{"id":344356,"date":"2014-10-21T00:00:00","date_gmt":"2014-10-20T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelle-valve-doit-etre-anticoagulee-et-comment\/"},"modified":"2014-10-21T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-20T22:00:00","slug":"quelle-valve-doit-etre-anticoagulee-et-comment","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelle-valve-doit-etre-anticoagulee-et-comment\/","title":{"rendered":"Quelle valve doit \u00eatre anticoagul\u00e9e et comment ?"},"content":{"rendered":"

Il existe des preuves claires en faveur de l’anticoagulation orale pour les valves m\u00e9caniques. Toutefois, des ajustements individuels de l’INR cible sont parfois n\u00e9cessaires. En outre, l’ajout d’un traitement antiplaquettaire aux ACO devient de plus en plus courant. Les nouveaux anticoagulants ne sont actuellement pas encore autoris\u00e9s chez les patients op\u00e9r\u00e9s d’une valve. En cas de doute sur l’anticoagulation correcte, il convient de consulter un chirurgien cardiaque ou un cardiologue.<\/strong><\/p>\n

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Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, des changements sont intervenus dans le traitement antithrombotique. Les nouveaux m\u00e9dicaments, tels que les inhibiteurs directs de la thrombine par voie orale et certains antiplaquettaires puissants, ainsi que les strat\u00e9gies d’anticoagulation combin\u00e9es de plus en plus utilis\u00e9es, ont rendu le domaine complexe.<\/p>\n

Il y a quelques ann\u00e9es encore, par exemple, l’anticoagulation par antagonistes de la vitamine K (AVK) associ\u00e9e \u00e0 un traitement antiplaquettaire \u00e9tait l’exception. Un nombre nettement plus \u00e9lev\u00e9 de complications h\u00e9morragiques \u00e9tait attendu avec ce traitement. Aujourd’hui, une telle th\u00e9rapie combin\u00e9e est indiqu\u00e9e dans de nombreuses indications.<\/p>\n

Les recommandations sur l’anticoagulation apr\u00e8s les interventions sur les valves cardiaques dans les publications Guideline actuelles sont donc devenues plus nombreuses et plus nuanc\u00e9es. Du c\u00f4t\u00e9 des valves cardiaques implant\u00e9es, la diversit\u00e9 des proth\u00e8ses utilis\u00e9es s’est \u00e9galement accrue, avec des mat\u00e9riaux et des principes de conception diff\u00e9rents. Apr\u00e8s une chirurgie valvulaire et les interventions percutan\u00e9es sur les valves cardiaques (TAVI, MitraClip, etc.), qui sont de plus en plus nombreuses, les patients doivent b\u00e9n\u00e9ficier d’un suivi diff\u00e9renci\u00e9, notamment en ce qui concerne l’anticoagulation.<\/p>\n

Nous avons l’intention de mettre un peu d’ordre dans les diff\u00e9rents sch\u00e9mas d’anticoagulation avec cet aper\u00e7u qui s’inspire fortement des derni\u00e8res directives de l’American Heart Association\/American College of Cardiology (AHA\/ACC 2014) [1,2] et de la European Society of Cardiology\/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC\/EACTS 2012) [3].<\/p>\n

Comment anticoaguler ?<\/h2>\n

Les prescriptions d’anticoagulation apr\u00e8s une intervention sur les valves cardiaques d\u00e9pendent essentiellement de l’op\u00e9ration effectu\u00e9e et du mat\u00e9riel d’implantation utilis\u00e9 : dans le cadre d’une intervention de chirurgie cardiaque ouverte, on distingue principalement les proc\u00e9dures de reconstruction et le remplacement valvulaire.<\/p>\n

Lors de la reconstruction d’une valve cardiaque, il y a relativement peu de contact entre le mat\u00e9riau \u00e9tranger et le sang (Fig. 1)<\/strong> et l’on suppose que la thrombog\u00e9nicit\u00e9 est faible apr\u00e8s trois mois et que l’endoth\u00e9lialisation du mat\u00e9riau \u00e9tranger a eu lieu.<\/p>\n

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Si la valve cardiaque est remplac\u00e9e, la diff\u00e9rence en termes d’anticoagulation est donn\u00e9e par l’utilisation de proth\u00e8ses valvulaires m\u00e9caniques (Fig. 2) <\/strong>ou biologiques (Fig. 3) <\/strong>.<\/p>\n

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Les valves biologiques sont globalement beaucoup moins thrombog\u00e8nes que les valves m\u00e9caniques. En outre, la position de la valve lors de l’intervention ou de la proc\u00e9dure est d\u00e9terminante pour l’anticoagulation. l’implantation de la proth\u00e8se a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e. La thrombog\u00e9nicit\u00e9 est la plus faible en position de valve aortique, ce qui s’explique par les caract\u00e9ristiques de flux et de pression pr\u00e9sentes \u00e0 ce niveau. Les interventions en position mitrale pr\u00e9sentent des risques nettement plus \u00e9lev\u00e9s en raison des pressions plus basses du c\u00f4t\u00e9 de l’oreillette et de l’\u00e9coulement turbulent correspondant autour du mat\u00e9riel \u00e9tranger [4,5].<\/p>\n

La survenue de complications h\u00e9morragiques sous anticoagulation orale (ACO) par AVK d\u00e9pend fortement de la valeur cible de l’INR (International Normalized Ratio) [6]. Les h\u00e9morragies graves n\u00e9cessitant une r\u00e9vision sous ACO sont estim\u00e9es entre 1,4 et 2,6% par an [4,6]. L’automesure par les patients apr\u00e8s une formation intensive peut r\u00e9duire les complications thromboemboliques et est \u00e9galement rentable. Toutefois, l’automesure n’a pas d’influence significative sur le taux de complications h\u00e9morragiques [7]. Des fluctuations importantes de l’INR sont \u00e9galement associ\u00e9es \u00e0 une r\u00e9duction de la survie apr\u00e8s une chirurgie valvulaire. Si l’INR est difficile \u00e0 contr\u00f4ler, l’administration de faibles doses de vitamine K permet d’obtenir un contr\u00f4le plus stable.<\/p>\n

En cas d’association d’ACO avec des antiagr\u00e9gants plaquettaires, on peut s’attendre \u00e0 une augmentation minime des complications h\u00e9morragiques graves \u00e0 la posologie courante de 100 mg d’acide ac\u00e9tylsalicylique (AAS) par jour, avec une r\u00e9duction significative des complications thromboemboliques [8].<\/p>\n

Les recommandations r\u00e9sum\u00e9es ici concernant l’anticoagulation apr\u00e8s une intervention sur une valve s’appuient principalement sur les derni\u00e8res lignes directrices des soci\u00e9t\u00e9s savantes am\u00e9ricaines (AHA\/ACC 2014) (tableau 1)<\/strong> [1\u20133].<\/p>\n

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Dans la pratique clinique quotidienne, les valeurs cibles de l’INR sont encore souvent indiqu\u00e9es sous forme de fourchette, par exemple 2,0-3,0. Les guidelines recommandent d’indiquer la valeur cible avec une marge de variation de 0,5 \u00e0 chaque fois (par exemple 2,5 +\/- 0,5), afin de s’orienter vers la valeur moyenne et non vers les valeurs extr\u00eames.<\/p>\n

Valve aortique<\/h2>\n

Apr\u00e8s un remplacement valvulaire aortique m\u00e9canique (RVA) avec les types de valves modernes (“bileaflet valves”\/”double tilt valves”, fig. 2)<\/strong>, l’ACO doit \u00eatre r\u00e9gl\u00e9 sur un INR de 2,5 et un ASS doit \u00eatre administr\u00e9 \u00e0 vie, sauf en cas de diath\u00e8se h\u00e9morragique. La prophylaxie suppl\u00e9mentaire par ASA est nouvelle et constitue une recommandation I A dans les derni\u00e8res guidelines (tab. 1). <\/strong>Apr\u00e8s un EAE biologique, il est recommand\u00e9 d’administrer de l’ASS \u00e0 vie (recommandation IIa B) et d’effectuer en plus un ACO par AVK pendant les trois premiers mois postop\u00e9ratoires avec un INR cible de 2,5 (recommandation IIb B).<\/p>\n

Actuellement, ces derni\u00e8res recommandations des Guidelines 2014  ne sont pas encore int\u00e9gr\u00e9es dans la routine clinique, ce qui est compr\u00e9hensible. Par exemple, dans notre clinique, nous avons jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent renonc\u00e9 aux ACO pendant les trois premiers mois pour les proth\u00e8ses valvulaires aortiques biologiques et nous recommandons uniquement l’ASS \u00e0 vie. Pour les valves m\u00e9caniques, nous prescrivons un traitement antiplaquettaire suppl\u00e9mentaire par ASA pendant seulement trois mois apr\u00e8s le remplacement de la valve et non \u00e0 vie.<\/p>\n

En ce qui concerne l’anticoagulation optimale apr\u00e8s l’implantation d’une valve aortique par cath\u00e9ter (TAVI, Fig. 4) <\/strong>, il n’existe pas de r\u00e9sultats d’\u00e9tudes prospectives ou m\u00eame randomis\u00e9es de grande envergure.<\/p>\n

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Les guidelines recommandent un double traitement antiplaquettaire par ASA et clopidogrel (recommandation Ilb C), le clopidogrel pouvant \u00eatre arr\u00eat\u00e9 apr\u00e8s six mois. Il convient toutefois de noter que la population TAVI est un groupe de patients qui se trouve soit \u00e0 un \u00e2ge nettement avanc\u00e9, soit qui pr\u00e9sente un risque op\u00e9ratoire \u00e9lev\u00e9 et qui, par cons\u00e9quent, pr\u00e9sente souvent des indications concomitantes d’ACO avec AVK. Dans ce cas, une anticoagulation combin\u00e9e doit \u00eatre mise en \u0153uvre apr\u00e8s \u00e9valuation individuelle, bien qu’en pratique clinique, on renonce g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 l’utilisation d’une trith\u00e9rapie (anticoagulation orale et double antiplaquettaire).<\/p>\n

Valve mitrale<\/h2>\n

Pour les valves m\u00e9caniques en position mitrale, il est recommand\u00e9 d’administrer un ACO avec un INR cible de 3,0 (recommandation I B) et un ASS \u00e0 vie (recommandation I A), et pour les valves biologiques, un ACO avec un INR cible de 2,5 pendant trois mois et un ASS \u00e0 vie. (Tab. 1). <\/strong>L\u00e0 encore, il existe probablement des diff\u00e9rences dans la pratique clinique des cliniques de chirurgie cardiaque et de cardiologie. Nous recommandons actuellement \u00e0 nos patients de prendre de l’ASA pendant trois mois pour les valves mitrales m\u00e9caniques, les autres recommandations \u00e9tant conformes \u00e0 celles de l’AHA. Apr\u00e8s une reconstruction de la valve mitrale, les recommandations sont les m\u00eames qu’apr\u00e8s un remplacement biologique de la valve mitrale.<\/p>\n

Apr\u00e8s MitraClip, les coll\u00e8gues cardiologues de notre \u00e9tablissement recommandent l’AAS pendant six mois et le clopidogrel pendant trois mois suppl\u00e9mentaires, sachant qu’en cas d’indication simultan\u00e9e d’un ACO (par ex. en raison d’une fibrillation auriculaire), celui-ci est consid\u00e9r\u00e9 comme suffisant, m\u00eame sans traitement antiagr\u00e9gant plaquettaire suppl\u00e9mentaire. Pour cette proc\u00e9dure encore exp\u00e9rimentale, il n’existe pas encore d’\u00e9tudes \u00e0 long terme concernant la prophylaxie optimale de la thrombose [9]. Les Guidelines 2014 de l’AHA ne mentionnent pas encore les MitraClips.<\/p>\n

Valve tricuspide<\/h2>\n

Il est tr\u00e8s rare que la valve tricuspide doive \u00eatre reconstruite et encore plus rare qu’elle doive \u00eatre remplac\u00e9e. Nous les traitons selon le m\u00eame sch\u00e9ma qu’apr\u00e8s une intervention sur la valve mitrale. Cependant, dans l’ensemble, le risque de thrombose valvulaire est plus \u00e9lev\u00e9 en position tricuspide.<\/p>\n

Valve pulmonaire<\/h2>\n

La valve pulmonaire est encore rarement op\u00e9r\u00e9e, sauf en chirurgie cardiaque cong\u00e9nitale, et les donn\u00e9es fond\u00e9es sur des preuves concernant les recommandations en mati\u00e8re d’anticoagulation sont g\u00e9n\u00e9ralement le fruit d’une r\u00e9flexion individuelle, raison pour laquelle il convient de suivre strictement les recommandations de l’op\u00e9rateur concern\u00e9. il convient de le consulter. On consid\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralement que les recommandations sont les m\u00eames que pour la valve aortique, avec un INR cible de 2,5 en cas de remplacement valvulaire m\u00e9canique [10].<\/p>\n

Nouveaux m\u00e9dicaments anticoagulants<\/h2>\n

L’espoir de nombreux patients, notamment ceux porteurs de proth\u00e8ses valvulaires m\u00e9caniques, r\u00e9side dans les derniers inhibiteurs oraux du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban et dabigatran). Ils ne sont actuellement pas autoris\u00e9s aux \u00c9tats-Unis ni en Europe pour les patients op\u00e9r\u00e9s de la valve. Une \u00e9tude multicentrique de grande envergure (RE-ALIGN) sur le dabigatran a d\u00fb \u00eatre interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment en raison de complications h\u00e9morragiques et thromboemboliques accrues [11], raison pour laquelle il faudra probablement attendre encore quelques ann\u00e9es avant qu’un inhibiteur oral du facteur Xa obtienne l’autorisation de mise sur le march\u00e9 pour les ACO permanents en cas de valves m\u00e9caniques.
\nEn ce qui concerne les antiplaquettaires plus r\u00e9cents (prasugrel, ticagrelor), il n’existe pas de donn\u00e9es justifiant leur utilisation chez les patients ayant subi une chirurgie valvulaire.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

En r\u00e9sum\u00e9, les derni\u00e8res guidelines ne sont pas encore totalement adopt\u00e9es dans la pratique quotidienne. Par rapport aux recommandations pr\u00e9c\u00e9dentes et \u00e0 la pratique ant\u00e9rieure, on observe une nette tendance \u00e0 un TOC plus strict avec un INR cible qui a tendance \u00e0 \u00eatre plus \u00e9lev\u00e9. Il convient \u00e9galement de mentionner l’augmentation recommand\u00e9e de la valeur cible de l’INR si, en plus de l’indication d’un ACO en raison de la chirurgie valvulaire, il existe un facteur de risque suppl\u00e9mentaire de survenue d’une complication thromboembolique (par exemple, fibrillation auriculaire, ant\u00e9c\u00e9dents d’\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques, dysfonctionnement du ventricule gauche ou syndrome d’hypercoagulabilit\u00e9 diagnostiqu\u00e9). En outre, les derni\u00e8res lignes directrices recommandent beaucoup plus souvent l’anticoagulation combin\u00e9e avec des ACO et des AAS, sans limitation de dur\u00e9e aux premiers mois postop\u00e9ratoires.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Nishimura RA, et al. : 2014 AHA\/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease : a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 ; 129(23) : e521-643.<\/li>\n
  2. Nishimura RA, et al : 2014 AHA\/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease : executive summary : a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 ; 129(23) : 2440-2492.<\/li>\n
  3. Vahanian A, et al : Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 ; 33 (19) : 2451-2496<\/li>\n
  4. Cannegieter SC, et al : Complications thromboemboliques et h\u00e9morragiques chez les patients porteurs de proth\u00e8ses valvulaires cardiaques m\u00e9caniques. Circulation 1994 ; 89(2) : 635-641.<\/li>\n
  5. Roudaut R, et al : Thrombose des valves cardiaques proth\u00e9tiques : diagnostic et consid\u00e9rations th\u00e9rapeutiques. Heart 2007 ; 93(1) : 137-142.<\/li>\n
  6. Cannegieter SC, et al : Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995 ; 333(1) : 11-7.<\/li>\n
  7. Heneghan C, et al : Self-monitoring of oral anticoagulation : systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012 ; 379(9813) : 322-334.<\/li>\n
  8. Massel DR, et al. : Antiplaquettaire et anticoagulation pour les patients ayant des valves cardiaques proth\u00e9tiques. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; CD003464.<\/li>\n
  9. Alsidawi S, et al. : Gestion p\u00e9ri-proc\u00e9durale des anti-plaquettes et de l’anticoagulation chez les patients subissant une proc\u00e9dure MitraClip. J Thromb Thrombolysis 2014 ; Epub ahead of print.<\/li>\n
  10. Shin HJ, et al. : Outcomes of mechanical valves in the pulmonic position in patients with congenital heart disease over a 20-year period. Ann Thorac Surg 2013 ; 95(4) : 1367-1371.<\/li>\n
  11. Eikelboom JW, et al : Dabigatran versus Warfarine chez les patients avec des valves cardiaques m\u00e9caniques. N Engl J Med 2013 ; 369(13) : 1206-1214.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(5) : 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Il existe des preuves claires en faveur de l’anticoagulation orale pour les valves m\u00e9caniques. Toutefois, des ajustements individuels de l’INR cible sont parfois n\u00e9cessaires. En outre, l’ajout d’un traitement antiplaquettaire…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":47225,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Suivi apr\u00e8s une op\u00e9ration et une intervention cardiaques","footnotes":""},"category":[11378,11531,11549],"tags":[33880,26616,50149,15492,50166,30315,39891,50176,23865,50159,33440,44282,38344,50171,41266,20745],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344356","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-acc-fr","tag-aha-fr","tag-antagoniste","tag-anticoagulation-fr","tag-clapet","tag-mitraclip-fr","tag-oak-fr","tag-rabat-du-tricusus","tag-tavi-fr","tag-valeur-inr","tag-valve-aortique","tag-valve-cardiaque","tag-valve-mitrale","tag-valve-pulmonaire","tag-vitamine-k-fr","tag-vka-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-11 02:06:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":344372,"slug":"quale-valvola-deve-essere-anticoagulata-e-come","post_title":"Quale valvola deve essere anticoagulata e come?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quale-valvola-deve-essere-anticoagulata-e-come\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":344386,"slug":"que-valvula-precisa-de-ser-anticoagulada-e-como","post_title":"Que v\u00e1lvula precisa de ser anticoagulada e como?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-valvula-precisa-de-ser-anticoagulada-e-como\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344396,"slug":"que-valvula-debe-anticoagularse-y-como","post_title":"\u00bfQu\u00e9 v\u00e1lvula debe anticoagularse y c\u00f3mo?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-valvula-debe-anticoagularse-y-como\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344356","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344356"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344356\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/47225"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344356"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344356"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344356"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344356"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}