{"id":344083,"date":"2014-12-11T01:00:00","date_gmt":"2014-12-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/vous-y-pensez\/"},"modified":"2014-12-11T01:00:00","modified_gmt":"2014-12-11T00:00:00","slug":"vous-y-pensez","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/vous-y-pensez\/","title":{"rendered":"Vous y pensez ?"},"content":{"rendered":"

Par rapport aux patients sans fibrillation auriculaire, les accidents isch\u00e9miques sont beaucoup plus fr\u00e9quents chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et sont associ\u00e9s \u00e0 un handicap plus grave et \u00e0 une mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e. Une anticoagulation orale ad\u00e9quate peut pr\u00e9venir efficacement les accidents isch\u00e9miques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. La pr\u00e9valence de la fibrillation auriculaire infraclinique est sous-estim\u00e9e, mais tous les points mentionn\u00e9s ci-dessus s’appliquent \u00e9galement \u00e0 la fibrillation auriculaire infraclinique. La possibilit\u00e9 d’une fibrillation auriculaire subclinique doit toujours \u00eatre prise en compte. Les param\u00e8tres cliniques, \u00e9lectriques et \u00e9chocardiographiques ainsi que les biomarqueurs peuvent indiquer sa pr\u00e9sence.<\/strong><\/p>\n

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La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fr\u00e9quent, avec une pr\u00e9valence de 1,5 \u00e0 2,0% dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Alors que la pr\u00e9valence est d’environ 1% \u00e0 65 ans, elle augmente rapidement au cours des d\u00e9cennies suivantes pour atteindre plus de 10% \u00e0 80 ans [1]. En raison du vieillissement de la population, la pr\u00e9valence de la fibrillation auriculaire devrait augmenter de mani\u00e8re significative \u00e0 l’avenir.<\/p>\n

Fibrillation auriculaire, morbidit\u00e9 et mortalit\u00e9<\/h2>\n

Des \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques ont associ\u00e9 la pr\u00e9sence d’une fibrillation auriculaire \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 [2]. L’influence de la fibrillation auriculaire sur l’incidence des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e dans l’\u00e9tude de Framingham, avant l’introduction de l’anticoagulation orale chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : Compar\u00e9es aux personnes sans fibrillation auriculaire, les personnes souffrant de fibrillation auriculaire avaient un risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral cinq fois plus \u00e9lev\u00e9 [3]. En outre, les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux sont plus graves chez les patients atteints de fibrillation auriculaire que chez les autres, entra\u00eenent un handicap plus important \u00e0 la sortie de l’h\u00f4pital et ont une mortalit\u00e9 accrue \u00e0 30 jours comme \u00e0 un an [4]. Une anticoagulation orale suffisante peut pr\u00e9venir efficacement les accidents isch\u00e9miques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Si un accident isch\u00e9mique survient malgr\u00e9 une anticoagulation suffisante chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, le r\u00e9sultat n’est pas pire que chez les patients sans fibrillation auriculaire.<\/p>\n

La pr\u00e9valence de la fibrillation auriculaire chez les patients victimes d’un accident isch\u00e9mique est de 5 \u00e0 9% chez les moins de 60 ans et d\u00e9passe 40% chez les plus de 80 ans [4]. Ces chiffres ne tiennent toutefois compte que de la fibrillation auriculaire d\u00e9j\u00e0 connue ou observ\u00e9e lors de l’hospitalisation.<\/p>\n

Fibrillation auriculaire subclinique<\/h2>\n

La fibrillation auriculaire est g\u00e9n\u00e9ralement symptomatique, en particulier chez les personnes jeunes et actives. Toutefois, il est parfaitement \u00e9tabli que m\u00eame les patients pr\u00e9sentant une fibrillation auriculaire hautement symptomatique ont toujours des \u00e9pisodes asymptomatiques. Les \u00e9pisodes asymptomatiques sont la r\u00e8gle, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s. Alors que le diagnostic de la fibrillation auriculaire persistante ne pose gu\u00e8re de probl\u00e8me, la fibrillation auriculaire paroxystique est souvent diagnostiqu\u00e9e tardivement, en particulier chez les patients peu actifs, et peut m\u00eame n’\u00eatre diagnostiqu\u00e9e qu’au cours d’un premier \u00e9v\u00e9nement thromboembolique.<\/p>\n

La fibrillation auriculaire subclinique d\u00e9signe une fibrillation auriculaire pass\u00e9e inaper\u00e7ue jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent et g\u00e9n\u00e9ralement asymptomatique (Fig. 1).<\/strong>
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\nDeux \u00e9tudes randomis\u00e9es ont r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es chez des patients atteints d’un accident isch\u00e9mique cryptog\u00e9nique. Dans chacune des deux \u00e9tudes, la recherche de fibrillation auriculaire infraclinique a \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matique dans un bras. Dans l’une des \u00e9tudes, un enregistreur d’\u00e9v\u00e9nements implant\u00e9 a permis de d\u00e9tecter une fibrillation auriculaire infraclinique apr\u00e8s un an chez 12% des patients \u00e2g\u00e9s en moyenne de 61 ans [5]. Dans l’autre \u00e9tude, l’ECG de 30 jours a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une fibrillation auriculaire infraclinique chez 15% des patients \u00e2g\u00e9s en moyenne de 73 ans [6]. Si l’on tient compte de la fibrillation auriculaire subclinique, la pr\u00e9valence de la fibrillation auriculaire chez les patients victimes d’un accident isch\u00e9mique devrait donc atteindre 50% d\u00e8s l’\u00e2ge de 75 ans.
\nL’\u00e9tude ASSERT, entre autres, a montr\u00e9 que la fibrillation auriculaire subclinique est effectivement associ\u00e9e \u00e0 un risque thromboembolique accru [7]. Cette \u00e9tude a port\u00e9 sur des patients porteurs de stimulateurs ou de d\u00e9fibrillateurs chez lesquels une \u00e9lectrode auriculaire avait \u00e9galement \u00e9t\u00e9 implant\u00e9e. Les patients ayant subi des \u00e9pisodes de haute fr\u00e9quence auriculaire au cours des trois premiers mois suivant l’inclusion ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s au reste de la population \u00e9tudi\u00e9e pendant 2,5 ans en ce qui concerne la survenue d’une fibrillation auriculaire ou d’un \u00e9v\u00e9nement thromboembolique. Des \u00e9pisodes de haute fr\u00e9quence auriculaire ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s chez 10% des patients. Ceux-ci avaient une probabilit\u00e9 nettement plus \u00e9lev\u00e9e de d\u00e9velopper \u00e9galement une fibrillation auriculaire cliniquement manifeste et, en particulier, le taux d’\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques \u00e9tait significativement plus \u00e9lev\u00e9 dans ce groupe.<\/p>\n

D\u00e9pistage de la fibrillation auriculaire<\/h2>\n

Les directives actuelles recommandent un d\u00e9pistage de la fibrillation auriculaire par palpation du pouls lors de chaque consultation m\u00e9dicale [1]. Si un pouls irr\u00e9gulier est d\u00e9tect\u00e9, un ECG 12 d\u00e9rivations doit \u00eatre imm\u00e9diatement enregistr\u00e9 pour confirmer le diagnostic de fibrillation auriculaire. Cette m\u00e9thode de d\u00e9pistage simple permet de diagnostiquer une nouvelle fibrillation auriculaire chez 1,4% des patients \u00e2g\u00e9s de plus de 65 ans.<\/p>\n

Une recherche cibl\u00e9e de fibrillation auriculaire infraclinique implique l’enregistrement de l’ECG sur une p\u00e9riode prolong\u00e9e. La sensibilit\u00e9 est directement proportionnelle \u00e0 la dur\u00e9e de l’enregistrement ECG et \u00e0 la fr\u00e9quence des r\u00e9p\u00e9titions [8]. D’autres facteurs importants influen\u00e7ant la sensibilit\u00e9 sont la charge et la densit\u00e9 arythmiques, c’est-\u00e0-dire la dur\u00e9e totale et la r\u00e9partition des \u00e9pisodes de fibrillation auriculaire. Outre l’enregistrement continu de l’ECG, des appareils activ\u00e9s par des \u00e9v\u00e9nements sont \u00e9galement utilis\u00e9s. Ces derniers surveillent le rythme cardiaque et n’enregistrent que lorsque des \u00e9v\u00e9nements pr\u00e9d\u00e9finis se produisent (par exemple, lorsque la fr\u00e9quence cardiaque >150\/min.) enregistre une courte bande rythmique. Il est \u00e9galement possible d’utiliser des appareils qui permettent au patient d’enregistrer lui-m\u00eame une courte bande rythmique plusieurs fois par jour et en cas de sympt\u00f4mes. Cette bande est ensuite envoy\u00e9e par t\u00e9l\u00e9phone portable au m\u00e9decin traitant. Outre ces appareils m\u00e9dicaux bien \u00e9tablis, de plus en plus de possibilit\u00e9s d’enregistrement du rythme ou de l’ECG, accessibles et utilisables par des non-sp\u00e9cialistes, font leur apparition sur le march\u00e9, g\u00e9n\u00e9ralement sur la base de la technologie des smartphones. Le tableau 1 <\/strong>donne un aper\u00e7u des diff\u00e9rentes possibilit\u00e9s de d\u00e9pistage de la fibrillation auriculaire.
\n <\/p>\n

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Dans une \u00e9tude remarquable, Engdahl et ses coll\u00e8gues ont invit\u00e9 tous les habitants d’une petite ville su\u00e9doise \u00e2g\u00e9s de 75 \u00e0 76 ans \u00e0 participer \u00e0 un d\u00e9pistage progressif de la fibrillation auriculaire [9]. La fibrillation auriculaire \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 connue chez 9,6% des habitants. L’enregistrement d’un ECG 12 d\u00e9rivations a permis de d\u00e9tecter une nouvelle fibrillation auriculaire dans 1,2% des cas. En cas de risque thromboembolique \u00e9lev\u00e9, une fibrillation auriculaire a \u00e9t\u00e9 recherch\u00e9e chez tous les autres participants au moyen d’un enregistrement biquotidien d’une bande de rythme pendant deux semaines. Cette m\u00e9thode a permis de d\u00e9tecter une fibrillation auriculaire suppl\u00e9mentaire dans 7,4% des cas.<\/p>\n

Cette \u00e9tude montre de mani\u00e8re impressionnante la forte pr\u00e9valence de la fibrillation auriculaire subclinique chez les patients pr\u00e9sentant un risque thromboembolique \u00e9lev\u00e9. Une population qui b\u00e9n\u00e9ficie donc clairement d’un traitement anticoagulant oral pr\u00e9coce. Le d\u00e9pistage syst\u00e9matique est toutefois entrav\u00e9 par le fait qu’il n\u00e9cessite beaucoup de ressources et de temps et qu’il est source d’inconfort pour les patients.<\/p>\n

Pr\u00e9dicteurs de fibrillation auriculaire (subclinique ?)<\/h2>\n

Divers param\u00e8tres cliniques, \u00e9lectriques et \u00e9chocardiographiques ainsi que des biomarqueurs sont corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 l’incidence de la fibrillation auriculaire, respectivement. il existe des diff\u00e9rences entre les patients avec et sans fibrillation auriculaire.<\/p>\n

Par exemple, un score de risque a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 partir des donn\u00e9es de la cohorte de Framingham, qui calcule le risque de d\u00e9velopper une fibrillation auriculaire au cours des dix prochaines ann\u00e9es [10]. L’\u00e2ge, le sexe, l’indice de masse corporelle, la pression art\u00e9rielle systolique, le traitement antihypertenseur, l’intervalle PR ainsi que l’\u00e2ge de la premi\u00e8re apparition d’un souffle ou d’une insuffisance cardiaque sont pris en compte. Le nombre d’extrasystoles supraventriculaires ainsi que la dur\u00e9e de la plus longue tachycardie auriculaire sur un ECG de 48 heures sont \u00e9galement tr\u00e8s bien corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 l’incidence de la fibrillation auriculaire [11]. En outre, les patients atteints de fibrillation auriculaire ont une onde P plus large, ce qui peut \u00eatre mesur\u00e9 de mani\u00e8re encore plus pr\u00e9cise par moyennage du signal. L’\u00e9chocardiographie a d\u00e9montr\u00e9 que les patients atteints de fibrillation auriculaire ont des volumes auriculaires plus importants et qu’il existe \u00e9galement des diff\u00e9rences au niveau des param\u00e8tres diastoliques. En outre, la CRP, le BNP et la troponine ont \u00e9t\u00e9 corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 une incidence accrue de fibrillation auriculaire dans diverses \u00e9tudes.<\/p>\n

Aucun de ces param\u00e8tres n’est en mesure d’identifier de mani\u00e8re fiable les patients atteints de fibrillation auriculaire. N\u00e9anmoins, ces param\u00e8tres, en particulier lorsqu’ils sont combin\u00e9s, pourraient indiquer non seulement une probabilit\u00e9 accrue de diagnostic futur de fibrillation auriculaire, mais \u00e9galement la pr\u00e9sence d’une fibrillation auriculaire infraclinique. Une strat\u00e9gie alternative au d\u00e9pistage de masse, telle que pratiqu\u00e9e par Engdahl et ses coll\u00e8gues [9], serait donc un d\u00e9pistage cibl\u00e9 sur des sous-populations pr\u00e9sentant une probabilit\u00e9 accrue de fibrillation auriculaire infraclinique sur la base des param\u00e8tres susmentionn\u00e9s et d’autres param\u00e8tres.<\/p>\n

En attendant que de tels programmes de d\u00e9pistage entrent dans la pratique clinique quotidienne, nous devons rester vigilants et toujours envisager la possibilit\u00e9 d’une fibrillation auriculaire infraclinique chez nos patients. En plus d’une palpation r\u00e9guli\u00e8re du pouls, nous ne devons pas h\u00e9siter \u00e0 rechercher une fibrillation auriculaire subclinique au moyen d’ECG r\u00e9p\u00e9t\u00e9s de longue dur\u00e9e.  <\/p>\n

Remerciements : La Fondation Suisse de Cardiologie et la Fondation pour les stimulateurs cardiaques et l’\u00e9lectrophysiologie soutiennent une \u00e9tude men\u00e9e \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele dans le but d’am\u00e9liorer le d\u00e9pistage de la fibrillation auriculaire subclinique.<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Camm AJ, et al : Guidelines for the management of atrial fibrillation : The task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2010 ; 31 (19) : 2369-2429.<\/li>\n
  2. Stewart S, et al : A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation : 20-year follow-up of the renfrew\/paisley study. Am J Med 2002 ; 113 (5) : 359-364.<\/li>\n
  3. Wolf PA, et al : Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke : The framingham study. Stroke 1991 ; 22 (8) : 983-988.<\/li>\n
  4. McGrath ER, et al : Association of atrial fibrillation with mortality and disability after ischemic stroke. Neurology 2013 ; 81 (9) : 825-832.<\/li>\n
  5. Sanna T, et al : Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014 ; 370 (26) : 2478-2486.<\/li>\n
  6. Gladstone DJ, et al : Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014 ; 370 (26) : 2467-2477.<\/li>\n
  7. Healey JS, et al : Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012 ; 366 (2) : 120-129.<\/li>\n
  8. Charitos EI, et al : A comprehensive evaluation of rythm monitoring strategies for the detection of atrial fibrillation recurrence : Insights from 647 continuously monitored patients and implications for monitoring after therapeutic interventions. Circulation 2012 ; 126 (7) : 806-814.<\/li>\n
  9. Engdahl J, et al : Stepwise screening of atrial fibrillation in a 75-year-old population : Implications for stroke prevention. Circulation 2013 ; 127 (8) : 930-937.<\/li>\n
  10. Schnabel RB, et al : D\u00e9veloppement d’un score de risque de fibrillation auriculaire (\u00e9tude sur le c\u0153ur de framingham) : A community-based cohort study. Lancet 2009 ; 373 (9665) : 739-745.<\/li>\n
  11. Binici Z, et al : Excessive supraventricular ectopic activity and increased risk of atrial fibrillation and stroke. Circulation 2010 ; 121 (17) : 1904-1911.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(6) : 24-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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