{"id":344259,"date":"2014-11-10T00:00:00","date_gmt":"2014-11-09T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/exploiter-les-options-de-traitement-medicamenteux-avant-loperation\/"},"modified":"2014-11-10T00:00:00","modified_gmt":"2014-11-09T23:00:00","slug":"exploiter-les-options-de-traitement-medicamenteux-avant-loperation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/exploiter-les-options-de-traitement-medicamenteux-avant-loperation\/","title":{"rendered":"Exploiter les options de traitement m\u00e9dicamenteux avant l’op\u00e9ration"},"content":{"rendered":"

Le syndrome de la prostate b\u00e9nigne (SPB) est l’un des motifs de consultation m\u00e9dicale les plus fr\u00e9quents chez les hommes \u00e2g\u00e9s. Lors du diagnostic, il convient de d\u00e9terminer la gravit\u00e9 des sympt\u00f4mes et la souffrance du patient afin de pouvoir planifier le traitement en cons\u00e9quence. Une prostate volumineuse ne constitue pas \u00e0 elle seule un motif de traitement. Pour le traitement m\u00e9dicamenteux, on dispose principalement de bloqueurs des r\u00e9cepteurs alpha-1 et d’inhibiteurs de la 5\u03b1-r\u00e9ductase. Lors de la prescription, il faut tenir compte de l’objectif th\u00e9rapeutique (r\u00e9duction des sympt\u00f4mes ou ralentissement de la progression) et des effets secondaires possibles. L’\u00e9lectror\u00e9section transur\u00e9trale (TURP) reste l’\u00e9talon-or des interventions chirurgicales.<\/strong><\/p>\n

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L’hyperplasie b\u00e9nigne de la prostate (HBP) est une modification histologique qui d\u00e9signe une augmentation b\u00e9nigne de la taille de la prostate due \u00e0 une multiplication des cellules dans la zone dite de transition. Les troubles provoqu\u00e9s par cette augmentation de volume sont appel\u00e9s LUTS (“lower urinary tract symtoms”) en anglais et peuvent \u00e0 leur tour \u00eatre divis\u00e9s en troubles de stockage et de vidange. Dans les pays germanophones, on parle de syndrome prostatique b\u00e9nin (SPB), qui s’accompagne de troubles mictionnels irritatifs et\/ou obstructifs (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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\nLe SCP est l’une des raisons les plus fr\u00e9quentes pour lesquelles les hommes consultent leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou leur urologue en vieillissant. En raison de la diversit\u00e9 des sympt\u00f4mes et de leur gravit\u00e9, il n’est pas toujours facile de les \u00e9valuer. D’autre part, le recours \u00e0 l’urologue n’\u00e9tant pas toujours indispensable, nous souhaitons transmettre ici les connaissances de base n\u00e9cessaires \u00e0 l’\u00e9valuation primaire et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, \u00e0 la mise en place d’un traitement.<\/p>\n

\u00c9pid\u00e9miologie et d\u00e9finition de l’HBP<\/h2>\n

L’hyperplasie de la prostate est une modification histologique qui peut \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e d\u00e8s l’\u00e2ge de 30 ans. Pr\u00e8s de 90% des hommes \u00e0 partir de la huiti\u00e8me et de la neuvi\u00e8me d\u00e9cennie en sont atteints. Cependant, tous les hommes atteints d’HBP ne pr\u00e9sentent pas de sympt\u00f4mes cliniques, et peu d’entre eux ont finalement besoin d’une intervention chirurgicale. L’HBP est souvent utilis\u00e9e \u00e0 tort comme synonyme des troubles du bas appareil urinaire chez l’homme.<\/p>\n

Anamn\u00e8se et examen physique<\/h2>\n

Le diagnostic doit r\u00e9pondre aux questions suivantes :<\/p>\n

    \n
  • Les plaintes du patient sont-elles vraiment imputables au SPB ?<\/li>\n
  • Les sympt\u00f4mes sont-ils suffisamment graves pour n\u00e9cessiter un traitement ?<\/li>\n
  • Quelle est la forme de th\u00e9rapie la plus appropri\u00e9e ?<\/li>\n<\/ul>\n

    Une anamn\u00e8se approfondie est essentielle. Des questionnaires internationaux tels que l’IPSS (International Prostate Symptoms Score) peuvent s’av\u00e9rer utiles \u00e0 cet \u00e9gard. Il comprend huit questions, sept sur les sympt\u00f4mes et une sur la qualit\u00e9 de vie (tableau 2).<\/strong> L’anamn\u00e8se doit \u00e9galement comporter des questions sur l’h\u00e9maturie, les op\u00e9rations ant\u00e9rieures, les accidents, les maladies neurog\u00e8nes (p. ex. Parkinson, scl\u00e9rose en plaques), les traitements m\u00e9dicamenteux ant\u00e9rieurs, les infections et le diab\u00e8te sucr\u00e9.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    \nL’examen de l’abdomen permet de tester la dolence \u00e0 la palpation des loges r\u00e9nales, en suprasymphysaire, on peut \u00e9ventuellement palper une vessie gonfl\u00e9e ou une masse in abdomina. L’inspection et la palpation des organes g\u00e9nitaux externes sont effectu\u00e9es pour d\u00e9tecter une \u00e9ventuelle st\u00e9nose du m\u00e9at, un phimosis ou une masse ur\u00e9trale palpable. Le toucher rectal digital permet de d\u00e9tecter une l\u00e9sion maligne rectale ou prostatique et est r\u00e9alis\u00e9 en position lat\u00e9rale. La m\u00e9thode de la position \u00e0 quatre pattes est obsol\u00e8te. La taille, la forme, la consistance et la dolence de la prostate, la mobilit\u00e9 de la muqueuse et les \u00e9ventuelles indurations sont \u00e9valu\u00e9es. Une prostate hypertrophi\u00e9e n’est pas en soi un motif de traitement.<\/p>\n

    Laboratoire et imagerie<\/h2>\n

    L’analyse d’urine au moyen d’un stix urinaire est effectu\u00e9e pour obtenir une orientation grossi\u00e8re concernant une \u00e9ventuelle infection ou un diab\u00e8te sucr\u00e9 comme cause des troubles. En cas d’anomalies, il convient de pr\u00e9lever en plus un s\u00e9diment urinaire et \u00e9ventuellement une culture d’urine. L’antig\u00e8ne sp\u00e9cifique de la prostate (PSA) doit \u00e9galement \u00eatre mesur\u00e9. Il s’agit d’une prot\u00e9ase sp\u00e9cifique \u00e0 la kallicr\u00e9ine, qui est sp\u00e9cifique \u00e0 un organe mais pas \u00e0 une maladie. Une augmentation du taux de PSA ne doit donc pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e en premier lieu comme maligne, mais peut \u00e9galement survenir dans le cadre d’un SCP ou d’un \u00e9v\u00e9nement inflammatoire. La suite de la proc\u00e9dure doit \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e individuellement avec chaque patient. Nous ne nous y attarderons pas dans cet article.
    \nL’imagerie par \u00e9chographie est \u00e9galement extr\u00eamement utile lors de l’examen initial, mais n’est pas obligatoire. Une urine r\u00e9siduelle sup\u00e9rieure \u00e0 100 ml est consid\u00e9r\u00e9e comme un signe de d\u00e9but de d\u00e9compensation du d\u00e9trusor et peut \u00eatre \u00e0 l’origine de complications suppl\u00e9mentaires d’un SCP. De plus, les reins sont \u00e9valu\u00e9s par \u00e9chographie afin d’exclure une hydron\u00e9phrose comme complication tardive du SCP. L’urod\u00e9bitm\u00e9trie est une m\u00e9thode simple et non invasive permettant d’objectiver le d\u00e9bit urinaire maximal et le volume mictionnel. Le volume d’urine doit \u00eatre sup\u00e9rieur \u00e0 150 ml, sinon l’examen ne peut pas \u00eatre \u00e9valu\u00e9 de mani\u00e8re concluante. Pour \u00e9valuer une obstruction sous-v\u00e9sicale, le d\u00e9bit maximal est le meilleur param\u00e8tre. Un d\u00e9bit maximal inf\u00e9rieur \u00e0 12 ml\/s doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 en premier lieu comme une obstruction sous-v\u00e9sicale, g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 une obstruction d’origine prostatique.<\/p>\n

    Principes th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

    Il existe plusieurs options pour traiter le SCP, qui diff\u00e8rent par leur efficacit\u00e9 et \u00e9galement par leur caract\u00e8re invasif et donc leur tol\u00e9rance. La plupart du temps, les formes de traitement les plus efficaces sont aussi les plus invasives. Chaque patient doit \u00eatre discut\u00e9 individuellement afin de trouver le traitement qui pr\u00e9sente le meilleur rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque par rapport \u00e0 sa situation. En cas de troubles mineurs, une proc\u00e9dure d’attente peut \u00eatre choisie. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, un traitement m\u00e9dicamenteux est mis en place en premier lieu avant d’opter pour une approche chirurgicale. Souvent, le traitement m\u00e9dicamenteux permet de retarder le traitement chirurgical pendant une longue p\u00e9riode.<\/p>\n

    Th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse<\/h2>\n

    Phytoth\u00e9rapie :<\/strong> selon les directives internationales, les donn\u00e9es publi\u00e9es ne sont pas suffisantes pour autoriser des recommandations officielles concernant la d\u00e9livrance de pr\u00e9parations phytoth\u00e9rapeutiques.
    \nBloqueurs des r\u00e9cepteurs alpha-1 :<\/strong> les alpha-bloqueurs constituent le groupe de m\u00e9dicaments de choix pour le traitement du SCPD. Ils agissent sur les r\u00e9cepteurs alpha-adr\u00e9nergiques au niveau de l’appareil urog\u00e9nital, qui se trouvent principalement au niveau du col de la vessie, des muscles lisses de la prostate et de l’ur\u00e8tre. Le blocage des r\u00e9cepteurs n’entra\u00eene pas de diminution de la r\u00e9sistance au niveau de la prostate, mais une r\u00e9duction significative des sympt\u00f4mes. Les effets secondaires possibles sont la fatigue, les vertiges, les maux de t\u00eate, la diarrh\u00e9e, le gonflement de la muqueuse nasale, les sympt\u00f4mes grippaux, l’\u00e9jaculation r\u00e9trograde et la dysr\u00e9gulation hypotonique. Tous les effets secondaires sont en principe r\u00e9versibles apr\u00e8s l’arr\u00eat du m\u00e9dicament. Les effets sur la pression art\u00e9rielle sont plus prononc\u00e9s chez les hypertendus que chez les normotendus.
    \nPlusieurs alpha-bloquants sont disponibles sur le march\u00e9. Ils peuvent \u00eatre distingu\u00e9s \u00e0 la fois par leur s\u00e9lectivit\u00e9 pour les sous-types de r\u00e9cepteurs adr\u00e9nergiques alpha-1 et par leurs propri\u00e9t\u00e9s pharmacocin\u00e9tiques. Ces diff\u00e9rences ont une influence sur la tol\u00e9rance et le mode d’administration. Les produits les plus r\u00e9cents, qui agissent sur les r\u00e9cepteurs alpha-1a les plus courants dans la prostate, entra\u00eenent moins d’effets secondaires orthostatiques. Chez les patients devant subir une op\u00e9ration de la cataracte, le traitement par tamsulosine, un alpha-bloquant, doit imp\u00e9rativement \u00eatre interrompu, car il peut entra\u00eener un “syndrome de l’iris flottant” perop\u00e9ratoire.
    \nInhibiteurs de la 5\u03b1-r\u00e9ductase<\/strong>: les inhibiteurs de la 5\u03b1-r\u00e9ductase actuellement disponibles sont le dutast\u00e9ride et le finast\u00e9ride. Elles se distinguent par la s\u00e9lectivit\u00e9 des isoenzymes. Ils inhibent la conversion de la testost\u00e9rone en son m\u00e9tabolite actif, la dihydrotestost\u00e9rone, dans la prostate, ce qui entra\u00eene une r\u00e9duction de volume. L’objectif est de r\u00e9duire la progression de l’hypertrophie de la prostate, mais les sympt\u00f4mes sont moins affect\u00e9s. Les patients dont le volume de la prostate est important b\u00e9n\u00e9ficient davantage de cette th\u00e9rapie, mais les effets ne se font sentir que sur plusieurs mois. Le profil d’effets secondaires comprend l’impuissance, la baisse de la libido, les troubles de l’\u00e9jaculation et la gyn\u00e9comastie. La prise d’inhibiteurs de la 5\u03b1-r\u00e9ductase r\u00e9duit le taux de PSA, ce qui rend difficile l’interpr\u00e9tation de ce taux dans le cadre du d\u00e9pistage du cancer de la prostate. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 que dans les cancers de la prostate nouvellement diagnostiqu\u00e9s sous traitement par inhibiteurs de la 5\u03b1-r\u00e9ductase, la proportion de cancers indiff\u00e9renci\u00e9s avec un Gleason de 7-10 est plus \u00e9lev\u00e9e. Les inhibiteurs de la 5\u03b1-r\u00e9ductase peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s pour r\u00e9duire l’h\u00e9maturie associ\u00e9e au BPS. Le finast\u00e9ride est ici au premier plan.
    \nTraitement combin\u00e9<\/strong>: un traitement combin\u00e9 avec un alpha-bloquant et un inhibiteur de la 5\u03b1-r\u00e9ductase n’est pas indiqu\u00e9 pour r\u00e9duire les sympt\u00f4mes \u00e0 lui seul. En cas de prostate volumineuse, un traitement combin\u00e9 est appropri\u00e9 pour freiner la progression du SCP et est sup\u00e9rieur \u00e0 une monoth\u00e9rapie.
    \nTraitement anticholinergique :<\/strong> les troubles irritatifs sont souvent au premier plan dans le SPB, de sorte qu’un traitement par anticholinergiques peut \u00eatre indiqu\u00e9. \u00c9tant donn\u00e9 qu’une r\u00e9tention urinaire peut se d\u00e9velopper suite \u00e0 l’utilisation de ces m\u00e9dicaments, des contr\u00f4les \u00e9chographiques de l’urine r\u00e9siduelle sont recommand\u00e9s. L’indication de ces m\u00e9dicaments doit toujours \u00eatre bien r\u00e9fl\u00e9chie.<\/p>\n

    Th\u00e9rapie chirurgicale<\/h2>\n

    Le gold standard du traitement chirurgical reste la TURP (\u00e9lectror\u00e9section transur\u00e9trale) de la prostate. L’indication est  sympt\u00f4mes mod\u00e9r\u00e9s \u00e0 s\u00e9v\u00e8res qui ne sont pas suffisamment r\u00e9duits par une tentative de traitement m\u00e9dicamenteux. L’intervention est principalement indiqu\u00e9e pour le traitement des troubles obstructifs, mais les troubles irritatifs peuvent \u00eatre influenc\u00e9s indirectement et s’am\u00e9liorer en postop\u00e9ratoire. Pour qu’une TURP puisse \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e, le volume de la prostate ne doit pas d\u00e9passer 80 ml. L’intervention est r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale ou partielle. Il n’est pas n\u00e9cessaire d’interrompre la prise d’acide ac\u00e9tylsalicylique avant un TURP.
    \nUn certain nombre de complications peuvent survenir en perop\u00e9ratoire, mais dans l’ensemble, elles sont plut\u00f4t rares (tableau 3). <\/strong>La phase postop\u00e9ratoire est caract\u00e9ris\u00e9e, en particulier chez les patients souffrant depuis longtemps, par des troubles irritatifs tels qu’un besoin rapide d’uriner, une sensation de br\u00fblure \u00e0 l’extr\u00e9mit\u00e9 du p\u00e9nis, etc. qui peuvent s’expliquer par la plaie interne. Ces troubles disparaissent au cours des semaines ou des mois suivants. Environ 10 \u00e0 14 jours apr\u00e8s l’op\u00e9ration, un contr\u00f4le des urines par culture d’urine doit \u00eatre effectu\u00e9 par le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Si une bact\u00e9riurie significative >105\/ml est mise en \u00e9vidence, elle doit \u00eatre trait\u00e9e par antibiotique en fonction de la r\u00e9sistance.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Th\u00e9rapie par cath\u00e9ter permanent\/Zystofix<\/h2>\n

    Dans certains cas, lorsque le traitement m\u00e9dicamenteux \u00e9choue et que le risque chirurgical est trop \u00e9lev\u00e9 ou que l’intervention n’est pas souhait\u00e9e par le patient, un traitement par cath\u00e9ter permanent ou la pose d’un cath\u00e9ter sus-pubien est indiqu\u00e9. Les cath\u00e9ters doivent \u00eatre chang\u00e9s \u00e0 intervalles r\u00e9guliers de 6 \u00e0 8 semaines.<\/p>\n

    CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/strong><\/p>\n

      \n
    • L’anamn\u00e8se et l’\u00e9valuation de la souffrance sont des \u00e9l\u00e9ments essentiels dans le diagnostic du syndrome prostatique b\u00e9nin.<\/li>\n
    • Le traitement m\u00e9dicamenteux par alphabloquants et\/ou inhibiteurs de la 5\u03b1-r\u00e9ductase permet en premier lieu un soulagement suffisant des sympt\u00f4mes chez de nombreux patients et constitue donc dans ces cas une alternative raisonnable \u00e0 la chirurgie, du moins \u00e0 court et moyen terme.<\/li>\n
    • Un traitement anticholinergique peut \u00eatre tent\u00e9 en cas de SCP apr\u00e8s un blocage alpha \u00e9tabli et une irritation persistante et une absence d’urine r\u00e9siduelle.<\/li>\n
    • Les troubles irritatifs postop\u00e9ratoires sont g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9clench\u00e9s par la cicatrisation de la cavit\u00e9 de r\u00e9section plut\u00f4t que par une infection.<\/li>\n<\/ul>\n

      Litt\u00e9rature :<\/strong><\/p>\n

        \n
      1. McVary K : HBP : \u00c9pid\u00e9miologie et comorbidit\u00e9s. Am J Manag Care 2006 ; 12(5) : Suppl : S122.<\/li>\n
      2. Lignes directrices de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande d’urologie (DGU) et de l’Association professionnelle des urologues allemands (BDU), S2-Leitlinie Urologie : Diagnostic et diagnostic diff\u00e9rentiel du syndrome de la prostate b\u00e9nigne (BPS).<\/li>\n
      3. Kortmann BBM, et al : Urodynamic effects of alpha-adrenoceptor blockers : a review of clinical trials. Urologie 2003 ; 62(1) : 1-9.<\/li>\n
      4. Gravas S (chair), et al : Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO), \u00a9 European Association of Urology 2014.<\/li>\n
      5. Campell-Walsh : Urologie. 10\u00e8me \u00e9dition.<\/li>\n
      6. Chang D, Campbell J : Syndrome de l’iris flottant perop\u00e9ratoire associ\u00e9 \u00e0 la tamsulosine. J Cataract Refract Surg 2005 ; 31(4) : 664-673.<\/li>\n<\/ol>\n

        PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(10) : 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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