{"id":344306,"date":"2014-10-26T00:00:00","date_gmt":"2014-10-25T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/evaluation-pansements-et-traitement-adjuvant\/"},"modified":"2014-10-26T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-25T22:00:00","slug":"evaluation-pansements-et-traitement-adjuvant","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/evaluation-pansements-et-traitement-adjuvant\/","title":{"rendered":"\u00c9valuation, pansements et traitement adjuvant"},"content":{"rendered":"

Les plaies chroniques repr\u00e9sentent un d\u00e9fi majeur pour les m\u00e9decins de premier recours. Les raisons en sont les causes multiples des plaies, le souhait du patient de voir le traitement aboutir rapidement et, enfin, la pression \u00e9conomique, car les traitements sont souvent longs. N\u00e9anmoins, il est n\u00e9cessaire de fournir \u00e0 chaque patient une \u00e9valuation et un traitement complets, car c’est la seule fa\u00e7on d’avoir une chance que la plaie chronique finisse par gu\u00e9rir.<\/strong><\/p>\n

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Une plaie est un d\u00e9faut de substance des tissus. On parle de plaie chronique lorsque la cicatrisation n’a pas eu lieu au bout de trois mois [1]. Les personnes concern\u00e9es souffrent g\u00e9n\u00e9ralement de douleurs et n’osent gu\u00e8re sortir de chez elles, surtout si les plaies sont suintantes ou odorantes. La constitution physique et le psychisme en souffrent. Avant de d\u00e9finir un plan de traitement, il faut d\u00e9terminer la cause de la plaie, sinon on traite dans l’inconnu. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste dispose d\u00e9j\u00e0 de nombreuses donn\u00e9es de r\u00e9f\u00e9rence.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Les ulc\u00e8res se d\u00e9veloppent souvent sur la base d’une insuffisance veineuse qui est d\u00e9j\u00e0 visible \u00e0 l’inspection. Un examen \u00e9chographique duplex permet de mieux cerner cette cause. Les autres causes sont les occlusions art\u00e9rielles p\u00e9riph\u00e9riques (AOP) (tableau 1).<\/strong> Dans la pratique, un trouble de la perfusion du membre inf\u00e9rieur peut \u00eatre facilement d\u00e9termin\u00e9 au moyen de l’indice brachial de la cheville.  La pression systolique occlusive au niveau du bras et de la cheville dans la r\u00e9gion de l’art\u00e8re tibiale ant\u00e9rieure et post\u00e9rieure est d\u00e9termin\u00e9e sur le patient allong\u00e9 \u00e0 l’aide d’un doppler manuel (Fig. 1).<\/strong> La pression \u00e0 la cheville est divis\u00e9e par la pression au bras. A partir d’une valeur de 0,9 ou moins, il s’agit d\u00e9j\u00e0 d’une AOP, m\u00eame en l’absence de sympt\u00f4mes. Une valeur de 1,0 est normale. Les diab\u00e9tiques peuvent pr\u00e9senter des valeurs sup\u00e9rieures \u00e0 1,3 en raison de la m\u00e9diacl\u00e9rose. Pour toutes les valeurs pathologiques, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un examen angiologique en vue d’une revascularisation potentielle [2]. Si le processus n’est pas clair, une biopsie permet souvent de poser le diagnostic. Un punch \u00e0 biopsie (fig. 2)<\/strong> convient \u00e0 cet effet ;<\/strong> il est recommand\u00e9 d’avoir \u00e0 port\u00e9e de main un peu de coton h\u00e9mostatique (alginate).<\/p>\n

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\u00c9valuation des plaies<\/h2>\n

La caract\u00e9risation de la plaie d\u00e9termine le traitement local, le traitement de la douleur et la planification des changements de pansements (tab. 2).<\/strong> Le patient peut-il changer lui-m\u00eame le pansement, les soins \u00e0 domicile sont-ils n\u00e9cessaires ou est-il n\u00e9cessaire de convoquer r\u00e9guli\u00e8rement le patient (Fig. 3)<\/strong>? Les aspects \u00e9conomiques sont tout aussi importants que la pr\u00e9servation de la qualit\u00e9 de vie et du traitement cibl\u00e9. Dans un premier temps, il est recommand\u00e9 de documenter la plaie \u00e0 l’aide d’un appareil photo num\u00e9rique. Les fichiers d’images peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre joints \u00e9lectroniquement au dossier m\u00e9dical. Ils permettent au m\u00e9decin de contr\u00f4ler l’\u00e9volution du traitement, mais sont \u00e9galement de plus en plus demand\u00e9s par les caisses d’assurance maladie pour justifier \u00e9ventuellement un traitement plus long et plus co\u00fbteux.<\/p>\n

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Traitement des plaies<\/h2>\n

Quelle est donc l’association la plus simple et la plus efficace ? Les crit\u00e8res de la th\u00e9rapie hydroactive des plaies, \u00e9galement appel\u00e9e traitement moderne des plaies, doivent \u00eatre respect\u00e9s. “Moderne” n’est toutefois pas tr\u00e8s appropri\u00e9, car les anciens \u00c9gyptiens connaissaient d\u00e9j\u00e0 ce principe de traitement. Dans le traitement traditionnel des plaies s\u00e8ches, la plaie est scell\u00e9e par une cro\u00fbte. Ce principe simple est tr\u00e8s efficace, mais il \u00e9choue dans le cas de plaies complexes et chroniques. Dans un cabinet de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, tous les pansements possibles ne sont pas disponibles. Il est recommand\u00e9 d’avoir en stock quelques mat\u00e9riaux pour une th\u00e9rapie moderne des plaies. Ceux-ci peuvent \u00eatre factur\u00e9s via TARMED.<\/p>\n

L’un des principes de tous les pansements est l’absorption verticale. Toutes les bact\u00e9ries et les d\u00e9bris cellulaires sont retenus dans les pansements, les s\u00e9cr\u00e9tions sont absorb\u00e9es. La gaze de coton entra\u00eene une alternance entre l’absorption dans le pansement et le calque sur la plaie et doit \u00eatre chang\u00e9e quotidiennement. Cela n’a de sens que si le patient peut changer lui-m\u00eame le pansement. Pour les plaies trop s\u00e8ches, il est possible d’humidifier les pansements, par exemple avec une solution de Ringer ou un hydrogel, tandis que pour les plaies humides, l’application se fait \u00e0 sec avec des pansements de couverture absorbants appropri\u00e9s. Les avantages des pansements hydroactifs sont un espacement plus important entre les changements de pansements, une r\u00e9duction rapide de la douleur et un environnement physiologique. Il est important de proc\u00e9der au pr\u00e9alable \u00e0 un d\u00e9bridement local afin d’\u00e9liminer la fibrine et les n\u00e9croses. Le d\u00e9bridement peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 l’aide de ciseaux, d’un scalpel ou d’une curette \u00e0 anneaux (fig. 4). <\/strong>Un gel de lidoca\u00efne \u00e0 2% permet d’obtenir une analg\u00e9sie g\u00e9n\u00e9ralement suffisante en dix minutes.<\/p>\n

Il faut \u00e9galement faire attention au biofilm. Il s’agit de communaut\u00e9s de micro-organismes constitu\u00e9es d’une matrice visqueuse de substances polym\u00e9riques extracellulaires. Ces organismes sont r\u00e9sistants aux influences ext\u00e9rieures et se brisent \u00e0 nouveau gr\u00e2ce \u00e0 des prot\u00e9ines de communication. Le biofilm peut \u00eatre “craqu\u00e9” au moyen d’un d\u00e9bridement m\u00e9canique combin\u00e9 \u00e0 des antiseptiques.<\/p>\n

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Antiseptiques<\/h2>\n

L’oct\u00e9nidine (Octenisept\u00ae<\/sup>), par exemple, convient comme antiseptique, sauf en cas de fistule. Le polyhexanide (Prontosan\u00ae<\/sup>) contient des tensioactifs qui brisent le biofilm, il est peu toxique et pr\u00e9sente un faible d\u00e9faut prot\u00e9inique, mais sa dur\u00e9e d’action est relativement longue (dix minutes). L’oct\u00e9nidine et le Prontosan\u00ae<\/sup> n’ont toutefois pas d’effet virucide. Des \u00e9tudes indiquent que l’eau superoxyd\u00e9e est \u00e0 la fois antibact\u00e9rienne, qu’elle rompt le biofilm et qu’elle est virucide (Microdacyn\u00ae<\/sup>). La B\u00e9tadine\u00ae<\/sup> n’est pas indiqu\u00e9e pour les plaies chroniques en raison de sa toxicit\u00e9 sur le fond de la plaie.<\/p>\n

Associations<\/h2>\n

Pour le recouvrement de la plaie Il existe de nombreux produits pour le remplissage des plaies et il est facile de se sentir d\u00e9pass\u00e9 par la vaste gamme propos\u00e9e par l’industrie (tab. 3).<\/strong> L’association doit<\/p>\n

    \n
  • maintenir la plaie humide,<\/li>\n
  • avoir une capacit\u00e9 d’absorption adapt\u00e9e au degr\u00e9 d’exsudation,<\/li>\n
  • \u00eatre capable d’absorber les odeurs,<\/li>\n
  • stabiliser le pH dans la zone acide pour r\u00e9guler la colonisation bact\u00e9rienne et contrecarrer les prot\u00e9ases destructrices,<\/li>\n
  • Faire de la place pour les fibroblastes et les macrophages,<\/li>\n
  • absorber les d\u00e9bris cellulaires.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Traitement adjuvant<\/h2>\n

    Insuffisance veineuse :<\/strong> l’insuffisance veineuse n\u00e9cessite toujours un traitement par compression, \u00e0 moins qu’une AOP ne soit \u00e9galement pr\u00e9sente. La compression peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l’aide de bandages \u00e0 allongement court ou de syst\u00e8mes de bas de compression appropri\u00e9s avec un sous-bas lavable.
    \nAOP :<\/strong> en cas de maladie art\u00e9rielle occlusive, la rh\u00e9ologie doit \u00eatre r\u00e9tablie, ce qui est g\u00e9n\u00e9ralement possible par des mesures radiologiques et interventionnelles. Dans le cas contraire, tout traitement local de la plaie est sans espoir.
    \nDiab\u00e8te sucr\u00e9 :<\/strong> la situation est plus complexe chez les diab\u00e9tiques. Il existe une dynamique particuli\u00e8re due aux facteurs que sont la neuropathie,  circulation sanguine perturb\u00e9e et l’insuffisance immunitaire. Malgr\u00e9 cela, les amputations majeures sont rarement n\u00e9cessaires, mais la dur\u00e9e de cicatrisation des plaies est nettement plus longue. Une HbA1c<\/sub> inf\u00e9rieure \u00e0 7,5% est extr\u00eamement importante pour la gu\u00e9rison. L’absence de sensibilit\u00e9 entra\u00eene g\u00e9n\u00e9ralement des l\u00e9sions de la plante des pieds. Pour la prophylaxie, outre l’inspection r\u00e9guli\u00e8re des pieds, il est n\u00e9cessaire de bien se chausser (chaussures avec un large compartiment pour les orteils et une semelle souple). En cas de malum perforans, une r\u00e9duction de la pression doit \u00eatre effectu\u00e9e, par exemple avec un pl\u00e2tre \u00e0 contact total, une orth\u00e8se ou VACO\u00aediaped<\/sup>.
    \nInfection :<\/strong> en cas d’infection, un traitement antibiotique syst\u00e9mique est toujours n\u00e9cessaire apr\u00e8s le pr\u00e9l\u00e8vement d’un frottis. L’utilisation d’antibiotiques locaux est d\u00e9conseill\u00e9e, car ils entra\u00eenent un d\u00e9s\u00e9quilibre de la flore mixte ulc\u00e9reuse pr\u00e9dominante et une r\u00e9sistance.
    \nMalnutrition :<\/strong> de nombreux patients pr\u00e9sentent une malnutrition. Sans prot\u00e9ines ou leurs composants, les acides amin\u00e9s, aucun tissu conjonctif ne peut \u00eatre r\u00e9g\u00e9n\u00e9r\u00e9. La vitamine C est importante pour la stabilisation du collag\u00e8ne, notamment dans le cadre de la revascularisation. Comme elle n’est pas stock\u00e9e dans l’organisme et qu’il existe un besoin accru, elle doit \u00eatre substitu\u00e9e. Le zinc est l’un des oligo-\u00e9l\u00e9ments les plus importants dans la synth\u00e8se des prot\u00e9ines. Avant le traitement, le taux de zinc dans le plasma doit \u00eatre analys\u00e9. Pour la substitution, il est recommand\u00e9 de consommer trois fois l’apport journalier normal (tab. 4)<\/strong> [4].<\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Streit M, et al. : D\u00e9finition des plaies : Plaies aigu\u00ebs et chroniques. ZfW 2008 ; 3 : 159-166.<\/li>\n
    2. Birrer M : La d\u00e9termination de l’Ankle Brachial Index : un outil de diagnostic fiable pour l’\u00e9valuation du risque cardiovasculaire. Forum Med Suisse 2007 ; 7 : 254-258.<\/li>\n
    3. McKenna M, Wolfson S, Kuller L : Le rapport de la pression art\u00e9rielle de la cheville et du bras comme pr\u00e9dicteur ind\u00e9pendant de la mortalit\u00e9. Atherosclerosis 1991 ; 87 : 119-128.<\/li>\n
    4. Lippert Hans, \u00e9d. : Wundatlas : Kompendium der komplexen Wundbehandlung 2006\/2 : 36.<\/li>\n<\/ol>\n

      Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/strong><\/p>\n

        \n
      • Ott K, et al. : Manuel des plaies de l’H\u00f4pital cantonal de Lucerne Wolhusen \/ Sursee. 3\u00e8me \u00e9dition r\u00e9vis\u00e9e 2011.<\/li>\n
      • Voggenreiter G, et al. : Traitement des plaies : \u00e9valuer les plaies de mani\u00e8re professionnelle et les traiter avec succ\u00e8s. Thieme Verlag 2004 : 27-34.<\/li>\n<\/ul>\n

        PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(10) : 24-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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