{"id":344185,"date":"2014-11-27T01:00:00","date_gmt":"2014-11-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/anemie-nouveaux-anticoagulants-et-llc\/"},"modified":"2014-11-27T01:00:00","modified_gmt":"2014-11-27T00:00:00","slug":"anemie-nouveaux-anticoagulants-et-llc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/anemie-nouveaux-anticoagulants-et-llc\/","title":{"rendered":"An\u00e9mie, nouveaux anticoagulants et LLC"},"content":{"rendered":"

Lors des Medidays, la formation continue en m\u00e9decine interne de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich (USZ), des expos\u00e9s ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s sur diff\u00e9rents th\u00e8mes h\u00e9matologiques. Comment \u00e9valuer judicieusement une an\u00e9mie ? Quels sont les patients qui doivent passer aux nouveaux anticoagulants dans la pratique ? Et quelles sont les mesures th\u00e9rapeutiques dont b\u00e9n\u00e9ficient les patients atteints de leuc\u00e9mie lympho\u00efde chronique ? <\/strong><\/p>\n

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(ee) <\/em>Le Dr Jeroen Goede, m\u00e9decin directeur a.i. de la clinique d’h\u00e9matologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, a donn\u00e9 des informations sur l’\u00e9valuation et le traitement de l’an\u00e9mie. Il existe plusieurs causes de discordance entre la concentration d’h\u00e9moglobine et la masse \u00e9rythrocytaire (tableau 1).<\/strong> En principe, la concentration d’h\u00e9moglobine d\u00e9pend de diff\u00e9rents facteurs tels que l’\u00e2ge, le sexe, la race et l’altitude du lieu de r\u00e9sidence. Les valeurs de r\u00e9f\u00e9rence pour l’an\u00e9mie sont <120 g\/l chez les femmes, <110 g\/l pendant la grossesse et <130 g\/l chez les hommes. La valeur plus faible chez les femmes n’est pas due aux menstruations, mais \u00e0 la baisse du taux de testost\u00e9rone ; lorsque les taux de testost\u00e9rone diminuent chez les hommes avec l’\u00e2ge, la concentration d’h\u00e9moglobine diminue \u00e9galement.<\/p>\n

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Les diagnostics diff\u00e9rentiels de l’an\u00e9mie sont tr\u00e8s vari\u00e9s. En principe, on distingue la production inad\u00e9quate d’\u00e9rythrocytes (par exemple en cas de carence en fer ou de perturbation de l’\u00e9rythropo\u00ef\u00e8se normale en cas de malignit\u00e9), l’augmentation de la d\u00e9gradation (par exemple en cas de proth\u00e8ses valvulaires, d’an\u00e9mies h\u00e9molytiques auto-immunes, de d\u00e9fauts membranaires, etc.), la perte d’\u00e9rythrocytes (h\u00e9morragie aigu\u00eb ou chronique) et la “pseudo-an\u00e9mie” (par exemple pendant la grossesse). Pour l’investigation initiale d’une an\u00e9mie, quelques tests de laboratoire suffisent g\u00e9n\u00e9ralement (tableau 2).<\/strong> Ils permettent de poser le diagnostic dans environ deux tiers des an\u00e9mies.<\/p>\n

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Le m\u00e9tabolisme du fer est tr\u00e8s complexe. Cependant, dans 99% des cas, le dosage de la ferritine est suffisant pour \u00e9valuer une an\u00e9mie ferriprive, un bilan ferrique complet est g\u00e9n\u00e9ralement inutile. En cas de carence en fer, il convient de recommander aux patients une alimentation riche en fer (viande, jaune d’\u0153uf, c\u00e9r\u00e9ales avec cosses, soja, noix, pain complet). Une substitution orale de fer par 200 mg\/j de sulfate de fer (pendant 3 \u00e0 6 mois) n’a de sens que si le fer peut \u00eatre absorb\u00e9 – c’est pourquoi, en cas de maladie c\u0153liaque par exemple, la substitution de fer doit se faire par voie IV. Or, il n’est pas rare que les comprim\u00e9s de fer entra\u00eenent des troubles gastro-intestinaux.<\/p>\n

La substitution intraveineuse de fer peut aujourd’hui \u00eatre effectu\u00e9e de mani\u00e8re tr\u00e8s s\u00fbre ; les nouvelles pr\u00e9parations contenant du fer-carboxymaltose (Ferinject\u00ae<\/sup>) ou de l’acide ac\u00e9tylsalicylique (AAA) peuvent \u00eatre administr\u00e9es en toute s\u00e9curit\u00e9. Le fer-saccharose (Venofer\u00ae<\/sup>) ne contient plus de dextran et ne provoque plus d’anaphylaxie s\u00e9v\u00e8re. Une indication claire est n\u00e9anmoins imp\u00e9rative pour l’administration de fer par voie intraveineuse. Il s’agit notamment d’une intol\u00e9rance document\u00e9e \u00e0 l’administration de fer par voie orale, d’une malabsorption ou d’une malcompliance non influen\u00e7able. Une l\u00e9g\u00e8re thrombocytose (jusqu’\u00e0 700 G\/l) est fr\u00e9quente en cas de carence en fer, mais elle dispara\u00eet g\u00e9n\u00e9ralement apr\u00e8s la substitution.<\/p>\n

Nouveaux anticoagulants oraux<\/h2>\n

Depuis quelques ann\u00e9es, de nouveaux anticoagulants oraux sont disponibles : l’antagoniste direct de la thrombine dabigatran (Pradaxa\u00ae<\/sup>) et les antagonistes directs du facteur Xa rivaroxaban (Xarelto\u00ae<\/sup>), apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>) et – non disponible en Suisse – edoxaban (Lixiana\u00ae<\/sup>). Le Dr Jan-Dirk Studt, m\u00e9decin-chef de la clinique d’h\u00e9matologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, a pr\u00e9sent\u00e9 les possibilit\u00e9s d’utilisation ainsi que les avantages et les inconv\u00e9nients.<\/p>\n

Tous les nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) sont autoris\u00e9s en Suisse pour la prophylaxie de l’embolie en cas de fibrillation auriculaire. Le rivaroxaban et l’apixaban sont en outre autoris\u00e9s pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV) en cas de chirurgie orthop\u00e9dique majeure de la hanche et du genou, et le rivaroxaban peut \u00eatre utilis\u00e9 en compl\u00e9ment du traitement aigu de la TEV et de la prophylaxie secondaire (sans administration pr\u00e9alable d’h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire).<\/p>\n

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, les \u00e9tudes actuelles montrent que les AINS sont l\u00e9g\u00e8rement plus efficaces et plus s\u00fbrs que les antagonistes de la vitamine K ; chez les patients atteints de TEV, les deux classes sont actuellement consid\u00e9r\u00e9es comme \u00e0 peu pr\u00e8s \u00e9quivalentes. Le tableau 3<\/strong> pr\u00e9sente les indications de conversion. En principe, les NOAK pr\u00e9sentent une s\u00e9curit\u00e9 et une efficacit\u00e9 \u00e9quivalentes \u00e0 celles des “anciens” anticoagulants oraux, et un avantage important est la rapidit\u00e9 d’action.<\/p>\n

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Le Dr Studt a fourni des informations sur l’utilisation des NOAK dans des situations cliniques particuli\u00e8res :<\/p>\n

    \n
  • Interventions et interventions : Pour la plupart des interventions, il est n\u00e9cessaire d’arr\u00eater les NOAK au moins 24 heures avant l’intervention, voire 48 heures ou plus avant pour les interventions \u00e0 haut risque (par ex. les interventions sur le SNC). En cas d’insuffisance r\u00e9nale, un d\u00e9lai plus long est n\u00e9cessaire.<\/li>\n
  • Annulation des effets : aucun antidote sp\u00e9cifique n’est encore disponible, c’est pourquoi la demi-vie relativement courte des nouvelles substances est un avantage. Pour le dabigatran, une dialyse est tout au plus indiqu\u00e9e. Pour le rivaroxaban et l’apixaban, une dialyse n’est pas prometteuse en raison de la forte liaison aux prot\u00e9ines.<\/li>\n
  • Saignements : En cas de saignement l\u00e9ger, un traitement symptomatique est indiqu\u00e9 (traitement local, \u00e9ventuellement report de la dose suivante). En cas d’h\u00e9morragie mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, la prise est interrompue et le patient est admis \u00e0 l’h\u00f4pital. L’administration de protamine ou de vitamine K est inefficace. En cas de besoin, du concentr\u00e9 de complexe prothrombinique ou du concentr\u00e9 de complexe prothrombinique activ\u00e9 peut \u00eatre administr\u00e9.<\/li>\n
  • Valves cardiaques m\u00e9caniques : Chez les patients porteurs de proth\u00e8ses valvulaires m\u00e9caniques, les antagonistes de la vitamine K (AVK) restent le traitement de r\u00e9f\u00e9rence. Les r\u00e9sultats des \u00e9tudes comparant le dabigatran aux AVK ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9favorables au dabigatran. Actuellement, tous les AINS sont contre-indiqu\u00e9s chez les patients porteurs de proth\u00e8ses valvulaires m\u00e9caniques.<\/li>\n
  • Grossesse et allaitement : les donn\u00e9es sur l’utilisation des AINS pendant la grossesse et l’allaitement sont tr\u00e8s limit\u00e9es, de sorte que tous les AINS sont actuellement contre-indiqu\u00e9s chez les femmes enceintes et allaitantes. L’h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire reste le traitement de r\u00e9f\u00e9rence.<\/li>\n
  • Insuffisance r\u00e9nale : aucun des AINS ne doit \u00eatre prescrit chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re (clairance de la cr\u00e9atinine <30 ml\/min.) ou n\u00e9cessitant une dialyse. En cas d’insuffisance r\u00e9nale l\u00e9g\u00e8re, les doses peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre adapt\u00e9es.<\/li>\n
  • La quantification de l’effet des NOAK est int\u00e9ressante dans certaines situations cliniques, par exemple avant une intervention – en particulier non planifi\u00e9e -, en cas de traumatisme, d’h\u00e9morragie, d’insuffisance r\u00e9nale, de patients tr\u00e8s l\u00e9gers ou tr\u00e8s lourds, de surdosage pr\u00e9sum\u00e9 ou d’apparition de thromboses sous traitement ad\u00e9quat. Il n’existe pas de plage cible comme pour les AVK ou l’h\u00e9parine, et des tests de quantification sp\u00e9cifiques sont disponibles pour chaque agent.<\/li>\n<\/ul>\n

    Leuc\u00e9mie lymphatique chronique<\/h2>\n

    Le professeur Markus G. Manz, directeur de la clinique d’h\u00e9matologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, a fait un expos\u00e9 sur la leuc\u00e9mie lympho\u00efde chronique (LLC). Cette leuc\u00e9mie, la plus fr\u00e9quente de toutes, survient principalement chez les personnes \u00e2g\u00e9es (\u00e2ge m\u00e9dian au moment du premier diagnostic : 70 ans). En raison du vieillissement de la population, l’incidence de la LLC va encore augmenter \u00e0 l’avenir. 7% des donneurs de sang sains de plus de 45 ans pr\u00e9sentent une lymphocytose monoclonale \u00e0 cellules B (LMB) dans le sang p\u00e9riph\u00e9rique, mais en pr\u00e9sence d’une LMB, la transition vers une LLC ne se produit que dans environ 1 \u00e0 2% des cas par an.  <\/p>\n

    La dynamique de la LLC varie consid\u00e9rablement d’un patient \u00e0 l’autre : la maladie peut progresser rapidement, mais elle peut aussi \u00eatre asymptomatique (d\u00e9couverte fortuite). Les sympt\u00f4mes typiques sont une baisse de performance due \u00e0 l’an\u00e9mie, des infections, des stigmates de saignement, des sympt\u00f4mes B (fi\u00e8vre, sueurs nocturnes, perte de poids), un gonflement des ganglions lymphatiques ainsi qu’un gonflement du foie et\/ou de la rate. Le diagnostic se fait \u00e0 partir du sang p\u00e9riph\u00e9rique (lymphocytes B monoclonaux >5000\/\u00b5l) ; une ponction de moelle osseuse n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9cessaire, mais peut \u00eatre utile dans certains cas, notamment avant le d\u00e9but du traitement. Un examen cytog\u00e9n\u00e9tique doit toujours \u00eatre effectu\u00e9 afin de diagnostiquer les aberrations chromosomiques qui sont de mauvais pronostic.<\/p>\n

    La LLC est class\u00e9e selon Binet (tableau 4) <\/strong>ou Rai, ce qui est important pour estimer le pronostic. En 1974, seuls 5% des patients atteints de LLC survivaient au diagnostic pendant plus de cinq ans – cette situation a consid\u00e9rablement \u00e9volu\u00e9 depuis que diff\u00e9rentes options th\u00e9rapeutiques sont disponibles. Cependant, la LLC ne peut pas \u00eatre gu\u00e9rie par des th\u00e9rapies syst\u00e9miques. En cas de LLC asymptomatique, le patient n’est pas trait\u00e9, car il n’existe actuellement aucune preuve qu’un traitement au stade asymptomatique soit b\u00e9n\u00e9fique. Une indication de traitement existe g\u00e9n\u00e9ralement au stade Binet C ou en pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes p\u00e9nibles tels que le gonflement des ganglions lymphatiques, le gonflement du foie et de la rate, les sympt\u00f4mes B, l’an\u00e9mie, etc.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Le traitement standard consiste aujourd’hui en une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de fludarabine, de cyclophosphamide et de rituximab (FCR). On s’\u00e9carte toutefois de ce sch\u00e9ma en fonction de l’\u00e2ge et de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient, des comorbidit\u00e9s (notamment l’insuffisance r\u00e9nale) et des aberrations chromosomiques. L’association de bendamustine et de rituximab s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e moins toxique, mais aussi l\u00e9g\u00e8rement moins efficace que le sch\u00e9ma FCR. C’est pourquoi cette combinaison est plut\u00f4t utilis\u00e9e chez les patients \u00e2g\u00e9s de plus de 65 ans. Chez les patients atteints de LLC r\u00e9fractaire ou r\u00e9cidivante, une allogreffe de cellules souches est \u00e9galement possible.<\/p>\n

    Cette ann\u00e9e, plusieurs nouveaux m\u00e9dicaments pour le traitement de la LLC ont \u00e9t\u00e9 mis sur le march\u00e9 : en juillet 2014, l’Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments (EMA) a recommand\u00e9 l’approbation des inhibiteurs de tyrosine kinase ibrutinib et idelalisib (Zydelig\u00ae<\/sup>) et de l’anticorps monoclonal anti-CD20 obinutuzumab (Gazyvaro\u00ae<\/sup>) pour l’indication LLC. L’ibrutinib peut prolonger consid\u00e9rablement la dur\u00e9e de survie, mais des r\u00e9sistances se d\u00e9veloppent \u00e9galement.<\/p>\n

    L’orateur a attir\u00e9 l’attention sur le fait que le co\u00fbt \u00e9lev\u00e9 des nouveaux m\u00e9dicaments pour le traitement des leuc\u00e9mies chroniques repr\u00e9sente un d\u00e9fi pour la soci\u00e9t\u00e9 : “Le traitement d’une hypertension par l’\u00e9nalapril co\u00fbte environ 500 francs par an, le traitement d’une LMC par l’imatinib 40 000 francs. Comme les gens sont de plus en plus \u00e2g\u00e9s et les leuc\u00e9mies chroniques de plus en plus fr\u00e9quentes, la question se pose de savoir qui va supporter les co\u00fbts de ces traitements co\u00fbteux”.<\/p>\n

    Source : Medidays, 3 septembre 2014, H\u00f4pital universitaire de Zurich<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(11) : 52-56<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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