardiographie a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une r\u00e9duction significative de la masse ventriculaire gauche et de l&#8217;\u00e9paisseur de la paroi post\u00e9rieure, signe d&#8217;un &#8220;remodelage invers\u00e9&#8221; du ventricule gauche [20].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-4995 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/9_abb5_cv6.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/783;height:427px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"783\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>\nToutes les \u00e9tudes mentionn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es avec le dispositif antihypertenseur de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration (Rheos). Une \u00e9tude r\u00e9cente sur l&#8217;implant de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (Barostim neo\u2122) a permis d&#8217;obtenir le m\u00eame effet sur la baisse de la pression art\u00e9rielle qu&#8217;avec le syst\u00e8me Rheos [21].<br \/>\nContrairement \u00e0 la crainte que les BAT puissent entra\u00eener un \u00e9moussement du baror\u00e9flexe (&#8220;baroflex resetting&#8221;), on a pu observer une r\u00e9duction durable et dose-d\u00e9pendante de la pression art\u00e9rielle et de la fr\u00e9quence cardiaque chez des patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire [22].<\/p>\n<p>Les r\u00e9sultats des \u00e9tudes men\u00e9es jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent ont conduit \u00e0 l&#8217;inclusion des BAT comme option th\u00e9rapeutique dans les directives ESH\/ESC sur l&#8217;hypertension en 2013. Il est recommand\u00e9 d&#8217;envisager les BAT chez les patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire (classe de recommandation IIb, niveau de preuve C). Cependant, il a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9 que le stimulateur de baror\u00e9cepteur ne soit implant\u00e9 que par des sp\u00e9cialistes exp\u00e9riment\u00e9s et dans des centres de traitement de l&#8217;hypertension s\u00e9lectionn\u00e9s, jusqu&#8217;\u00e0 ce que davantage de preuves de l&#8217;efficacit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 long terme soient disponibles (classe I, niveau C) [23].<\/p>\n<p>La rentabilit\u00e9 des BAT a \u00e9t\u00e9 analys\u00e9e dans une autre \u00e9tude portant sur des patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire. Parall\u00e8lement, l&#8217;impact du traitement sur la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 cardiovasculaires a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9 [24]. Dans cette \u00e9tude men\u00e9e en Allemagne, les auteurs ont conclu que chez les patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire, la stimulation \u00e0 vie des baror\u00e9cepteurs entra\u00eenait une r\u00e9duction du risque d&#8217;AVC de 35%, d&#8217;infarctus du myocarde de 19% et d&#8217;insuffisance r\u00e9nale n\u00e9cessitant une dialyse de 23%. En moyenne, les patients vivraient 1,66 ann\u00e9e de plus avec une augmentation de 2,17 ann\u00e9es de vie ajust\u00e9es sur la qualit\u00e9 (QALY). Le co\u00fbt d&#8217;un QALY a \u00e9t\u00e9 estim\u00e9 \u00e0 7797 euros. Cette valeur est bien inf\u00e9rieure au seuil de rentabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralement accept\u00e9 de 35 000 euros pour un QALY [25]. Il a \u00e9t\u00e9 conclu que les BAT peuvent \u00eatre rentables par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux optimal de l&#8217;hypertension chez les patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire.<\/p>\n<h2 id=\"bat-chez-les-patients-atteints-dinsuffisance-cardiaque\">BAT chez les patients atteints d&#8217;insuffisance cardiaque<\/h2>\n<p>Parce que la BAT ne r\u00e9duit pas seulement la pression art\u00e9rielle, mais a \u00e9galement un effet b\u00e9n\u00e9fique sur la fonction cardiaque, des \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es chez des patients souffrant d&#8217;insuffisance cardiaque. Une \u00e9tude portant sur onze patients atteints d&#8217;insuffisance cardiaque (classe III de la NYHA, FE &lt;40%) pour lesquels un traitement de resynchronisation cardiaque n&#8217;\u00e9tait pas possible a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e. Pendant six mois, la BAT a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e parall\u00e8lement au traitement m\u00e9dicamenteux optimal. L&#8217;efficacit\u00e9 du traitement a \u00e9t\u00e9 mesur\u00e9e par la variation de l&#8217;activit\u00e9 du nerf musculaire sympathique (&#8220;muscle sympathetic nerve activity&#8221;). De plus, des param\u00e8tres cliniques de qualit\u00e9 de vie et de capacit\u00e9 fonctionnelle ont \u00e9t\u00e9 relev\u00e9s. Les patients ont pr\u00e9sent\u00e9 une att\u00e9nuation significative de l&#8217;activit\u00e9 nerveuse musculaire sympathique avec des am\u00e9liorations significatives de la sensibilit\u00e9 du baror\u00e9flexe, de la fraction d&#8217;\u00e9jection, de la classe NYHA, de la qualit\u00e9 de vie et du test de marche de 6 minutes. De plus, le nombre de r\u00e9hospitalisations dues \u00e0 une aggravation de l&#8217;insuffisance cardiaque a pu \u00eatre r\u00e9duit de mani\u00e8re significative [26]. La BAT s&#8217;est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e compatible avec le d\u00e9fibrillateur cardioverteur implantable (DAI) et les deux th\u00e9rapies semblaient compl\u00e9mentaires [27].<\/p>\n<p>En avril 2013, une \u00e9tude sur l&#8217;insuffisance cardiaque a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e, incluant des patients avec une fraction d&#8217;\u00e9jection du ventricule gauche \u226435% et une classe NYHA III (Barostim Health Outcomes Prospective Evaluation for Heart Failure, Barostim HOPE4HF). Il s&#8217;agit d&#8217;une \u00e9tude de phase II visant \u00e0 \u00e9valuer l&#8217;efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 du syst\u00e8me Barostim neo\u2122 chez les patients souffrant d&#8217;insuffisance cardiaque. Cette \u00e9tude prospective multicentrique randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e doit inclure 140 patients aux \u00c9tats-Unis et en Europe dans le but de comparer le traitement Barostim neo\u2122 au traitement standard de l&#8217;insuffisance cardiaque. Les crit\u00e8res d&#8217;\u00e9valuation de l&#8217;\u00e9tude sont les modifications de la fraction d&#8217;\u00e9jection, du test de marche de 6 minutes, de la classification NYHA, de la qualit\u00e9 de vie et de la fonction r\u00e9nale, ainsi que d&#8217;autres param\u00e8tres. Les premiers r\u00e9sultats apr\u00e8s six mois sont attendus prochainement.<\/p>\n<h2 id=\"situation-actuelle\">Situation actuelle<\/h2>\n<p>D\u00e9but septembre 2014, un total de 420 appareils Rheos et 380 stimulateurs Barostim neo\u2122 avaient \u00e9t\u00e9 implant\u00e9s dans le monde. L&#8217;implantation s&#8217;est av\u00e9r\u00e9e s\u00fbre et les risques d&#8217;implantation sont comparables \u00e0 ceux d&#8217;autres dispositifs implantables tels que les pacemakers ou les DAI.<\/p>\n<p>En Europe, Barostim neo\u2122 est certifi\u00e9 CE et disponible dans les pays suivants : Italie, Allemagne, Suisse et Pays-Bas. La compensation financi\u00e8re n&#8217;est pas encore r\u00e9gl\u00e9e partout, mais des efforts sont faits dans ce sens, sachant que les BAT peuvent \u00eatre rentables chez les patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire [24].<\/p>\n<h2 id=\"resume\">R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n<p>Le stimulateur carotidien peut \u00eatre implant\u00e9 \u00e0 faible risque et entra\u00eene une r\u00e9duction significative et durable de la pression art\u00e9rielle chez les patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9fractaire. L&#8217;efficacit\u00e9 h\u00e9modynamique est plus importante que pr\u00e9vu et se maintient m\u00eame au-del\u00e0 de cinq ans. L&#8217;objectif du traitement est de moduler le syst\u00e8me nerveux autonome et donc d&#8217;att\u00e9nuer le tonus sympathique. Outre la baisse de la pression art\u00e9rielle, on observe \u00e9galement un remodelage cardiaque avec une diminution de l&#8217;\u00e9paisseur de la paroi myocardique du ventricule gauche. Tous ces r\u00e9sultats ont conduit \u00e0 l&#8217;int\u00e9gration de la BAT dans les lignes directrices 2013 de l&#8217;ESH\/ESC sur l&#8217;hypertension art\u00e9rielle. L&#8217;efficacit\u00e9 de ce traitement chez les patients souffrant d&#8217;insuffisance cardiaque fait actuellement l&#8217;objet d&#8217;\u00e9tudes, mais des effets positifs ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9s chez un groupe de patients s\u00e9lectionn\u00e9s.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Fields LE, et al : The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000 : a rising tide. Hypertension 2004 ; 44 : 398-404.<\/li>\n<li>Hajjar I, Kotchen TA : Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA : the journal of the American Medical Association 2003 ; 290 : 199-206.<\/li>\n<li>Chobanian AV, et al : The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : the JNC 7 report. JAMA : the journal of the American Medical Association 2003 ; 289 : 2560-2572.<\/li>\n<li>Campbell DJ : Vaccination contre l&#8217;hypertension art\u00e9rielle. Current pharmaceutical design 2012 ; 18 : 1005-1010.<\/li>\n<li>Wienemann H, et al : Treating resistant hypertension with new devices. Minerva cardioangiologica 2014 ; 62 : 235-241.<\/li>\n<li>Zannad F, et al. : Stimulation vagale chronique pour le traitement de l&#8217;insuffisance cardiaque \u00e0 faible fraction d&#8217;\u00e9jection : r\u00e9sultats de la th\u00e9rapie cardiaque neuronale pour l&#8217;insuffisance cardiaque (NECTAR-HF) essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. European heart journal 2014 [Epub ahead of print].<\/li>\n<li>Koch E : L&#8217;autor\u00e9gulation r\u00e9flexe de la circulation. Dresde, Steinkopff 1931.<\/li>\n<li>Muratori G : Observations histologiques sur la structure du sinus carotidien chez l&#8217;homme et les mammif\u00e8res. Oxford, Pergamon 1967.<\/li>\n<li>Brest AN, Wiener L, Bachrach B : Stimulation bilat\u00e9rale du nerf sinusal carotidien dans le traitement de l&#8217;hypertension. The American journal of cardiology 1972 ; 29 : 821-825.<\/li>\n<li>Lohmeier TE, et al : L&#8217;activation prolong\u00e9e du baror\u00e9flexe produit une hypotension soutenue. Hypertension 2004 ; 43 : 306-311.<\/li>\n<li>Scheffers IJM, et al : R\u00e9duction durable de la pression art\u00e9rielle par le traitement de l&#8217;hypertension baror\u00e9flexe avec un syst\u00e8me implant\u00e9 de mani\u00e8re chronique : donn\u00e9es \u00e0 3 ans de l&#8217;\u00e9tude Rheos DEBuT chez des patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9sistante. J Hypertens 2009 ; 27 : S421.<\/li>\n<li>Schmidli J, et al : Acute device-based blood pressure reduction : electrical activation of the carotid baroreflex in patients undergoing elective carotid surgery. Vascular 2007 ; 15 : 63-69.<\/li>\n<li>Scheffers IJ, et al : Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension : results of a European multi-center feasibility study. Journal of the American College of Cardiology 2010 ; 56 : 1254-1258.<\/li>\n<li>Kroon AA, et al. : Syst\u00e8me implant\u00e9 chroniquement : donn\u00e9es \u00e0 4 ans de l&#8217;\u00e9tude Rheos\u00ae DEBuT-HT chez des patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9sistante. Journal of hypertension 2010 ; 28 : 278.<\/li>\n<li>Bakris GL, et al : Baroreflex activation therapy provides durable benefit in patients with resistant hypertension : results of long-term follow-up in the Rheos Pivotal Trial. Journal of the American Society of Hypertension : JASH 2012 ; 6 : 152-158.<\/li>\n<li>Bisognano JD, et al : Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension : results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. Journal of the American College of Cardiology 2011 ; 58 : 765-773.<\/li>\n<li>Alnima T, et al : R\u00e9ponses r\u00e9nales au traitement d&#8217;activation du baror\u00e9flexe carotidien \u00e0 long terme chez les patients souffrant d&#8217;hypertension r\u00e9sistante aux m\u00e9dicaments. Hypertension 2013 ; 61 : 1334-1339.<\/li>\n<li>Wustmann K, et al : Effects of chronic baroreceptor stimulation on the autonomic cardiovascular regulation in patients with drug-resistant arterial hypertension. Hypertension 2009 ; 54 : 530-536.<\/li>\n<li>Bisognano JD, et al. : Am\u00e9lioration de la structure et de la fonction cardiaques avec un traitement chronique \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;un dispositif implantable dans l&#8217;hypertension r\u00e9sistante : r\u00e9sultats des essais europ\u00e9ens et am\u00e9ricains du syst\u00e8me Rheos. Journal of the American College of Cardiology 2011 ; 57 : 1787-1788.<\/li>\n<li>Mohaupt MG, Schmidli J, Luft FC : Gestion de l&#8217;hypertension incontr\u00f4lable avec un dispositif de stimulation du sinus carotidien. Hypertension 2007 ; 50 : 825-828.<\/li>\n<li>Hoppe UC, et al : Syst\u00e8me peu invasif pour la th\u00e9rapie d&#8217;activation baror\u00e9flexe abaisse de mani\u00e8re chronique la pression art\u00e9rielle avec un profil de s\u00e9curit\u00e9 similaire \u00e0 celui des pacemakers : r\u00e9sultats de l&#8217;essai Barostim neo. Journal of the American Society of Hypertension : JASH 2012 ; 6 : 270-276.<\/li>\n<li>Alnima T, et al. : Diminution soutenue de la pression sanguine d\u00e9pendante du voltage aigu avec activation prolong\u00e9e du baror\u00e9flexe carotidien dans l&#8217;hypertension r\u00e9sistante au traitement. Journal of hypertension 2012 ; 30 : 1665-1670.<\/li>\n<li>Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society Of H, Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society Of C : 2013 ESH\/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Pression sanguine 2013 ; 22 : 193-278.<\/li>\n<li>Borisenko O, et al. : Co\u00fbt-efficacit\u00e9 du traitement par Barostim pour le traitement de l&#8217;hypertension r\u00e9sistante dans les environnements europ\u00e9ens. Journal of hypertension 2014 ; 32 : 681-692.<\/li>\n<li>Eichler HG, et al : Utilisation de l&#8217;analyse du rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 dans la d\u00e9cision d&#8217;allocation des ressources de sant\u00e9 : comment les seuils de rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 sont-ils cens\u00e9s \u00e9merger ? Value Health 2004 ; 7 : 518-528.<\/li>\n<li>Gronda E, et al. : Chronic baroreflex activation effects on sympathetic nerve traffic, baroreflex function, and cardiac haemodynamics in heart failure : a proof-of-concept study. European journal of heart failure 2014 ; 16 : 977-983.<\/li>\n<li>Madershahian N, et al : Baroreflex activation therapy in patients with pre-existing implantable cardioverter-defibrillator : compatible, complementary therapies. Europace 2014 ; 16 : 861-865.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>CARDIOVASC 2014 ; 13(6) : 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le stimulateur carotidien est un appareil qui active \u00e9lectriquement le m\u00e9canisme du baror\u00e9flexe. 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