{"id":344409,"date":"2014-10-11T00:00:00","date_gmt":"2014-10-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-curatif-du-cancer-de-la-prostate-localise\/"},"modified":"2014-10-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-10T22:00:00","slug":"traitement-curatif-du-cancer-de-la-prostate-localise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-curatif-du-cancer-de-la-prostate-localise\/","title":{"rendered":"Traitement curatif du cancer de la prostate localis\u00e9"},"content":{"rendered":"

Aujourd’hui, 90% des cancers de la prostate sont d\u00e9tect\u00e9s \u00e0 un stade localis\u00e9 et donc potentiellement curable. Trouver la meilleure strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique pour un cancer localis\u00e9 est un d\u00e9fi pour les m\u00e9decins et les patients. Les options disponibles sont la surveillance active, la<\/em> v\u00e9siculectomie radicale de la prostate, la radioth\u00e9rapie percutan\u00e9e externe et la curieth\u00e9rapie de la prostate. La d\u00e9cision th\u00e9rapeutique doit toujours \u00eatre prise individuellement, en tenant compte des caract\u00e9ristiques de la tumeur (biologie ou agressivit\u00e9 de la tumeur) et des caract\u00e9ristiques du patient (\u00e2ge, comorbidit\u00e9s, pr\u00e9f\u00e9rences). De nombreux patients n’ont pas besoin d’un traitement actif imm\u00e9diat, mais pour un nombre non n\u00e9gligeable de patients, un traitement actif pr\u00e9coce peut sauver la vie.<\/strong><\/p>\n

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Avec pr\u00e8s d’un tiers de tous les nouveaux cas de cancer d\u00e9tect\u00e9s chez les hommes, le cancer de la prostate (PCa) est le cancer le plus fr\u00e9quent chez l’homme et la deuxi\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s par cancer apr\u00e8s le cancer du poumon. Un homme sur six sera confront\u00e9 \u00e0 un diagnostic de PCa au cours de sa vie, et un sur sept de ces hommes mourra de PCa [1]. L’introduction du test PSA comme test de d\u00e9pistage a, d’une part, consid\u00e9rablement augment\u00e9 l’incidence du PCa au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies et, d’autre part, le test PSA a \u00e9galement pour cons\u00e9quence que plus de 90% des cas de PCa sont aujourd’hui d\u00e9tect\u00e9s \u00e0 un stade localis\u00e9 et donc potentiellement curable (“stage shift”) [2].<\/p>\n

Biologie des tumeurs<\/h2>\n

Le PCa pr\u00e9sente une variabilit\u00e9 \u00e9tonnamment large en termes d’agressivit\u00e9 biologique. La plupart du temps, on constate une croissance tr\u00e8s lente pendant des d\u00e9cennies, compar\u00e9e \u00e0 d’autres types de cancer. Les hommes atteints d’une forme peu agressive de PCa ne d\u00e9veloppent souvent jamais de sympt\u00f4mes et meurent plus souvent avec le PCa que du PCa. Une \u00e9tude de suivi \u00e0 long terme sur des patients non trait\u00e9s atteints de PCa peu agressif a montr\u00e9 un taux de mortalit\u00e9 sp\u00e9cifique au cancer de seulement 17% sur une p\u00e9riode de 20 ans [3]. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les hommes dont l’esp\u00e9rance de vie est inf\u00e9rieure \u00e0 10-15 ans ne b\u00e9n\u00e9ficient gu\u00e8re d’un traitement curatif.<\/p>\n

Morbidit\u00e9 et mortalit\u00e9<\/h2>\n

La l\u00e9talit\u00e9 relativement faible du PCa par rapport \u00e0 d’autres cancers, qui peut s’expliquer par les nombreuses variantes peu agressives, ne doit pas faire oublier qu’environ trois fois plus d’hommes souffrent de probl\u00e8mes li\u00e9s au PCa qu’ils n’en meurent [4]. La morbidit\u00e9 est donc consid\u00e9rable. Les probl\u00e8mes les plus courants, qui peuvent avoir un impact important sur la qualit\u00e9 de vie, sont la macroh\u00e9maturie, les troubles de l’\u00e9coulement urinaire du bas et du haut appareil urinaire, les fractures osseuses pathologiques et les effets secondaires des th\u00e9rapies syst\u00e9miques. C’est pr\u00e9cis\u00e9ment dans le contexte de l’\u00e9volution d\u00e9mographique de la population que ce point ne doit pas \u00eatre oubli\u00e9 dans la discussion sur le PCa.<\/p>\n

Th\u00e9rapies curatives et palliatives<\/h2>\n

Il existe des traitements efficaces qui permettent de pr\u00e9venir ou du moins de retarder fortement la mortalit\u00e9 et surtout la morbidit\u00e9 du PCa. On distingue g\u00e9n\u00e9ralement les traitements curatifs et les traitements palliatifs, sachant qu’aujourd’hui encore, seules les formes localis\u00e9es de PCa sont curables.  Les approches th\u00e9rapeutiques palliatives des affections m\u00e9tastatiques comprennent des traitements syst\u00e9miques par ablation hormonale, chimioth\u00e9rapie et parfois radioth\u00e9rapie. La d\u00e9cision th\u00e9rapeutique doit toujours \u00eatre prise individuellement, en tenant compte des caract\u00e9ristiques de la tumeur (biologie ou agressivit\u00e9 de la tumeur) et des caract\u00e9ristiques du patient (\u00e2ge, comorbidit\u00e9s, pr\u00e9f\u00e9rences). Les modalit\u00e9s de traitement potentiellement curatives du PCa localis\u00e9 sont pr\u00e9sent\u00e9es ci-dessous.<\/p>\n

Surveillance active<\/em><\/h2>\n

La surveillance active (Active Surveillance, AS)<\/em> est une strat\u00e9gie d’observation \u00e0 vis\u00e9e curative pour les PCa de faible malignit\u00e9, dont l’objectif est de r\u00e9duire les surtraitements. Les patients sont suivis de pr\u00e8s gr\u00e2ce \u00e0 l’\u00e9volution du PSA et aux biopsies r\u00e9p\u00e9t\u00e9es de la prostate, afin de d\u00e9tecter pr\u00e9cocement une progression tumorale ou m\u00eame une mauvaise classification de la tumeur, puis de mettre en place un traitement curatif. La s\u00e9lection correcte des patients est particuli\u00e8rement cruciale dans cette strat\u00e9gie.<\/p>\n

Les r\u00e9sultats obtenus jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent sont prometteurs : la survie globale des patients \u00e0 long terme est identique \u00e0 celle des patients ayant re\u00e7u directement un traitement curatif. Environ 25% des patients sous SA re\u00e7oivent un traitement curatif au cours de leur \u00e9volution [5]. L’AS n’est pas assimilable \u00e0 ce que l’on appelle le watchful waiting. Il s’agit d’une strat\u00e9gie d’observation et de traitement \u00e0 vis\u00e9e palliative pour les patients qui ne b\u00e9n\u00e9ficieraient gu\u00e8re d’une approche th\u00e9rapeutique curative.<\/p>\n

V\u00e9siculectomie radicale de la prostate<\/h2>\n

La v\u00e9siculectomie radicale de la prostate (rPVE) consiste \u00e0 retirer chirurgicalement la totalit\u00e9 de la prostate, y compris la capsule et les v\u00e9sicules s\u00e9minales. Outre la technique ouverte, la proc\u00e9dure est aujourd’hui de plus en plus souvent propos\u00e9e par voie laparoscopique assist\u00e9e par robot (technique DaVinci). Chez les patients atteints de PCa cliniquement localis\u00e9, la rPVE est associ\u00e9e \u00e0 une meilleure survie sp\u00e9cifique au cancer par rapport aux patients sous watchful waiting (niveau de preuve 1) [6]. Pour les tumeurs agressives, la rPVE est notamment sup\u00e9rieure \u00e0 la radioth\u00e9rapie, avec un profil d’effets secondaires comparable (incontinence, impuissance) [7].<\/p>\n

Une lymphad\u00e9nectomie pelvienne est souvent pratiqu\u00e9e pendant la rPVE ; on ne sait pas encore si cette mesure contribue \u00e0 un meilleur contr\u00f4le de la tumeur en plus d’une pr\u00e9cision dans le staging.<\/p>\n

En cas de r\u00e9cidive locale apr\u00e8s rPVE, l’irradiation locale suppl\u00e9mentaire constitue une forme de traitement postop\u00e9ratoire puissante avec une morbidit\u00e9 relativement faible. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, plus le patient est jeune et plus la tumeur est agressive, plus la rPVE est susceptible d’\u00eatre la modalit\u00e9 de traitement de choix.<\/p>\n

Radioth\u00e9rapie externe percutan\u00e9e de la prostate<\/h2>\n

La radioth\u00e9rapie externe percutan\u00e9e de la prostate (EPRP) est une forme de traitement curatif non invasif. En dehors de la rPVE, l’EPRP est la forme de traitement la plus \u00e9tudi\u00e9e avec une efficacit\u00e9 prouv\u00e9e dans des \u00e9tudes \u00e0 long terme. Il n’existe pas d’\u00e9tudes randomis\u00e9es comparant directement l’EPRP \u00e0 la rPVE, mais il semble que le contr\u00f4le de la tumeur soit globalement un peu moins bon avec l’EPRP qu’avec la rPVE, en particulier en cas de PCa agressive  [8,9]. Dans les PCa localement avanc\u00e9s, la combinaison de l’EPRP et de la d\u00e9privation androg\u00e9nique suppl\u00e9mentaire est associ\u00e9e \u00e0 un avantage de survie par rapport \u00e0 la d\u00e9privation androg\u00e9nique seule (niveau de preuve 1) [10].<\/p>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de grands progr\u00e8s techniques ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans le domaine de l’EPRP, avec une minimisation des effets secondaires gr\u00e2ce \u00e0 l’optimisation des champs d’irradiation et un meilleur contr\u00f4le de l’application des doses. Le traitement de la r\u00e9cidive locale apr\u00e8s EPRP repr\u00e9sente un d\u00e9fi, car le sauvetage-rPVE, bien que techniquement possible, est associ\u00e9 \u00e0 des r\u00e9sultats fonctionnels relativement m\u00e9diocres. On ne sait pas non plus si des seconds cancers d’origine radiog\u00e9nique surviennent apr\u00e8s l’EPRP, ni \u00e0 quelle fr\u00e9quence.<\/p>\n

Curieth\u00e9rapie de la prostate<\/h2>\n

La curieth\u00e9rapie est une forme de radioth\u00e9rapie interne curative. De tr\u00e8s petites sources de rayonnement (appel\u00e9es grains) en titane et en iode-125 sont ins\u00e9r\u00e9es dans la prostate. Les grains restent dans la prostate pour y d\u00e9ployer leur effet radioth\u00e9rapeutique – hautement dos\u00e9 et cibl\u00e9 – sur le tissu tumoral. Comme il s’agit d’une proc\u00e9dure plut\u00f4t r\u00e9cente, la curieth\u00e9rapie est moins bien \u00e9tudi\u00e9e scientifiquement que l’EPRP ou la rPVE, et l\u00e0 encore, il n’existe pas d’\u00e9tudes randomis\u00e9es comparant directement cette proc\u00e9dure \u00e0 d’autres traitements curatifs. Dans des \u00e9tudes de s\u00e9ries de cas, la curieth\u00e9rapie montre un bon contr\u00f4le de la tumeur \u00e0 long terme [11].<\/p>\n

Ici aussi, il est important de s\u00e9lectionner soigneusement les patients : Les tumeurs doivent \u00eatre faiblement \u00e0 moyennement agressives, mais pas agressives, le volume de la prostate ne doit pas d\u00e9passer 50 ml et la miction doit \u00eatre possible sans g\u00eane. En cas de r\u00e9cidive locale, les probl\u00e8mes sont les m\u00eames que pour l’EPRP.  Dans l’ensemble, chez les patients bien s\u00e9lectionn\u00e9s, la curieth\u00e9rapie est une proc\u00e9dure conceptuellement attrayante, peu invasive et pr\u00e9sentant un profil d’effets secondaires plus favorable que la rPVE ou l’EPRP.<\/p>\n

Que nous r\u00e9serve l’avenir ?<\/h2>\n

Une possible r\u00e9volution dans le traitement du PCa est potentiellement \u00e0 l’ordre du jour gr\u00e2ce aux am\u00e9liorations techniques dans le domaine de l’imagerie avec une repr\u00e9sentation optimis\u00e9e de la prostate. Si, \u00e0 l’avenir, il est possible de visualiser avec pr\u00e9cision les foyers de carcinome \u00e0 l’int\u00e9rieur de la prostate (ce qui n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas encore possible aujourd’hui avec suffisamment de fiabilit\u00e9), un traitement local cibl\u00e9 pourrait alors \u00eatre mis en \u0153uvre, tout en pr\u00e9servant l’organe. De telles th\u00e9rapies sont d\u00e9j\u00e0 partiellement utilis\u00e9es aujourd’hui (par ex. prostatectomie partielle ou ablation \u00e0 haute fr\u00e9quence de la prostate [HIFU]), mais les r\u00e9sultats oncologiques \u00e0 long terme font encore totalement d\u00e9faut.
\nDes recherches intensives sont \u00e9galement men\u00e9es dans le domaine des biomarqueurs pronostiques, qui devraient permettre de distinguer les PCa significatifs des PCa non significatifs. De tels marqueurs seraient extr\u00eamement pr\u00e9cieux pour le choix de la modalit\u00e9 de traitement.<\/p>\n

Dans l’ensemble, tous les efforts visent \u00e0 r\u00e9duire le surtraitement des PCa peu agressifs et, par cons\u00e9quent, \u00e0 r\u00e9duire la morbidit\u00e9 et les co\u00fbts associ\u00e9s au traitement. D’autre part, les patients atteints de formes plus agressives de PCa devraient \u00eatre identifi\u00e9s \u00e0 temps et trait\u00e9s efficacement afin de r\u00e9duire la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 du PCa, qui restent consid\u00e9rables.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Trouver la meilleure strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique pour un PCa localis\u00e9 est un d\u00e9fi pour tous les m\u00e9decins impliqu\u00e9s, mais aussi pour les patients. La biologie tumorale du PCa ainsi que les avantages et inconv\u00e9nients des diff\u00e9rentes formes de traitement doivent \u00eatre discut\u00e9s de mani\u00e8re critique avec le patient. La d\u00e9cision th\u00e9rapeutique doit \u00eatre prise de mani\u00e8re individualis\u00e9e, en tenant compte des caract\u00e9ristiques de la tumeur et du patient. De nombreux patients atteints de PCa n’ont pas besoin d’un traitement actif imm\u00e9diat, mais pour un nombre non n\u00e9gligeable de patients, un traitement actif pr\u00e9coce peut sauver la vie.<\/p>\n

Take home messages<\/h2>\n
    \n
  • Le PCa est un carcinome tr\u00e8s fr\u00e9quent dont l’agressivit\u00e9 biologique est tr\u00e8s variable.<\/li>\n
  • La pr\u00e9valence et l’incidence du PCa, d\u00e9j\u00e0 \u00e9lev\u00e9es aujourd’hui, vont encore consid\u00e9rablement augmenter en raison de l’\u00e9volution d\u00e9mographique.<\/li>\n
  • Tous les hommes chez qui un PCa est diagnostiqu\u00e9 ne vont pas en mourir ; ainsi, tous les hommes atteints d’un PCa localis\u00e9 ne doivent pas \u00eatre trait\u00e9s imm\u00e9diatement.<\/li>\n
  • La prise de d\u00e9cision individualis\u00e9e est le grand d\u00e9fi clinique d’aujourd’hui.  <\/li>\n
  • Pour le PCa localis\u00e9, il existe diff\u00e9rentes options th\u00e9rapeutiques curatives qui, si elles sont correctement indiqu\u00e9es, permettent toutes d’obtenir un contr\u00f4le relativement \u00e9lev\u00e9 de la tumeur.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Jemal A, et al : Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010 ; 60 : 277-300.<\/li>\n
    2. Schroder FH, et al : Screening and prostate cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009 ; 360 : 1320-1328.<\/li>\n
    3. Lu-Yao GL, et al : R\u00e9sultats du cancer localis\u00e9 de la prostate apr\u00e8s une prise en charge conservatrice. JAMA 2009 ; 302 : 1202-1209.<\/li>\n
    4. Popiolek M, et al : Natural history of early, localized prostate cancer : a final report from three decades of follow-up. Eur Urol 2013 ; 63 : 428-435.<\/li>\n
    5. Klotz L : Surveillance active du cancer de la prostate : pour qui ? J Clin Oncol 2005 ; 23 : 8165-8169.<\/li>\n
    6. Bill-Axelson A, et al : Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2011 ; 364 : 1708-1717.<\/li>\n
    7. Resnick MJ, et al : Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013 ; 368 : 436-445.<\/li>\n
    8. Merglen A, et al : Mortalit\u00e9 \u00e0 court et \u00e0 long terme avec un cancer localis\u00e9 de la prostate. Arch Intern Med 2007 ; 167 : 1944-1950.<\/li>\n
    9. Hoffman RM, et al : Mortalit\u00e9 apr\u00e8s prostatectomie radicale ou radioth\u00e9rapie par faisceau externe pour un cancer localis\u00e9 de la prostate. J Natl Cancer Inst 2013 ; 105 : 711-718.<\/li>\n
    10. Warde P, et al : Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer : a randomised, phase 3 trial. Lancet 2011 ; 378 : 2104-2111.<\/li>\n
    11. Potters L, et al : 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2008 ; 179(5 Suppl) : S20-24.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2014 ; 2(8) : 15-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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