{"id":344408,"date":"2014-10-18T00:00:00","date_gmt":"2014-10-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/approche-therapeutique-curative-de-la-carcinomatose-peritoneale\/"},"modified":"2014-10-18T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-17T22:00:00","slug":"approche-therapeutique-curative-de-la-carcinomatose-peritoneale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/approche-therapeutique-curative-de-la-carcinomatose-peritoneale\/","title":{"rendered":"Approche th\u00e9rapeutique curative de la carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale"},"content":{"rendered":"

Pour certains types de tumeurs et pour les tumeurs malignes avec une carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale limit\u00e9e, il est possible d’adopter une approche curative en combinant la chirurgie cytor\u00e9ductrice et la chimioth\u00e9rapie intrap\u00e9riton\u00e9ale hyperthermique (CRS\/HIPEC), m\u00eame \u00e0 ce stade de la maladie. L’indication doit toutefois \u00eatre pos\u00e9e avec beaucoup de soin et de s\u00e9lectivit\u00e9. Pour l’\u00e9valuation d\u00e9finitive de la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 des tumeurs malignes, une laparoscopie est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9e. Dans les tumeurs de l’appendice, le cancer du c\u00f4lon et le m\u00e9soth\u00e9liome p\u00e9riton\u00e9al primaire, la survie \u00e0 5 ans peut \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e par la CRS\/HIPEC.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale est une manifestation tumorale avanc\u00e9e de nombreuses tumeurs gastro-intestinales, par exemple de l’appendice, du c\u00f4lon, de l’estomac ou de l’ovaire, mais aussi de tumeurs du syst\u00e8me h\u00e9patobiliaire et du pancr\u00e9as. Les tumeurs p\u00e9riton\u00e9ales primaires, telles que les m\u00e9soth\u00e9liomes p\u00e9riton\u00e9aux primaires provenant du m\u00e9soth\u00e9lium du p\u00e9ritoine, sont extr\u00eamement rares. Certains types de tumeurs, par exemple les tumeurs appendiculaires de faible malignit\u00e9, \u00e9voluent certes de mani\u00e8re progressive, mais g\u00e9n\u00e9ralement lentement et de mani\u00e8re limit\u00e9e \u00e0 l’abdomen ; une carcinomatose dans le cas d’un cancer du pancr\u00e9as ou de l’estomac \u00e9volue en revanche rapidement, inclut g\u00e9n\u00e9ralement le compartiment lymphatique et est souvent r\u00e9sistante au traitement. L’\u00e9ventail des types de tumeurs primaires et des sous-types histologiques suppl\u00e9mentaires (par ex. diff\u00e9renciation intestinale ou \u00e0 cellules en anneaux sigillaires) ne permet donc pas de g\u00e9n\u00e9raliser les possibilit\u00e9s de traitement et les indications correspondantes.<\/p>\n

Principe et indications de la chirurgie cytor\u00e9ductrice<\/h2>\n

L’approche de la chirurgie cytor\u00e9ductrice et de la chimioth\u00e9rapie intrap\u00e9riton\u00e9ale hyperthermique (CRS\/HIPEC) est curative et non palliative. Il est donc imp\u00e9ratif de poser une indication stricte et minutieuse. Dans le cas des tumeurs malignes, cette th\u00e9rapie est adapt\u00e9e aux carcinomes pr\u00e9coces ou limit\u00e9s et n’a que peu de sens en tant que derni\u00e8re option. Une collaboration interdisciplinaire bas\u00e9e sur la confiance et des concepts \u00e9labor\u00e9s en commun sont donc essentiels pour la planification du traitement. Il est \u00e9galement important de conna\u00eetre la biologie de la tumeur. Par exemple, les carcinomes des tumeurs du foie, des voies biliaires ou du pancr\u00e9as ne sont pas une indication pour une approche chirurgicale. La CRS\/HIPEC est raisonnable pour le traitement des carcinomes p\u00e9riton\u00e9aux limit\u00e9s dans les tumeurs de l’appendice, du c\u00f4lon et du m\u00e9soth\u00e9liome p\u00e9riton\u00e9al primitif ; la CRS\/HIPEC est \u00e9galement envisageable pour le cancer de l’ovaire et de mani\u00e8re hautement s\u00e9lective pour le cancer de l’estomac.<\/p>\n

La HIPEC permet de traiter les cellules tumorales libres ou microscopiques restant sur le p\u00e9ritoine apr\u00e8s une chirurgie radicale, compl\u00e9tant ainsi le r\u00e9sultat de l’intervention chirurgicale. Le terme “chimioth\u00e9rapie” n’est pas vraiment appropri\u00e9, malgr\u00e9 les substances utilis\u00e9es, car la HIPEC ne fait probablement que compl\u00e9ter au niveau microscopique le r\u00e9sultat macroscopique de la chirurgie.<\/p>\n

Conform\u00e9ment \u00e0 l’approche curative, l’\u00e9valuation d\u00e9finitive de la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 n\u00e9cessite g\u00e9n\u00e9ralement une laparoscopie, parfois une laparotomie exploratoire. L’\u00e9tendue de la carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale est d\u00e9termin\u00e9e par la d\u00e9termination du “Peritoneal Cancer Index” (PCI) [1]. L’abdomen est ainsi divis\u00e9 en 13 quadrants, chacun se voyant attribuer une valeur comprise entre 0 et 3. Le PCI se situe donc entre 0 et 39. La d\u00e9cision de proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9section n’est prise que si celle-ci peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e de mani\u00e8re radicale (complete cytoreduction [CC]-Score 0, pas de tumeur macroscopiquement visible). En ce qui concerne le pronostic \u00e0 long terme, l’ICP ne devrait pas d\u00e9passer une valeur maximale pour certains types de tumeurs. La contreindication \u00e0 la cytor\u00e9duction et donc \u00e0 la HIPEC est souvent une atteinte tumorale importante de l’intestin gr\u00eale, ce qui peut rendre impossible une r\u00e9section radicale. Dans de tels cas, l’intervention doit \u00eatre interrompue, car il n’est pas justifi\u00e9 que, compte tenu du (mauvais) pronostic attendu, la qualit\u00e9 de vie soit amoindrie par la g\u00eane postop\u00e9ratoire.<\/p>\n

Aspects techniques<\/h2>\n

Si la d\u00e9cision est prise de proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9section, le p\u00e9ritoine atteint par la tumeur est retir\u00e9 (p\u00e9ritonectomie). Les r\u00e9sections d’organes sont pratiqu\u00e9es avec parcimonie et exclusivement en cas d’atteinte tumorale. L’exception est la r\u00e9section oncologique si la tumeur primaire (par exemple au niveau du c\u00f4lon ou de l’appendice) n’a pas \u00e9t\u00e9 enlev\u00e9e auparavant. Une r\u00e9section est consid\u00e9r\u00e9e comme compl\u00e8te lorsqu’il n’y a plus de tumeur visible (CC-score 0), et c’est seulement dans ce cas que la HIPEC est effectu\u00e9e. L’administration directe des cytostatiques par voie intra-abdominale permet d’atteindre des concentrations \u00e9lev\u00e9es dans l’abdomen, tout en maintenant une faible exposition syst\u00e9mique. Le r\u00e9chauffement simultan\u00e9 de la solution porteuse de chimioth\u00e9rapie (liquide de dialyse) \u00e0 42\u00b0C am\u00e9liore la p\u00e9n\u00e9tration et en partie l’effet cytotoxique des cytostatiques [2]. On utilise principalement des combinaisons de mitomycine C et de doxorubicine, de cisplatine, d’oxaliplatine et parfois de doc\u00e9taxel. Les temp\u00e9ratures varient alors de 41\u00b0 \u00e0 43\u00b0. L’application se fait pendant 30 \u00e0 90 minutes, en fonction des substances utilis\u00e9es.<\/p>\n

Effets secondaires<\/h2>\n

La morbidit\u00e9 de l’intervention d\u00e9pend principalement de l’\u00e9tendue de la cytor\u00e9duction. L’insuffisance r\u00e9nale due \u00e0 la HIPEC est extr\u00eamement rare, surtout si la diur\u00e8se perop\u00e9ratoire est bien contr\u00f4l\u00e9e. Le taux d’h\u00e9motoxicit\u00e9 li\u00e9 aux cytostatiques est \u00e9galement faible. Une \u00e9tude multicentrique fran\u00e7aise [3] et une recherche syst\u00e9matique dans la litt\u00e9rature actuelle [4] montrent un taux de complications postop\u00e9ratoires d’environ 30% et un taux de mortalit\u00e9 de 3-5% si l’exp\u00e9rience est suffisante. Les facteurs de risque significatifs dans l’analyse multivari\u00e9e \u00e9taient, dans l’\u00e9tude fran\u00e7aise, l’\u00e2ge du patient, la PCI et l’\u00e9tendue de la r\u00e9section associ\u00e9e, ainsi que l’exp\u00e9rience du centre [3,5]. La HIPEC provoque une paralysie intestinale l\u00e9g\u00e8rement prolong\u00e9e chez presque tous les patients, qui sont donc initialement nourris par voie parent\u00e9rale.<\/p>\n

Indications sp\u00e9cifiques et r\u00e9sultats par type de tumeur<\/h2>\n

Pseudomyxome et tumeurs de l’appendice :<\/strong> Les tumeurs de l’appendice pr\u00e9sentent une grande variation de types histologiques. La carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale peut \u00eatre tr\u00e8s pauvre en cellules et\/ou riche en mucine, mais on trouve \u00e9galement des carcinomes \u00e0 cellules en godet, des ad\u00e9nocarcinomes et des carcinomes \u00e0 anneaux scell\u00e9s, dont l’agressivit\u00e9 augmente dans cet ordre. La manifestation sous forme de masses muqueuses peu malignes et pauvres en cellules (disseminated peritoneal adenomucinosis, DPAM) correspond au pseudomyxome classique. Dans cette maladie, la CRS\/HIPEC permet d’obtenir une survie \u00e0 5 ans de 85% (tableau 1)<\/strong> [6]. Ces excellents r\u00e9sultats continuent de se manifester sur une p\u00e9riode de 10 \u00e0 20 ans [7]. Pour les tumeurs riches en cellules (carcinomatose mucineuse p\u00e9riton\u00e9ale, PMCA), la survie \u00e0 5 ans est plus faible (47%), mais elle reste sup\u00e9rieure \u00e0 celle des tumeurs colorectales [8]. Le pronostic est moins bon pour les tumeurs de l’appendice avec diff\u00e9renciation des cellules de l’anneau sigillaire.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Il convient de noter que c’est l’histologie de la carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale qui est pertinente pour le pronostic, plut\u00f4t que l’histologie de la tumeur primaire. Sur la base des donn\u00e9es actuelles, toutes les tumeurs de l’appendice avec une atteinte exclusivement p\u00e9riton\u00e9ale peuvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es pour une CRS\/HIPEC. En l’absence de r\u00e9ponse ou en cas d’atteinte \u00e9tendue de l’intestin gr\u00eale, la CRS\/HIPEC n’est pas indiqu\u00e9e. Cela ne s’applique pas au pseudomyxome classique, pour lequel une CRS\/HIPEC doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e m\u00eame en cas de PCI \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

M\u00e9soth\u00e9liome p\u00e9riton\u00e9al malin :<\/strong> il n’existe actuellement aucun traitement syst\u00e9mique efficace du m\u00e9soth\u00e9liome p\u00e9riton\u00e9al primaire, et la survie est limit\u00e9e [9]. Une \u00e9tude multicentrique portant sur 401 patients avec un PCI moyen de 20 a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une survie m\u00e9diane de 53 mois apr\u00e8s CRS\/HIPEC et une survie \u00e0 5 ans de 47% [10]. Les facteurs pr\u00e9dictifs n\u00e9gatifs sont le PCI, l’atteinte ganglionnaire et les m\u00e9tastases \u00e0 distance [11]. En raison de ces donn\u00e9es de survie prometteuses , la CRS\/HIPEC est une option th\u00e9rapeutique raisonnable pour cette maladie rare, malgr\u00e9 l’absence d’\u00e9tudes randomis\u00e9es.<\/p>\n

Cancer colorectal : il n’existe \u00e0 ce jour qu’une seule \u00e9tude prospective randomis\u00e9e comparant la chirurgie cytor\u00e9ductrice et la HIPEC \u00e0 la chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique. Verwaal et al. ont montr\u00e9 une survie prolong\u00e9e \u00e0 long terme chez les patients atteints de tumeurs colorectales en 2003 et 2008 [12,13]. Cette \u00e9tude fait aujourd’hui l’objet de controverses, d’une part en raison d’une r\u00e9section insuffisamment radicale, d’autre part en ce qui concerne la chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de 5FU uniquement, d\u00e9sormais obsol\u00e8te. Dans le cadre d’une \u00e9tude non randomis\u00e9e, la CRS\/HIPEC avec oxaliplatine a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9e \u00e0 des patients sous chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique moderne : chez les patients  apr\u00e8s CRS\/HIPEC, la survie m\u00e9diane s’est am\u00e9lior\u00e9e de 24 \u00e0 63 mois, et la survie \u00e0 5 ans a en outre augment\u00e9 de 13 \u00e0 51% [14]. Une analyse plus pouss\u00e9e de l’exp\u00e9rience multi-institutionnelle sur plusieurs ann\u00e9es a montr\u00e9 une survie globale \u00e0 5 ans de 27%, qui \u00e9tait encore plus \u00e9lev\u00e9e en cas d’ICP faible [5]. Les m\u00e9tastases h\u00e9patiques isol\u00e9es ne constituent pas une contre-indication absolue ; elles peuvent \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9es en m\u00eame temps avec de bons r\u00e9sultats, mais uniquement en cas d’atteinte p\u00e9riton\u00e9ale limit\u00e9e [15,16].<\/p>\n

Plusieurs \u00e9tudes sont actuellement en cours pour clarifier le r\u00f4le de la CRS\/HIPEC dans le cancer colorectal par rapport au traitement syst\u00e9mique moderne. Actuellement, une CRS\/HIPEC est raisonnable chez les patients dont l’atteinte p\u00e9riton\u00e9ale est limit\u00e9e (PCI <20), tandis que l’intervention doit \u00eatre interrompue au profit d’un traitement palliatif dans les stades plus avanc\u00e9s ou lorsqu’elle ne peut pas \u00eatre radicale (atteinte de l’intestin gr\u00eale). Il reste \u00e0 discuter du r\u00f4le du traitement n\u00e9oadjuvant\/pr\u00e9op\u00e9ratoire, qui conduit \u00e0 une s\u00e9lection plus pouss\u00e9e des patients. Il est important de noter qu’en raison de la r\u00e9solution insuffisante des techniques d’imagerie, l’atteinte p\u00e9riton\u00e9ale – et donc la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 – ne peut souvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9e que dans le cadre d’une laparoscopie ou d’une laparotomie exploratoire.<\/p>\n

Conclusion et recommandation pour la pratique<\/h2>\n

Le traitement de la carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale par CRS\/HIPEC est une option th\u00e9rapeutique efficace pour les patients bien s\u00e9lectionn\u00e9s et en bon \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, qui ont g\u00e9n\u00e9ralement peu de chances de survivre \u00e0 long terme sans traitement agressif. La condition pr\u00e9alable \u00e0 la CRS\/HIPEC est une r\u00e9section radicale (CCR-0), id\u00e9alement pr\u00e9coce. La multimodalit\u00e9 du traitement n\u00e9cessite imp\u00e9rativement une indication et une collaboration interdisciplinaires minutieuses.<\/p>\n

Dr. med. Kuno Lehmann<\/strong><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Jacquet P, Sugarbaker PH : Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis : Kluwer Academic Publishers, Boston (MA) ; 1996.<\/li>\n
  2. Ceelen WP, Flessner MF : Nat Rev Clin Oncol 2010 ; 7 : 108-115.<\/li>\n
  3. Glehen O, Elias D, Gilly F : Pr\u00e9sentation du rapport de l’AFC. In : Carcinoses p\u00e9riton\u00e9ales d’origine digestive et primitives 2008.<\/li>\n
  4. Chua TC, et al : Ann Surg 2009 ; 249 : 900-907.<\/li>\n
  5. Elias D, et al : J Clin Oncol 2010 ; 28 : 63-68.<\/li>\n
  6. Glehen O, et al : Cancer 2010 ; 116(24) : 5608-5618.<\/li>\n
  7. Sugarbaker PH : Lancet Oncol 2006 ; 7 : 69-76.<\/li>\n
  8. Elias D, et al : Eur J Surg Oncol 2010 ; 36 : 456-462.<\/li>\n
  9. Fizazi K, et al : J Clin Oncol 2003 ; 21 : 349-354.<\/li>\n
  10. Yan TD, et al : J Clin Oncol 2009 ; 27 : 6237-6242.<\/li>\n
  11. Yan TD, et al : Cancer 2011 ; 117 : 1855-1863.<\/li>\n
  12. Verwaal VJ, et al : Ann Surg Oncol 2008 ; 15 : 2426-2432.<\/li>\n
  13. Verwaal VJ, et al : J Clin Oncol 2003 ; 21 : 3737-3743.<\/li>\n
  14. Elias D, et al : J of Clin Oncology 2009 ; 27 : 681-685.<\/li>\n
  15. Chua TC, et : Eur J Surg Oncol 2009 ; 35 : 1299-1305.<\/li>\n
  16. Elias D, et al : Similitudes et diff\u00e9rences pronostiques dans les m\u00e9tastases h\u00e9patiques et p\u00e9riton\u00e9ales de cancers colorectaux r\u00e9s\u00e9qu\u00e9es de mani\u00e8re optimale. Ann Surg 2014 Feb. [Epub ahead of print].<\/li>\n
  17. Tong L, et al : Ophthalmology 2009 ; 116 : 572-579.<\/li>\n
  18. Omohwo C, et al : J Am Coll Surg 2009 ; 209 : 308-312.<\/li>\n
  19. Fan KH, et al : Chang Gung Med J 2009 ; 32 : 526-534.<\/li>\n
  20. Sugarbaker PH, Chang D : Ann Surg Oncol 1999 ; 6 : 727-731.<\/li>\n
  21. Chuanyu S, et al : Urologie 2009 ; 74 : 1036-1040.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2014 ; 2(8) : 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Pour certains types de tumeurs et pour les tumeurs malignes avec une carcinomatose p\u00e9riton\u00e9ale limit\u00e9e, il est possible d’adopter une approche curative en combinant la chirurgie cytor\u00e9ductrice et la chimioth\u00e9rapie…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":47170,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Chirurgie cytor\u00e9ductrice et chimioth\u00e9rapie intrap\u00e9riton\u00e9ale hyperthermique","footnotes":""},"category":[11531,11414,11389,11549],"tags":[50323,50342,12996,27590,12844,50316,50350,50346,50329,38353,26619,50335],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344408","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-oncologie","category-rx-fr","tag-abdomen-fr","tag-ccr-0-fr","tag-chimiotherapie","tag-crs-fr","tag-estomac","tag-hipec-fr","tag-laparoscopie","tag-mesotheliome-fr","tag-mesotheliomes","tag-pci-fr","tag-resection-fr","tag-tumeur-de-lappendice","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-24 07:33:47","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":344429,"slug":"approccio-al-trattamento-curativo-per-la-carcinomatosi-peritoneale","post_title":"Approccio al trattamento curativo per la carcinomatosi peritoneale","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/approccio-al-trattamento-curativo-per-la-carcinomatosi-peritoneale\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":344440,"slug":"abordagem-de-tratamento-curativo-para-a-carcinomatose-peritoneal","post_title":"Abordagem de tratamento curativo para a carcinomatose peritoneal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/abordagem-de-tratamento-curativo-para-a-carcinomatose-peritoneal\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344446,"slug":"abordaje-curativo-de-la-carcinomatosis-peritoneal","post_title":"Abordaje curativo de la carcinomatosis peritoneal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/abordaje-curativo-de-la-carcinomatosis-peritoneal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344408","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344408"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344408\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/47170"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344408"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344408"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344408"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344408"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}