{"id":344309,"date":"2014-10-26T23:00:00","date_gmt":"2014-10-26T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelles-etudes-ont-ete-chaudes-cette-annee\/"},"modified":"2014-10-26T23:00:00","modified_gmt":"2014-10-26T22:00:00","slug":"quelles-etudes-ont-ete-chaudes-cette-annee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelles-etudes-ont-ete-chaudes-cette-annee\/","title":{"rendered":"Quelles \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 “chaudes” cette ann\u00e9e ?"},"content":{"rendered":"

Les Hot Line Sessions sont traditionnellement les \u00e9v\u00e9nements les plus fr\u00e9quent\u00e9s du congr\u00e8s de l’ESC, car elles pr\u00e9sentent les nouveaux r\u00e9sultats d’\u00e9tudes pertinentes pour la pratique et susceptibles de changer la pratique dans l’ensemble du champ th\u00e9matique de la recherche en cardiologie. Cette ann\u00e9e encore, quelques r\u00e9sultats passionnants ont \u00e9t\u00e9 obtenus, notamment dans le domaine de l’insuffisance cardiaque.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Tout d’abord, les r\u00e9sultats \u00e9tonnants du programme ODYSSEY, qui a test\u00e9 les nouveaux inhibiteurs de PCSK9, ont naturellement attir\u00e9 l’attention. Ils sont abord\u00e9s ailleurs dans ce num\u00e9ro (rapport du congr\u00e8s sur le Sommet de la pr\u00e9vention, p. 22). Mais quelles sont les \u00e9tudes les plus attendues ? En voici une s\u00e9lection.<\/p>\n

PARADIGM HF : une perc\u00e9e dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ?<\/h2>\n

L’\u00e9tude la plus importante \u00e0 ce jour dans le domaine du traitement de l’insuffisance cardiaque a d\u00e9j\u00e0 fait les gros titres au printemps : Elle a \u00e9t\u00e9 interrompue sur l’avis d’un comit\u00e9 ind\u00e9pendant. Cette d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 prise en raison du “b\u00e9n\u00e9fice consid\u00e9rable” du LCZ696 par rapport \u00e0 l’\u00e9nalapril, un inhibiteur de l’ECA. Une randomisation a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e sur 8399 patients pr\u00e9sentant une NYHA de classe II-IV et une fraction d’\u00e9jection \u00e9gale ou inf\u00e9rieure \u00e0 40%. Ils ont re\u00e7u soit LCZ696 (200 mg deux fois par jour, n=4187), soit l’\u00e9nalapril (10 mg deux fois par jour, n=4212) en plus du meilleur traitement existant. LCZ696 est un inhibiteur des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine et de la neprilysine (ARNI). Il dispose d’un m\u00e9canisme d’action unique et r\u00e9duit apparemment la charge de travail du c\u0153ur insuffisant.<\/p>\n

Les chercheurs avaient entrepris de prouver qu’un traitement sans IEC \u00e9tait possible et efficace – comme le montrent les donn\u00e9es actuelles, avec un succ\u00e8s exceptionnel : par rapport \u00e0 l’\u00e9nalapril, le LCZ696 a r\u00e9duit de mani\u00e8re hautement significative le risque de d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire de 20% (13,3 vs 16,5%) et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 21% (12,8 vs 15,6%). Le risque global de mortalit\u00e9 (crit\u00e8re d’\u00e9valuation secondaire) a \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duit de 16% sous LCZ696 par rapport \u00e0 l’\u00e9nalapril (17,0 vs 19,8%).<\/p>\n

Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal, qui combine les d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, a montr\u00e9 une r\u00e9duction du risque de 20% (21,8 vs 26,5%, p=0,0000002).<\/p>\n

Il n’y a pas eu de probl\u00e8mes de s\u00e9curit\u00e9 pertinents avec la nouvelle mol\u00e9cule : bien que les patients sous LCZ696 aient pr\u00e9sent\u00e9 une hypotension symptomatique significativement plus fr\u00e9quente, celle-ci a tr\u00e8s rarement n\u00e9cessit\u00e9 l’arr\u00eat du traitement. Au contraire, les patients du groupe LCZ696 ont m\u00eame \u00e9t\u00e9 moins nombreux \u00e0 arr\u00eater leur traitement en raison d’effets secondaires que ceux du groupe \u00e9nalapril (10,7 vs 12,3%, p=0,03). De m\u00eame, les angio-\u0153d\u00e8mes graves observ\u00e9s avec une substance active apparent\u00e9e ne se sont pas multipli\u00e9s.<\/p>\n

Les auteurs soulignent la pertinence de l’\u00e9tude en raison de ses r\u00e9sultats impressionnants : contrairement \u00e0 d’autres \u00e9tudes, le LCZ696 n’a pas \u00e9t\u00e9 compar\u00e9 \u00e0 un placebo, mais \u00e0 l’IEC standard \u00e0 la dose standard, c’est-\u00e0-dire \u00e0 une pierre angulaire incontest\u00e9e du traitement standard. L’autorisation de mise sur le march\u00e9 aux \u00c9tats-Unis et en Europe n’est donc qu’une question de temps, d’autant plus que le LCZ696 a re\u00e7u le statut Fast Track de la part de la FDA. L’\u00e9tude vient d’\u00eatre publi\u00e9e dans le New England Journal of Medicine [1].<\/p>\n

CONFIRM-HF : la substitution intraveineuse de fer est b\u00e9n\u00e9fique<\/h2>\n

CONFIRM-HF avait pour objectif de r\u00e9pondre \u00e0 la question de savoir dans quelle mesure les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et pr\u00e9sentant une carence en fer confirm\u00e9e tiraient un b\u00e9n\u00e9fice symptomatique d’une substitution en fer par voie intraveineuse pendant 52 semaines (n=152). Le fer administr\u00e9 par voie intraveineuse \u00e9tait une solution de fer-carboxymaltose (FCM). 152 autres patients ont re\u00e7u une solution saline (placebo).<\/p>\n

Les chercheurs se sont surtout int\u00e9ress\u00e9s \u00e0 l’efficacit\u00e9 et \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 long terme d’une substitution en fer. La carence en fer est une comorbidit\u00e9 tr\u00e8s fr\u00e9quente dans l’insuffisance cardiaque et montre des associations avec une capacit\u00e9 fonctionnelle limit\u00e9e, une mauvaise qualit\u00e9 de vie et une mortalit\u00e9 accrue – ind\u00e9pendamment de la pr\u00e9sence d’une an\u00e9mie. Au total, une dose totale m\u00e9diane de 1500 mg de fer a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9e pendant toute la dur\u00e9e de l’\u00e9tude. Plus de 75% des patients ont eu besoin de deux injections au maximum pour maintenir la stabilit\u00e9 des param\u00e8tres du fer.<\/p>\n

Par rapport au groupe placebo, les patients sous substitution de fer ont parcouru 36 m\u00e8tres suppl\u00e9mentaires au test de marche de six minutes \u00e0 la semaine 52 (p<0,001). Sur le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (distance du test de marche apr\u00e8s 24 semaines), le groupe trait\u00e9 par le m\u00e9dicament a d\u00e9j\u00e0 obtenu un b\u00e9n\u00e9fice de 33 m\u00e8tres par rapport au placebo (p=0,002). Le b\u00e9n\u00e9fice s’est \u00e9tendu \u00e0 tous les sous-groupes (patients avec ou sans an\u00e9mie). D’autres am\u00e9liorations significatives ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es dans d’autres mesures de l’\u00e9tat fonctionnel et de la qualit\u00e9 de vie sous la substitution en fer. De plus, la substitution a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction significative des hospitalisations dues \u00e0 l’aggravation de l’insuffisance cardiaque (r\u00e9duction du risque de -61%). Cependant, le nombre de d\u00e9c\u00e8s \u00e9tait le m\u00eame dans les deux groupes, ce qui, selon les auteurs de l’\u00e9tude, pourrait \u00eatre d\u00fb \u00e0 une p\u00e9riode de suivi trop courte.<\/p>\n

Il convient de noter qu’une telle am\u00e9lioration stable et cliniquement significative du test de marche n’a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e que sous traitement de resynchronisation cardiaque, pr\u00e9cisent les chercheurs. Dans l’ensemble, ils plaident pour une plus grande int\u00e9gration de la substitution du fer dans les prochaines lignes directrices ESC 2016. La publication de l’\u00e9tude se trouve dans l’European Heart Journal [2].<\/p>\n

SIGNIFY : Revue EMA sur l’ivabradine<\/h2>\n

Cette \u00e9tude \u00e0 grande \u00e9chelle a port\u00e9 sur 19 102 patients atteints d’une maladie coronarienne stable (sans insuffisance cardiaque clinique) et dont la fr\u00e9quence cardiaque \u00e9tait d’au moins 70 battements\/minute. Ils ont re\u00e7u de l’ivabradine en compl\u00e9ment du traitement standard pour r\u00e9duire la fr\u00e9quence.<\/p>\n

Il s’est av\u00e9r\u00e9 que cette association n’avait aucun effet chez les patients atteints de maladie coronarienne stable (le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires combin\u00e9s, comprenant le d\u00e9c\u00e8s et l’infarctus du myocarde). Chez les patients pr\u00e9sentant des formes s\u00e9v\u00e8res d’angine de poitrine, l’association doit \u00eatre utilis\u00e9e avec beaucoup de prudence. Dans ce sous-groupe, qui repr\u00e9sentait environ 12 000 personnes, soit plus de la moiti\u00e9 de tous les patients, les r\u00e9sultats \u00e9taient significativement moins bons. Un r\u00e9sultat compl\u00e8tement inattendu qui a cr\u00e9\u00e9 une grande surprise et beaucoup de discussions au Congr\u00e8s de l’ESC.<\/p>\n

En outre, sur une p\u00e9riode moyenne de pr\u00e8s de 28 mois, 6,8% des patients sous ivabradine et 6,4% des patients sous placebo ont atteint le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (p=0,20), et ce malgr\u00e9 une r\u00e9duction simultan\u00e9e de la fr\u00e9quence cardiaque. Cela peut \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9, dans une certaine mesure, comme un changement de paradigme par rapport \u00e0 l’hypoth\u00e8se pr\u00e9c\u00e9dente sur la fr\u00e9quence cardiaque (“ralentir le c\u0153ur – vaincre la maladie”). Il faut au moins mettre en doute la r\u00e9duction trop importante des fr\u00e9quences. Le dosage joue certainement aussi un r\u00f4le \u00e0 cet \u00e9gard.<\/p>\n

En raison de l’examen en cours de l’\u00e9tude (ou du statut d’approbation de l’ivabradine) par l’EMA, les responsables de l’\u00e9tude n’ont pas particip\u00e9 \u00e0 la conf\u00e9rence de presse officielle de l’ESC. Cette d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 justifi\u00e9e par l’augmentation l\u00e9g\u00e8re mais significative du risque sous ivabradine dans le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire du sous-groupe souffrant d’angine symptomatique (classe CCS II-IV). L’\u00e9tude peut \u00eatre consult\u00e9e dans le New England Journal of Medicine [3].<\/p>\n

NECTAR-HF : la stimulation du nerf vague ne sert \u00e0 rien<\/h2>\n

Cette \u00e9tude \u00e9tait centr\u00e9e sur un nouveau traitement de l’insuffisance cardiaque : la stimulation du nerf vague (SNV) implant\u00e9e du c\u00f4t\u00e9 droit. En effet, chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, le nerf vague ne serait pas suffisamment actif. L’\u00e9tude a port\u00e9 sur 96 patients souffrant d’insuffisance cardiaque et suivant un traitement m\u00e9dicamenteux optimal dans 24 centres d’Europe occidentale. L’\u00e9tude a port\u00e9 sur un traitement par VNS de six mois, compar\u00e9 \u00e0 un placebo (implant non actif). Deux composants du dispositif ont \u00e9t\u00e9 implant\u00e9s chez tous les patients : Le stimulateur a \u00e9t\u00e9 plac\u00e9 dans le cou, pr\u00e8s du nerf vague droit, et le g\u00e9n\u00e9rateur de pulsations sous la peau de la poitrine. Le groupe verum a re\u00e7u une dose unique d’une puissance moyenne de 1,24 mA.<\/p>\n

Aucune diff\u00e9rence significative n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les deux groupes sur le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (variation de l’indice LVESD, diam\u00e8tre systolique final du ventricule gauche \u00e0 six mois), ni sur les crit\u00e8res secondaires d’\u00e9chocardiographie, la capacit\u00e9 d’entra\u00eenement ou les biomarqueurs s\u00e9riques. Seuls trois param\u00e8tres li\u00e9s \u00e0 la qualit\u00e9 de vie ont permis de mesurer des diff\u00e9rences significatives en faveur du traitement par SNV (parfois dans le questionnaire SF-36). Selon le responsable de l’\u00e9tude, ces diff\u00e9rences doivent \u00e9galement \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9es avec prudence, car il \u00e9tait tr\u00e8s difficile de proc\u00e9der \u00e0 un test en aveugle en raison de la nature du traitement (les patients pouvaient ressentir l’impulsion, en particulier avec des doses plus \u00e9lev\u00e9es).<\/p>\n

L’absence de succ\u00e8s primaire de cette th\u00e9rapie a surpris les responsables de l’\u00e9tude : apr\u00e8s tout, les donn\u00e9es pr\u00e9cliniques montrent bien un b\u00e9n\u00e9fice stable du VNS. Au moins, le traitement \u00e9tait relativement s\u00fbr : des infections sont survenues chez 7,4% des patients, ce qui est comparable aux taux observ\u00e9s chez les patients atteints d’\u00e9pilepsie chez lesquels le VNS est d\u00e9j\u00e0 utilis\u00e9 avec succ\u00e8s.<\/p>\n

L’\u00e9chec du traitement de l’insuffisance cardiaque pourrait \u00eatre attribu\u00e9 \u00e0 trois causes possibles :<\/p>\n

    \n
  1. Le dosage optimal de la stimulation est en grande partie inconnu (dans cette \u00e9tude, il \u00e9tait de 1,24 \u00e0 1,42 mA).<\/li>\n
  2. Les patients de NECTAR-HF suivaient d\u00e9j\u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux relativement bien contr\u00f4l\u00e9, ce qui a peut-\u00eatre att\u00e9nu\u00e9 le b\u00e9n\u00e9fice du SNV.<\/li>\n
  3. La p\u00e9riode d’\u00e9tude de six mois a peut-\u00eatre \u00e9t\u00e9 trop courte pour voir des changements dans la fonction cardiaque.<\/li>\n<\/ol>\n

    Cette \u00e9tude a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e dans l’European Heart Journal [4].<\/p>\n

    Source : Congr\u00e8s de l’ESC, 30 ao\u00fbt au 3 septembre 2014, Barcelone<\/em><\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. McMurray JJV, et al : Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014 ; 371 : 993-1004.<\/li>\n
    2. Ponikowski P, et al : Effets b\u00e9n\u00e9fiques d’un traitement intraveineux \u00e0 long terme par le fer-carboxymaltose chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque symptomatique et d’une carence en fer. Eur Heart J 2014 ; ao\u00fbt 31. doi : 10.1093\/eurheartj\/ehu385 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    3. Fox K, et al : Ivabradine dans les maladies coronariennes stables sans d\u00e9faillance cardiaque clinique. N Engl J Med 2014 ; 371 : 1091-1099.<\/li>\n
    4. Zannad F, et al : Chronic vagal stimulation for the treatment of low ejection fraction heart failure : results of the neural cardiac therapy for heart failure (NECTAR-HF) randomized controlled trial. Eur Heart J 2014 ; ao\u00fbt 31. doi : 10.1093\/eurheartj\/ehu345 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2014 ; 13(5) : 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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