{"id":344455,"date":"2014-10-07T08:48:02","date_gmt":"2014-10-07T06:48:02","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comment-reagir-aux-effets-secondaires-cutanes\/"},"modified":"2014-10-07T08:48:02","modified_gmt":"2014-10-07T06:48:02","slug":"comment-reagir-aux-effets-secondaires-cutanes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/comment-reagir-aux-effets-secondaires-cutanes\/","title":{"rendered":"Comment r\u00e9agir aux effets secondaires cutan\u00e9s ?"},"content":{"rendered":"

Depuis la d\u00e9couverte et l’introduction de la classe de substances biologiques, nous avons obtenu des r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques jusqu’ici in\u00e9gal\u00e9s dans le traitement des dermatoses inflammatoires. L’action tr\u00e8s sp\u00e9cifique de ces m\u00e9dicaments permet \u00e9galement de r\u00e9duire les effets ind\u00e9sirables sur d’autres organes, ce qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 empiriquement dans des \u00e9tudes ainsi qu’apr\u00e8s leur mise sur le march\u00e9. N\u00e9anmoins, le sp\u00e9cialiste doit se pr\u00e9parer particuli\u00e8rement \u00e0 certains effets secondaires afin de les identifier et de les interpr\u00e9ter correctement. Cet article offre un aper\u00e7u des r\u00e9actions cutan\u00e9es chez les patients trait\u00e9s par des produits biologiques.<\/strong><\/p>\n

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Les produits biologiques \u00e0 base de prot\u00e9ines interviennent sp\u00e9cifiquement dans les voies de signalisation biologiques et inhibent ou renforcent l’action des messagers chimiques. Par rapport aux petites mol\u00e9cules classiques, on comprend beaucoup mieux l’effet des produits biologiques sur l’organisme humain.<\/p>\n

R\u00e9actions \u00e0 l’injection et \u00e0 la perfusion<\/h2>\n

Les effets secondaires de loin les plus fr\u00e9quents des produits biologiques sont des r\u00e9actions qui se produisent lors de l’administration du m\u00e9dicament ou peu apr\u00e8s. Avec les produits biologiques inject\u00e9s par voie sous-cutan\u00e9e, l’apparition de rougeurs autour du site d’injection est relativement fr\u00e9quente (jusqu’\u00e0 20%). De plus, des douleurs peuvent survenir directement pendant l’injection. Ces r\u00e9actions \u00e0 l’injection disparaissent au bout de quelques heures \u00e0 deux ou trois jours maximum et sont consid\u00e9r\u00e9es comme b\u00e9nignes en termes de dangerosit\u00e9. Il faut contr\u00f4ler que ces r\u00e9actions ne se produisent qu’autour du site d’injection ; un traitement, par exemple des st\u00e9ro\u00efdes topiques ou le changement de pr\u00e9paration, n’est n\u00e9cessaire que si l’intensit\u00e9 de la r\u00e9action augmente avec le temps. Les douleurs li\u00e9es \u00e0 l’injection sont plus fr\u00e9quentes lorsque le m\u00e9dicament est conserv\u00e9 au r\u00e9frig\u00e9rateur et inject\u00e9 directement \u00e0 la temp\u00e9rature de 4 degr\u00e9s. Nous recommandons donc de laisser le m\u00e9dicament \u00e0 temp\u00e9rature ambiante pendant une demi-heure avant de l’injecter – cette mesure peut r\u00e9duire tr\u00e8s fortement la douleur dans de nombreux cas.<\/p>\n

Les produits biologiques administr\u00e9s par voie intraveineuse provoquent \u00e9galement parfois des r\u00e9actions syst\u00e9miques pendant ou juste apr\u00e8s la perfusion. Le spectre de l’intensit\u00e9 de ces r\u00e9actions est tr\u00e8s large : nous vous renvoyons aux directives sp\u00e9cifiques concernant l’administration des m\u00e9dicaments concern\u00e9s, car ces r\u00e9actions, bien que rares (environ 1%), doivent faire l’objet de mesures sp\u00e9cifiques, comme un ralentissement de la vitesse de perfusion.<\/p>\n

Psoriasis paradoxal<\/h2>\n

Les antagonistes du facteur de n\u00e9crose tumorale (TNF)-\u03b1 pr\u00e9sentent un effet secondaire sp\u00e9cifique et relativement fr\u00e9quent : le psoriasis paradoxal. Elle survient chez environ 0,5% des patients trait\u00e9s par un antagoniste du TNF. Les manifestations palmoplantaires, \u00e9ryth\u00e9mateuses ou \u00e9rythrosquameuses ainsi que les pustules sont typiques (Fig. 1).<\/strong> La maladie de base trait\u00e9e par le m\u00e9dicament n’est pas d\u00e9terminante. On ignore en grande partie pourquoi un antagoniste du TNF, qui est normalement tr\u00e8s efficace contre le psoriasis, peut d\u00e9clencher cette r\u00e9action. Du point de vue de la prise en charge, un traitement topique par st\u00e9ro\u00efdes est initialement indiqu\u00e9 ; en cas d’intensit\u00e9 accrue, une suspension de l’antagoniste du TNF est \u00e9galement indiqu\u00e9e. Cela d\u00e9pend fortement de l’intensit\u00e9 du psoriasis paradoxal. Si l’intensit\u00e9 est l\u00e9g\u00e8re, on peut discuter de la possibilit\u00e9 de passer \u00e0 un autre antagoniste du TNF, ce qui a \u00e9t\u00e9 pratiqu\u00e9 avec succ\u00e8s dans certains cas. Cependant, dans d’autres cas, le psoriasis paradoxal peut se manifester de mani\u00e8re si importante qu’il est judicieux de passer \u00e0 une autre classe de substances (par exemple l’ust\u00e9kinumab).<\/p>\n

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Lupus induit par les anti-TNF-\u03b1<\/h2>\n

Un autre effet secondaire sp\u00e9cifique des antagonistes du TNF est le syndrome lupique induit par le TNF-\u03b1 (TAILS) (Fig. 2).<\/strong> Ce syndrome survient \u00e9galement dans environ 0,1 \u00e0 0,5% des cas. Il est associ\u00e9 \u00e0 l’induction d’anticorps antinucl\u00e9aires ainsi qu’\u00e0 des manifestations cutan\u00e9es compatibles avec un lupus \u00e9ryth\u00e9mateux. On observe alors des macules \u00e9ryth\u00e9mateuses de type \u00e9ryth\u00e8me papillon sur le visage, un exanth\u00e8me photosensible dans la r\u00e9gion du d\u00e9collet\u00e9 et sur le reste du corps, et \u00e9ventuellement des pernions (tum\u00e9factions nodulaires ou papuleuses, bleut\u00e9es, sur les acres).<\/p>\n

Il n’existe \u00e0 ce jour aucun test de laboratoire permettant de confirmer le diagnostic de fa\u00e7on certaine, c’est pourquoi nous nous basons sur l’association du traitement par un antagoniste du TNF avec l’apparition des sympt\u00f4mes du lupus. Le traitement consiste en l’arr\u00eat de l’antagoniste du TNF et en l’administration de st\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques et d’hydroxychloroquine. En l’espace de trois semaines \u00e0 six mois, les sympt\u00f4mes du TAILS r\u00e9gressent. En pr\u00e9sence d’un TAILS, nous avons tendance \u00e0 ne pas passer \u00e0 un autre antagoniste du TNF.<\/p>\n

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N\u00e9oplasies<\/h2>\n

Dans la litt\u00e9rature, le sujet de l’induction de n\u00e9oplasies par les produits biologiques, en particulier les antagonistes du TNF, est controvers\u00e9. Le taux de cancer est plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients atteints de maladies inflammatoires syst\u00e9miques telles que le psoriasis ou la polyarthrite rhumato\u00efde par rapport \u00e0 la population normale, avec ou sans traitement biologique. Lorsque ces patients sont trait\u00e9s avec des antagonistes du TNF, le risque de tumeurs cutan\u00e9es \u00e9pith\u00e9liales et de m\u00e9lanome est encore l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9. Tous les autres types de cancer ne sont pas plus fr\u00e9quents par rapport aux patients ayant le m\u00eame diagnostic et trait\u00e9s sans biologiciels.<\/p>\n

Nous recommandons un contr\u00f4le r\u00e9gulier de l’ensemble du t\u00e9gument chez tous les patients trait\u00e9s par des produits biologiques. Outre la l\u00e9g\u00e8re augmentation du risque de cancer de la peau due au m\u00e9dicament, un effet encore plus important doit \u00eatre pris en compte : Une phototh\u00e9rapie pr\u00e9alable, souvent de longue dur\u00e9e, chez les personnes atteintes de psoriasis, qui peut \u00e9galement induire des tumeurs cutan\u00e9es en tant qu’effet secondaire \u00e0 long terme.<\/p>\n

Il faut \u00e9galement tenir compte de l’effet dit de d\u00e9masquage d’un traitement efficace par des produits biologiques chez les personnes atteintes de psoriasis : Ce n’est qu’apr\u00e8s la disparition des plaques de psoriasis qu’il est parfois possible d’identifier une k\u00e9ratose actinique ou un carcinome spinocellulaire r\u00e9siduel, jusque-l\u00e0 dissimul\u00e9 dans la mer de l\u00e9sions \u00e9rythrosquameuses.<\/p>\n

Tuberculose<\/h2>\n

Pour tout traitement par antagoniste du TNF ou par ust\u00e9kinumab, antagoniste de l’interleukine 12\/23, il convient de v\u00e9rifier au pr\u00e9alable si le patient pr\u00e9sente des infections chroniques. Nous avons d\u00e9crit la proc\u00e9dure par ailleurs [1,2]. La raison de ces d\u00e9pistages obligatoires est le risque accru de r\u00e9activation d’une tuberculose qui aurait \u00e9t\u00e9 par ailleurs incrust\u00e9e. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, plusieurs cas mortels de tuberculose miliaire ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9s, en particulier dans les r\u00e9gions du sud de l’Europe. Il convient de noter que dans la majorit\u00e9 de ces cas, le foyer initial ne se trouvait pas dans les poumons, mais dans le tractus gastro-intestinal. Par cons\u00e9quent, une radiographie seule ne constitue pas un d\u00e9pistage efficace et nous recommandons d’effectuer le test de quantif\u00e9ron ou d’autres tests de lib\u00e9ration d’interf\u00e9ron. En outre, le traitement par antagonistes du TNF multiplie par deux le risque de nouvelle infection par la tuberculose. Par cons\u00e9quent, les patients qui voyagent dans des zones \u00e0 risque doivent \u00eatre d\u00e9pist\u00e9s p\u00e9riodiquement pour une nouvelle infection.<\/p>\n

H\u00e9patite et VIH<\/h2>\n

Les directives que nous utilisons recommandent \u00e9galement un d\u00e9pistage de l’h\u00e9patite B et C avant un traitement biologique. Des \u00e9tudes ont clairement montr\u00e9 qu’une h\u00e9patite B peut \u00eatre r\u00e9activ\u00e9e sous antagonistes du TNF. La situation est moins claire pour l’h\u00e9patite C et le VIH. Nous d\u00e9pistons ces infections afin d’avoir une image compl\u00e8te de toutes les conditions qui pourraient \u00e9ventuellement compliquer la situation \u00e0 l’avenir. Selon l’\u00e9tat actuel des connaissances, il ne faut toutefois pas s’attendre \u00e0 une aggravation directe de ces infections pendant un traitement biologique.<\/p>\n

Insuffisance cardiaque<\/h2>\n

Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le traitement par antagonistes du TNF peut entra\u00eener une aggravation de l’insuffisance cardiaque si les m\u00e9dicaments sont administr\u00e9s \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es que celles normalement prescrites. C’est pourquoi nous traitons les patients atteints d’insuffisance cardiaque NYHA III ou IV ou d’insuffisance cardiaque congestive. d’une fraction d’\u00e9jection inf\u00e9rieure \u00e0 50% ne sont pas trait\u00e9s par des antagonistes du TNF. En outre, en cas d’apparition d’une nouvelle insuffisance cardiaque, l’antagoniste du TNF doit selon toute probabilit\u00e9 \u00eatre arr\u00eat\u00e9.<\/p>\n

Maladies neurologiques<\/h2>\n

Partant du principe que le TNF-\u03b1 est un facteur important dans la physiopathologie de la scl\u00e9rose en plaques (SEP), des \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es pour traiter cette maladie avec des antagonistes du TNF. Ces \u00e9tudes montrent clairement une aggravation de la maladie, de plus certains patients sous \u00e9tanercept ou infliximab ont eu des paresth\u00e9sies et des troubles visuels. Par cons\u00e9quent, une SEP existante est une contre-indication au traitement par antagonistes du TNF. Nous effectuons \u00e9galement \u00e0 chaque fois une anamn\u00e8se familiale \u00e9largie. Cependant, les cas sporadiques de SEP dans la famille ne doivent pas automatiquement constituer une contre-indication au traitement par antagonistes du TNF. Aucun effet ind\u00e9sirable m\u00e9dicamenteux neurologique de ce type n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit avec l’ust\u00e9kinumab.<\/p>\n

R\u00e9actions cutan\u00e9es rares aux produits biologiques<\/h2>\n

Des cas d’urticaire et d’angio-\u0153d\u00e8me ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits en r\u00e9ponse \u00e0 un traitement par antagonistes du TNF, et dans de rares cas (0,04% de tous les patients), une sarco\u00efdose cutan\u00e9e a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e. Des r\u00e9actions ecz\u00e9mateuses ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es avec les antagonistes du TNF et l’ust\u00e9kinumab. Une autre manifestation rare au niveau de la peau est le lichen plan, qui a \u00e9t\u00e9 bien document\u00e9 chez certains patients sous antagonistes du TNF. Les effets secondaires tr\u00e8s rares des antagonistes du TNF sont l’alop\u00e9cie areata, l’alop\u00e9cie universalis et surtout quelques cas d’alop\u00e9cie cicatricielle.<\/p>\n

Anomalies de laboratoire<\/h2>\n

Lors du traitement de patients avec des produits biologiques, g\u00e9n\u00e9ralement bien tol\u00e9r\u00e9s, la question se pose souvent de savoir si des contr\u00f4les de laboratoire sont n\u00e9cessaires. Nous recommandons de le faire \u00e0 des intervalles de trois mois, car nous voyons de toute fa\u00e7on les patients \u00e0 l’occasion de la d\u00e9termination n\u00e9cessaire du “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI). Il faut en outre tenir compte du fait que, dans la grande majorit\u00e9 des cas, ces patients ne sont pas en parfaite sant\u00e9, mais qu’un pourcentage significatif d’entre eux sont multimorbides et souffrent du syndrome m\u00e9tabolique. C’est pourquoi les \u00e9ventuels probl\u00e8mes naissants doivent \u00eatre identifi\u00e9s \u00e0 un stade pr\u00e9coce. Il existe cependant peu d’\u00e9tudes syst\u00e9matiques sur ce sujet.<\/p>\n

Dans le cadre de ces contr\u00f4les, nous avons r\u00e9cemment constat\u00e9 chez trois patients une \u00e9osinophilie cliniquement significative sous antagonistes du TNF, qui s’est r\u00e9duite apr\u00e8s le passage \u00e0 un autre m\u00e9dicament de la m\u00eame classe de substances. Il est \u00e9galement fr\u00e9quent d’observer des augmentations des valeurs h\u00e9patiques, qui doivent faire l’objet d’un examen plus approfondi – par exemple en cas de traitement concomitant par m\u00e9thotrexate \u00e0 faible dose, afin d’\u00e9viter l’induction d’auto-anticorps contre le produit biologique.<\/p>\n

Perspectives<\/h2>\n

La classe de substances des produits biologiques a permis d’obtenir de grands succ\u00e8s en dermatologie ; dans la grande majorit\u00e9 des cas, un traitement par produits biologiques est une exp\u00e9rience positive, tant pour les cliniciens traitants que pour les patients. Un traitement biologique peut \u00eatre administr\u00e9 en toute s\u00e9curit\u00e9, en particulier si les cliniciens traitants sont bien form\u00e9s aux \u00e9ventuels effets secondaires cutan\u00e9s attendus.<\/p>\n

Des traitements biologiques sont en cours pour toute une s\u00e9rie d’autres maladies dermatologiques graves. Ainsi, le belimumab (Benlysta\u00ae) est d\u00e9j\u00e0 enregistr\u00e9 et disponible pour le lupus \u00e9ryth\u00e9mateux syst\u00e9mique et, \u00e0 l’exception des r\u00e9actions locales \u00e0 l’injection, aucun effet secondaire cutan\u00e9 rare n’a encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit. Nous pensons que cela est li\u00e9 au nombre actuellement faible de patients ayant re\u00e7u le m\u00e9dicament sur une longue p\u00e9riode. Ce n’est que r\u00e9cemment que le NEJM a \u00e9galement publi\u00e9 que le dupilumab \u00e9tait tr\u00e8s efficace dans la dermatite atopique [3].<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, la dermatologie est promise \u00e0 un bel avenir avec des m\u00e9dicaments biologiques sp\u00e9cifiques, dont la plupart pr\u00e9sentent un profil b\u00e9n\u00e9fice\/risque r\u00e9jouissant. Notre t\u00e2che consiste \u00e0 les utiliser habilement ainsi qu’\u00e0 identifier et \u00e0 traiter efficacement les effets secondaires sp\u00e9cifiques et parfois in\u00e9dits.
\n <\/p>\n

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/strong><\/p>\n

    \n
  • Les r\u00e9actions \u00e0 l’injection et \u00e0 la perfusion sont de loin les effets secondaires les plus fr\u00e9quents des produits biologiques.<\/li>\n
  • Le psoriasis paradoxal survient chez environ 0,5% des patients trait\u00e9s par un antagoniste du TNF.<\/li>\n
  • Un autre effet secondaire sp\u00e9cifique des antagonistes du TNF, le syndrome lupique induit par le TNF-\u03b1 (TAILS), impose l’arr\u00eat de l’antagoniste du TNF.<\/li>\n
  • Le risque de tumeurs cutan\u00e9es \u00e9pith\u00e9liales et de m\u00e9lanomes est l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients recevant des antagonistes du TNF. Tous les autres types de cancer ne sont pas fr\u00e9quents.<\/li>\n
  • Pour tout traitement par antagonistes du TNF ou ust\u00e9kinumab, il convient de v\u00e9rifier au pr\u00e9alable si le patient pr\u00e9sente des infections chroniques (tuberculose, h\u00e9patite C\/B, VIH).<\/li>\n
  • Les auteurs recommandent des contr\u00f4les de laboratoire \u00e0 trois mois d’intervalle en cas de traitement par des produits biologiques.<\/li>\n<\/ul>\n

    Litt\u00e9rature :<\/em><\/p>\n

      \n
    1. Recommandations pour les th\u00e9rapies biologiques, Dermatologicahelvetica 2009.<\/li>\n
    2. Recommandations pour les th\u00e9rapies biologiques, Dermatologicahelvetica 2011.<\/li>\n
    3. Beck LA, et al. : Traitement au dupilumab chez les adultes atteints de dermatite atopique mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re. NEJM 2014 ; 371(2) : 130-9. doi : 10.1056\/NEJMoa1314768.<\/li>\n<\/ol>\n

      DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(5) : 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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