{"id":344464,"date":"2014-10-06T15:22:57","date_gmt":"2014-10-06T13:22:57","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-traitement-des-plaies-commence-par-le-diagnostic\/"},"modified":"2014-10-06T15:22:57","modified_gmt":"2014-10-06T13:22:57","slug":"le-traitement-des-plaies-commence-par-le-diagnostic","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-traitement-des-plaies-commence-par-le-diagnostic\/","title":{"rendered":"Le traitement des plaies commence par le diagnostic"},"content":{"rendered":"

La plupart des patients qui se pr\u00e9sentent \u00e0 une consultation de plaies ont derri\u00e8re eux des mois de souffrance. Pour les patients, le traitement local est g\u00e9n\u00e9ralement la priorit\u00e9, mais il est \u00e9galement important de clarifier la cause de l’ulc\u00e8re. Les \u00e9tiologies les plus fr\u00e9quentes sont l’insuffisance veineuse chronique, l’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique et l’ulc\u00e8re du pied diab\u00e9tique. Le traitement d\u00e9pend en premier lieu de la maladie causale.<\/strong><\/p>\n

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Une plaie chronique est une perte d’int\u00e9grit\u00e9 de la peau ou du tissu conjonctif. Sous-peau d’\u00e9tendue et de profondeur variables qui, malgr\u00e9 un traitement comp\u00e9tent, ne gu\u00e9rit pas dans un d\u00e9lai donn\u00e9 ou pr\u00e9sente au moins une tendance \u00e0 la cicatrisation. Les d\u00e9finitions \u00e0 ce sujet ne sont pas uniformes [1]. Dans la pratique quotidienne, il s’est av\u00e9r\u00e9 utile de s’orienter en priorit\u00e9 sur les indications anamnestiques et le tableau clinique.<\/p>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, un patient se pr\u00e9sente \u00e0 la consultation des plaies avec une pathologie qui dure depuis des semaines ou des mois, parfois des ann\u00e9es. Les principaux sympt\u00f4mes sont la douleur et la d\u00e9pendance aux institutions de traitement. Les institutions d\u00e9di\u00e9es au traitement des patients atteints de plaies chroniques sont nombreuses. Outre les services ambulatoires sp\u00e9cialis\u00e9s exclusivement dans le traitement des plaies, des m\u00e9decins de premier recours, des dermatologues, des angiologues, des phl\u00e9bologues, des chirurgiens et des m\u00e9decins d’autres sp\u00e9cialit\u00e9s se consacrent \u00e9galement \u00e0 ce domaine, sans oublier les services de soins extra-hospitaliers (ex. : Spitex). Une coop\u00e9ration constructive et amicale entre ces institutions am\u00e9liore la qualit\u00e9 du traitement.<\/p>\n

Le traitement local de la plaie chronique est une priorit\u00e9 pour le patient. Le traitement ad\u00e9quat de la plaie doit \u00e9galement \u00eatre orient\u00e9 vers la cause de la plaie d\u00e8s le d\u00e9but du traitement. Hormis les l\u00e9sions d’escarres et les plaies tumorales, la plupart des plaies chroniques sont la cons\u00e9quence d’un trouble de la circulation sanguine. Les plaies sont majoritairement localis\u00e9es sur les membres inf\u00e9rieurs. C’est pourquoi il est indispensable d’inclure les vaisseaux dans le traitement global du patient souffrant de plaies.<\/p>\n

Diab\u00e8te, AOP ou insuffisance veineuse ?<\/h2>\n

Il n’existe pas de donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques r\u00e9centes sur la fr\u00e9quence des ulc\u00e8res art\u00e9riels et veineux en Suisse. Deux grandes \u00e9tudes men\u00e9es en Su\u00e8de et en Australie au d\u00e9but des ann\u00e9es 1990 ont trouv\u00e9 une pr\u00e9valence des ulc\u00e8res de la jambe et du pied dans la population g\u00e9n\u00e9rale de 0,11 et 0,3% respectivement [2,3]. La localisation des ulc\u00e8res est fonction de la<\/p>\n

Etiologie : Les ulc\u00e8res veineux<\/strong> se situent principalement au niveau de la jambe et les ulc\u00e8res ou l\u00e9sions veineuses sont plus fr\u00e9quents au niveau de l’abdomen. N\u00e9croses dues \u00e0 une art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante p\u00e9riph\u00e9rique (AOP) ou \u00e0 un diab\u00e8te sucr\u00e9, principalement au niveau du pied. La pr\u00e9valence et l’incidence des ulc\u00e8res diab\u00e9tiques en Suisse n’ont pas \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es. Des \u00e9tudes men\u00e9es dans des pays europ\u00e9ens d\u00e9crivent une pr\u00e9valence de 1,7 \u00e0 4,8% et une incidence annuelle de 0,6 \u00e0 2,2% [4]. L’anamn\u00e8se et l’examen clinique sont les principaux piliers d’un diagnostic correct.<\/p>\n

Les ulc\u00e8res veineux surviennent dans le cadre d’une insuffisance veineuse chronique, elle-m\u00eame cons\u00e9cutive \u00e0 un syndrome post-thrombotique, \u00e0 une varicose ou \u00e0 une insuffisance de la pompe musculaire [5,6]. Contrairement aux hypoth\u00e8ses pr\u00e9c\u00e9dentes, outre l’insuffisance du syst\u00e8me veineux profond ou l’insuffisance veineuse combin\u00e9e profonde et superficielle, le dysfonctionnement veineux superficiel isol\u00e9 peut \u00e9galement \u00eatre responsable d’une insuffisance veineuse chronique s\u00e9v\u00e8re [7]. La classification CEAP [8] (tableau 1)<\/strong>, \u00e9labor\u00e9e en 1994 dans le cadre d’une conf\u00e9rence de consensus, permet une classification plus fine des maladies veineuses que l’ancienne classification de Widmer (figure 1) <\/strong>[9].
\nLes ulc\u00e8res art\u00e9riels et les n\u00e9croses<\/strong> surviennent le plus souvent dans le cadre d’une AOP (tableau 2),<\/strong> qui est g\u00e9n\u00e9ralement une maladie art\u00e9rioscl\u00e9rotique. Le tabagisme, le diab\u00e8te sucr\u00e9, l’hypertension art\u00e9rielle et la dyslipid\u00e9mie sont des facteurs de risque qui acc\u00e9l\u00e8rent l’apparition de la maladie et son \u00e9volution [10]. \u00c9tant donn\u00e9 que les patients atteints d’AOP ont une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 vasculaires accrues, l’identification de ces patients et le traitement des facteurs de risque sont importants, et pas seulement pour la cicatrisation locale. Les st\u00e9noses et\/ou l’occlusion d’une art\u00e8re entra\u00eenent une chute de la pression de perfusion au niveau distal. En cas d’obstruction l\u00e9g\u00e8re, les signes d’une diminution de l’irrigation sanguine n’apparaissent qu’en cas de besoin accru de perfusion, par exemple lors de l’exercice (claudication) ou de la cicatrisation (retard). Les obstructions s\u00e9v\u00e8res entra\u00eenent d\u00e9j\u00e0 une perfusion capillaire limit\u00e9e au repos et donc des douleurs au repos et\/ou des n\u00e9croses p\u00e9riph\u00e9riques et un risque potentiel d’amputation [11].<\/p>\n

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\nLes ulc\u00e8res p\u00e9diatriques chez les diab\u00e9tiques (tableau 3)<\/strong> sont souvent class\u00e9s comme neuropathiques, isch\u00e9miques ou neuro-isch\u00e9miques, en fonction de la complication tardive du diab\u00e8te qui a entra\u00een\u00e9 l’ulc\u00e8re de mani\u00e8re dominante. Les ulc\u00e8res neuropathiques, la forme la plus courante, sont dus \u00e0 des contraintes m\u00e9caniques qui endommagent les tissus du pied insensible. Une diminution de la sensibilit\u00e9 peut r\u00e9duire consid\u00e9rablement la perception du patient du toucher, des contraintes, de la temp\u00e9rature et des positions articulaires. Chez les diab\u00e9tiques, l’AOPV affecte de mani\u00e8re pr\u00e9\u00e9minente les art\u00e8res de la jambe et du pied. Habituellement, un malum perforans n’appara\u00eet pas spontan\u00e9ment, mais apr\u00e8s un traumatisme (chronique) qui passe inaper\u00e7u en raison de l’absence de sensation de douleur. Les causes fr\u00e9quentes de traumatismes sont des chaussures mal adapt\u00e9es, notamment en raison de modifications de la forme du pied, de corps \u00e9trangers dans les chaussures, de soins des pieds inappropri\u00e9s, de pansements pour cors et de pommades pour \u00e9liminer les callosit\u00e9s \u00e9paisses, de blessures en marchant pieds nus ou de br\u00fblures. [12] (Tab. 4).<\/strong><\/p>\n

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Mobilisation, compression et r\u00e9duction de la pression<\/h2>\n

En cas d’ulc\u00e9ration veineuse, la mobilisation est utile. L’utilisation de la pompe des muscles du mollet et de l’articulation et l’expression du plexus plantaire am\u00e9liorent le retour veineux. Sous une compression ad\u00e9quate, le phl\u00e9b\u0153d\u00e8me compromettant et l’hypertension veineuse sont r\u00e9duits. Chez les patients pr\u00e9sentant une mobilit\u00e9 r\u00e9duite de la cheville sup\u00e9rieure, un traitement physioth\u00e9rapeutique doit \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9 [13]. En revanche, l’entra\u00eenement \u00e0 la marche favorise la formation de collat\u00e9rales art\u00e9rielles, mais ne devrait \u00eatre utilis\u00e9 que pour la pr\u00e9vention secondaire. Dans le cas des l\u00e9sions diab\u00e9tiques, qui sont g\u00e9n\u00e9ralement dues \u00e0 une pression chronique, la meilleure redistribution possible de la pression ou la d\u00e9charge est n\u00e9cessaire et indispensable en premi\u00e8re intention.<\/p>\n

Compression en cas d’implication art\u00e9rielle (ulc\u00e8res mixtes art\u00e9rio-veineux)<\/h2>\n

On parle souvent de stade compliqu\u00e9 (II\/III) pour un ulc\u00e8re veineux entretenu et compliqu\u00e9 par une AOPV, mais qui n’en est pas la cause premi\u00e8re. En cas de pouls plantaire palpable, la compression peut \u00eatre effectu\u00e9e sans restriction. Si les pouls du pied ne sont pas palpables, l’indice cheville-bras (ABI) doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 avant tout traitement par compression. En g\u00e9n\u00e9ral, il est recommand\u00e9 de ne pas recourir \u00e0 un traitement par compression si la pression systolique absolue \u00e0 la cheville est inf\u00e9rieure \u00e0 50-80 mmHg ; il en va de m\u00eame pour un ABI inf\u00e9rieur \u00e0 0,8 [14]. En cas d’art\u00e8res de cheville incompressibles (ABI >1,3), une mesure de la pression du gros orteil doit permettre d’\u00e9valuer le risque d’une perfusion insuffisante sous traitement compressif. Ces donn\u00e9es empiriques ne sont pas \u00e9tay\u00e9es par des \u00e9tudes. Le patient doit \u00eatre inform\u00e9 des risques li\u00e9s au traitement par compression et doit \u00eatre invit\u00e9 \u00e0 contacter un professionnel de la sant\u00e9 si de nouveaux sympt\u00f4mes (douleurs, endormissement) ou des points de pression apparaissent. Une prudence particuli\u00e8re est de mise en cas de neuropathie sensorielle dans le cadre d’un diab\u00e8te sucr\u00e9 !<\/p>\n

Intervention\/chirurgie pour am\u00e9liorer la circulation sanguine<\/h2>\n

En cas d’ulc\u00e9ration veineuse due uniquement \u00e0 une insuffisance du syst\u00e8me veineux superficiel, un traitement chirurgical de la varicose peut \u00eatre envisag\u00e9. Le temps de cicatrisation n’est pas significativement r\u00e9duit par rapport au traitement par compression seul, mais la probabilit\u00e9 de r\u00e9cidive apr\u00e8s cicatrisation est r\u00e9duite. La section non s\u00e9lective des perforantes est aujourd’hui r\u00e9alis\u00e9e par voie endoscopique (SEPS) en cas d’ulc\u00e8res r\u00e9sistants au traitement. Une fasciotomie paratibiale peut \u00eatre pratiqu\u00e9e simultan\u00e9ment, ce qui favorise probablement la gu\u00e9rison des ulc\u00e8res r\u00e9sistants aux traitements [15,16]. La lib\u00e9ration d’une voie veineuse pelvienne d\u00e9plac\u00e9e ou comprim\u00e9e (syndrome de May Turner) devient de plus en plus importante. L’\u00e9volution des proc\u00e9dures d’angioplastie permet d’am\u00e9liorer le drainage veineux par la veine pelvienne oblit\u00e9r\u00e9e en la dilatant et en y ins\u00e9rant \u00e9ventuellement un stent.
\nEn cas d’indices anamnestiques et cliniques clairs d’un trouble de la perfusion art\u00e9rielle (absence de pouls p\u00e9dieux, ABI <0,9 ou >1,3 en cas de m\u00e9diacl\u00e9rose), il est recommand\u00e9 d’adresser directement le patient \u00e0 un sp\u00e9cialiste en angiologie et en chirurgie vasculaire afin de pouvoir mettre en place le plus rapidement possible le diagnostic et le traitement ult\u00e9rieurs appropri\u00e9s. En premier lieu, il faut effectuer des examens fonctionnels qui permettent de d\u00e9terminer la n\u00e9cessit\u00e9 et l’urgence d’un traitement. Les diagnostics avanc\u00e9s (\u00e9chographie duplex couleur, angiographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique, angio-TDM ou angiographie [17]) pour planifier le traitement sont ensuite cibl\u00e9s en fonction de l’urgence, de la disponibilit\u00e9 de l’imagerie et des comorbidit\u00e9s du patient.
\nLa dilatation des st\u00e9noses et des occlusions de la voie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique peut aujourd’hui \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en toute s\u00e9curit\u00e9 et avec peu de complications. La chirurgie de pontage de l’axe f\u00e9moropoplit\u00e9 a perdu de son importance en cons\u00e9quence. En revanche, la thrombendart\u00e9rectomie f\u00e9morale (TEA) reste une tr\u00e8s bonne option th\u00e9rapeutique de chirurgie vasculaire pour les st\u00e9noses bifurqu\u00e9es f\u00e9morales.<\/p>\n

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/strong><\/p>\n

    \n
  • Le traitement des plaies chroniques doit inclure le diagnostic et le traitement de la maladie sous-jacente.<\/li>\n
  • L’ulc\u00e8re de jambe est une constatation et n’est pas un diagnostic suffisant. Seule la sp\u00e9cification permet une strat\u00e9gie de traitement correcte et causale (par ex. ulc\u00e8re veineux).<\/li>\n
  • La mobilisation et la compression sont utiles en cas d’ulc\u00e8res veineux ; en cas d’ulc\u00e8res diab\u00e9tiques, il faut soulager la pression.<\/li>\n
  • Pour la chirurgie ou le traitement Pour le traitement interventionnel, plusieurs m\u00e9thodes sont disponibles.<\/li>\n<\/ul>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Dissemond J : Quand une plaie est-elle chronique ? Dermatologue 2006 ; 57 : 55.<\/li>\n
    2. Baker SR, et al : Etiologie des ulc\u00e8res de jambe chroniques. Eur J Vasc Surg 1992 ; 6 : 245-251.<\/li>\n
    3. Nelz\u00e9n O, Bergqvist D, Lindhagen O : Ulc\u00e8res de jambe veineux et non veineux : historique clinique et incidence dans une \u00e9tude de population. Br J Surg 1994 ; 81 : 182-187.<\/li>\n
    4. Boulton AJM, et al : The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005 ; 366 : 1719-1724.<\/li>\n
    5. Eberhardt RT, Raffetto JD : Insuffisance veineuse chronique. Circulation 2005 ; 111 : 2398-2409.<\/li>\n
    6. Nicolaides AN : Investigation of chronic veinous insufficiency, a consensus statement. Circulation 2000 ; 102 : e126-e163.<\/li>\n
    7. Tassiopoulos AK, et al : Concepts actuels dans l’ulc\u00e9ration veineuse chronique. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 ; 20 : 227-232.<\/li>\n
    8. Beebe HG, et al : Classification et gradation de la maladie veineuse chronique dans les membres inf\u00e9rieurs : une d\u00e9claration de consensus. Phlebology 1995 ; 10 : 42-45.<\/li>\n
    9. Widmer LK : Troubles veineux p\u00e9riph\u00e9riques : Pr\u00e9valence et importance socio-m\u00e9dicale : Observations chez 4529 personnes apparemment en bonne sant\u00e9. In : Basler III Study. Hans Huber Verlag, Bern, Switzerland 1978 ; 1-90.<\/li>\n
    10. Nogren L, et al : Consensus inter-soci\u00e9t\u00e9s pour la prise en charge des art\u00e9riopathies p\u00e9riph\u00e9riques (TASC II). J Vasc Surg 2007 ; 45 : S5-67.<\/li>\n
    11. Sumner S, Zierler RE : Physiologie vasculaire : Principes h\u00e9modynamiques essentiels. In : Chirurgie vasculaire. Rutherford RB (ed.). Sixi\u00e8me \u00e9dition, Elsevier Saunders, Philadelphie, Pennsylvanie, \u00c9tats-Unis ; 75-97.<\/li>\n
    12. Urbancic-Rovan V : Causes des l\u00e9sions du pied diab\u00e9tique. Lancet 2005 ; 366 : 1675-1676.<\/li>\n
    13. Association des infirmi\u00e8res et infirmiers autoris\u00e9s de l’Ontario (RNAO) : Guide de bonnes pratiques infirmi\u00e8res : \u00c9valuation et prise en charge des ulc\u00e8res de jambe veineux. Toronto, Canada : RNAO. 2004 et r\u00e9vision 2007. www.rnao.org\/bestpractices.<\/li>\n
    14. Gallenkemper G, et al. : Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l’ulc\u00e8re veineux. Phlebol 1996 ; 25 : 254-258.<\/li>\n
    15. Hach W, Vanderpuye R : Technique chirurgicale de fasciotomie paratibiale pour le traitement du syndrome de stase veineuse chronique en cas de varicose s\u00e9v\u00e8re et de syndrome post-thrombotique. Monde m\u00e9dical 1985 ; 36 : 1616-1618.<\/li>\n
    16. Hauer G : La discision endoscopique sous-fasciale des veines perforantes. VASA 1985 ; 14 : 59-61.<\/li>\n
    17. Hirsch, et al : Peripheral Arterial Disease : ACC\/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). J Am Coll Cardiol 2006 ; 47 : 1239-1312.<\/li>\n<\/ol>\n

      DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(5) : 22-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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