{"id":344559,"date":"2014-09-23T14:33:58","date_gmt":"2014-09-23T12:33:58","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-therapie-cognitivo-comportementale-comme-etalon-or-therapeutique\/"},"modified":"2014-09-23T14:33:58","modified_gmt":"2014-09-23T12:33:58","slug":"la-therapie-cognitivo-comportementale-comme-etalon-or-therapeutique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-therapie-cognitivo-comportementale-comme-etalon-or-therapeutique\/","title":{"rendered":"La th\u00e9rapie cognitivo-comportementale comme \u00e9talon-or th\u00e9rapeutique"},"content":{"rendered":"

Les troubles somatoformes sont certes fr\u00e9quents et importants en termes d’\u00e9conomie de la sant\u00e9. Pourtant, ils sont encore parfois peu pris en compte en psychiatrie et en psychoth\u00e9rapie, que ce soit dans les soins cliniques ou dans la recherche. Les raisons de cette situation sont notamment que le terme “trouble somatoforme” n’a \u00e9t\u00e9 introduit dans les syst\u00e8mes de classification officiels qu’en 1980 et que l’expression d\u00e9crit un groupe tr\u00e8s inhomog\u00e8ne de patients. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, on peut se demander si les diff\u00e9rents tableaux cliniques constituent un concept nosologique homog\u00e8ne.<\/strong><\/p>\n

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Les troubles somatoformes occupent une place \u00e0 part dans le diagnostic psychiatrique, car ils n’apparaissent souvent pas cliniquement sous ce terme m\u00e9dical. Le guide allemand S3 “Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen K\u00f6rperbeschwerden (NFS)” (Prise en charge des patients souffrant de troubles physiques non sp\u00e9cifiques, fonctionnels et somatoformes), qui s’adresse en premier lieu aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et aux sp\u00e9cialistes somatiques, \u00e9num\u00e8re un grand nombre de termes m\u00e9dicaux fonctionnels derri\u00e8re lesquels se cache souvent un trouble somatoforme [1]. Les troubles les plus connus sont le syndrome de fibromyalgie ou le syndrome de fatigue chronique, mais aussi des syndromes moins connus comme la glossodynie (br\u00fblure de la langue) ou le bruxisme (tableau 1).<\/strong>  <\/strong><\/p>\n

D’un point de vue ph\u00e9nom\u00e9nologique, les tableaux cliniques regroup\u00e9s sous le terme de “troubles somatoformes” correspondent \u00e0 ce que l’on entendait autrefois dans les pays germanophones par “troubles fonctionnels” [2]. Toutefois, les deux termes ne se recoupent pas totalement. Un nombre non n\u00e9gligeable de patients souffrant de syndromes fonctionnels ne remplissent pas les crit\u00e8res de diagnostic d’un trouble somatoforme [3]. Dans la litt\u00e9rature anglaise, on parle aussi plus souvent de “medically unexplained symptoms” (MUS ou MUPS) comme terme g\u00e9n\u00e9rique pour les diff\u00e9rents types de troubles, bien que ce concept soit \u00e9galement critiqu\u00e9 en raison de son manque de pr\u00e9cision [4].<\/p>\n

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D\u00e9finitions et crit\u00e8res<\/h2>\n

Selon la CIM-10 [5,6] et le DSM-IV [7], le trait caract\u00e9ristique de tous les troubles somatoformes est la pr\u00e9sence d’une g\u00eane ou d’une anxi\u00e9t\u00e9 physique qui ne peut pas \u00eatre enti\u00e8rement expliqu\u00e9e par une constatation physique, par l’action d’une substance ou par un autre trouble mental. Le probl\u00e8me de cette d\u00e9finition est qu’elle ne permet pas d’expliquer la symptomatologie centrale du trouble, ce qui r\u00e9duit la fiabilit\u00e9 et la validit\u00e9 des diagnostics. De plus, il s’est av\u00e9r\u00e9 que le diagnostic du trouble central du groupe des troubles somatoformes, le trouble somatisant, est tr\u00e8s rarement attribu\u00e9 en raison de crit\u00e8res diagnostiques beaucoup trop complexes du DSM-IV, alors que le trouble somatoforme indiff\u00e9renci\u00e9 pr\u00e9sente des crit\u00e8res beaucoup trop peu sp\u00e9cifiques [8]. C’est principalement en raison de cette probl\u00e9matique que le DSM-5 [9] a compl\u00e8tement renonc\u00e9 \u00e0 la divergence entre les r\u00e9sultats somatiques et les troubles somato-psychiques dans la d\u00e9finition des troubles somatoformes, et que les diff\u00e9rents troubles ont \u00e9t\u00e9 red\u00e9finis sur le plan conceptuel. (tableau 2).<\/strong> Le point focal des crit\u00e8res diagnostiques du DSM-5 n’est plus l’absence de cause m\u00e9dicale aux troubles comme dans le DSM-IV-TR, mais un seul sympt\u00f4me somatique suffit, avec l’exigence suivante : “excessive thoughts, feelings, or behaviors are related to the somatic symptoms or associated health concern” [9]. Les diff\u00e9rents probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 l’absence d’une telle distinction (m\u00e9dicalement explicable vs. non explicable) ne peuvent pas \u00eatre abord\u00e9s dans ce cadre [10]. Cependant, une premi\u00e8re \u00e9tude a permis de valider la prise en compte des caract\u00e9ristiques psychologiques et comportementales dans le diagnostic DSM-5 des troubles somatoformes [11].<\/p>\n

Les crit\u00e8res diagnostiques des diff\u00e9rents types de troubles somatoformes ne figurent que dans les crit\u00e8res de recherche de la CIM-10 [5], mais pas dans les directives de diagnostic clinique [6]. Les lignes directrices de diagnostic clinique ne reprennent que des descriptions tr\u00e8s proches du glossaire. C’est pourquoi les coll\u00e8gues cliniciens devraient se baser sur les crit\u00e8res de recherche, qui correspondent en grande partie aux crit\u00e8res du DSM-IV7, pour \u00e9tablir leur diagnostic (tableau 3).<\/strong><\/p>\n

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Comorbidit\u00e9 et \u00e9pid\u00e9miologie<\/h2>\n

Les troubles d\u00e9pressifs et les troubles anxieux sont les principaux diagnostics diff\u00e9rentiels. Parall\u00e8lement, ces deux groupes de maladies sont \u00e9galement les troubles comorbides les plus fr\u00e9quents. Environ 50% des patients souffrant de troubles somatoformes pr\u00e9sentent \u00e9galement un trouble d\u00e9pressif, et 45 \u00e0 95% des patients souffrant de d\u00e9pression pr\u00e9sentent \u00e9galement des sympt\u00f4mes somatiques au moment du diagnostic. Des taux de comorbidit\u00e9 similaires existent avec les troubles anxieux [12]. Dans une analyse \u00e0 l’\u00e9chelle europ\u00e9enne, les troubles somatoformes repr\u00e9sentent le quatri\u00e8me trouble mental le plus fr\u00e9quent, avec un taux de pr\u00e9valence \u00e0 12 mois de 6,3% [13]. Les troubles somatoformes douloureux sont le groupe de diagnostics s\u00e9par\u00e9s le plus fr\u00e9quent [14]; ils entra\u00eenent des co\u00fbts comparables \u00e0 ceux des troubles anxieux  et des troubles d\u00e9pressifs [15].<\/p>\n

Physiopathologie et concepts nosologiques<\/h2>\n

La physiopathologie des troubles somatoformes est encore tr\u00e8s mal comprise. On ne sait m\u00eame pas si le groupe des troubles somatoformes, qui inclut des pathologies aussi diverses que le syndrome du c\u00f4lon irritable ou le syndrome d’hyperventilation, constitue un groupe de troubles homog\u00e8ne. Cependant, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que certains MUPS chroniques sont sur-repr\u00e9sent\u00e9s ensemble et associ\u00e9s \u00e0 des facteurs identiques (sexe f\u00e9minin, grande anxi\u00e9t\u00e9 de sant\u00e9, ant\u00e9c\u00e9dents d’\u00e9v\u00e9nements traumatiques) [16]. Une m\u00e9ta-analyse a permis d’identifier un lien entre des ant\u00e9c\u00e9dents d’abus sexuels et diff\u00e9rents types de plaintes fonctionnelles (mais pas toutes) [17]. <\/p>\n

Une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique aux troubles somatoformes a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e [18]. Celle-ci est toutefois plus faible que dans d’autres troubles mentaux tels que la schizophr\u00e9nie. Le taux de concordance \u00e9tait de 29% pour les jumeaux monozygotes et de 10% pour les jumeaux dizygotes. Cependant, tous les couples concordants pr\u00e9sentaient des troubles somatoformes ou d’autres troubles psychiatriques diff\u00e9rents, de sorte qu’une influence environnementale suppl\u00e9mentaire est probable. <\/p>\n

Le mod\u00e8le le plus \u00e9labor\u00e9 actuellement pour expliquer les troubles somatoformes est bas\u00e9 sur les concepts de la th\u00e9rapie cognitivo-comportementale (TCC) [12]. Le mod\u00e8le psychologique des troubles de la TCC th\u00e9matise les processus psychologiques qui sont modifi\u00e9s de mani\u00e8re pathologique dans les troubles somatoformes et qui conduisent \u00e0 un comportement dysfonctionnel de la maladie, lequel contribue \u00e0 son tour de mani\u00e8re d\u00e9terminante \u00e0 la chronicit\u00e9 des sympt\u00f4mes [12]. Parall\u00e8lement, le mod\u00e8le des troubles permet d’identifier les processus qui sont utilis\u00e9s comme strat\u00e9gies d’intervention dans le cadre de la TCC (figure 1).<\/strong><\/p>\n

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Options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

L’un des principaux obstacles th\u00e9rapeutiques au traitement des patients atteints de troubles somatoformes est leur mod\u00e8le de maladie “organiquement fix\u00e9”. Le d\u00e9veloppement d’une compr\u00e9hension psychophysiologique est un objectif essentiel du traitement [12]. L’exp\u00e9rience clinique montre r\u00e9guli\u00e8rement que chez les patients souffrant de troubles somatoformes, la communication entre tous les praticiens m\u00e9dicaux (psychiatre, interniste, orthop\u00e9diste, etc.) et psychoth\u00e9rapeutiques est un crit\u00e8re essentiel pour la r\u00e9ussite du traitement.<\/p>\n

Pharmacoth\u00e9rapie<\/h2>\n

Dans l’ensemble, il existe tr\u00e8s peu d’\u00e9tudes empiriques sur l’efficacit\u00e9 des m\u00e9dicaments psychotropes dans les troubles somatoformes, de sorte que leur utilisation doit faire l’objet d’un examen critique. Selon les lignes directrices S3, un traitement psychopharmacologique par antid\u00e9presseurs ne devrait \u00eatre administr\u00e9 qu’en cas de sympt\u00f4mes dominants li\u00e9s \u00e0 la douleur (par exemple le syndrome de fibromyalgie) ou de trouble d\u00e9pressif comorbide [1]. Il n’existe cependant pas de donn\u00e9es suffisantes pour diff\u00e9rencier l’efficacit\u00e9 des diff\u00e9rentes classes d’antid\u00e9presseurs, bien que l’on dispose d’une exp\u00e9rience personnelle positive avec l’utilisation de l’amitriptyline. <\/p>\n

Les m\u00e9dicaments destin\u00e9s \u00e0 am\u00e9liorer les troubles somatiques doivent \u00eatre utilis\u00e9s apr\u00e8s une \u00e9valuation critique du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque et de mani\u00e8re limit\u00e9e dans le temps. L’utilisation d’antipsychotiques, d’analg\u00e9siques opio\u00efdes ou de benzodiaz\u00e9pines est tout aussi critiqu\u00e9e [1].<\/p>\n

Psychoth\u00e9rapie<\/h2>\n

La TCC est l’\u00e9talon-or du traitement des troubles somatoformes. En dehors de cette \u00e9vidence, il existe, bien que dans une bien moindre mesure, certaines preuves empiriques de l’efficacit\u00e9 des th\u00e9rapies psychodynamiques pour certains syndromes fonctionnels. Le tableau 4 r\u00e9sume les r\u00e9sultats des lignes directrices fond\u00e9es sur des preuves concernant la psychoth\u00e9rapie des troubles somatoformes et des syndromes associ\u00e9s [19]. <\/p>\n

En ce qui concerne l’efficacit\u00e9, force est de constater que les intensit\u00e9s d’effet sont faibles \u00e0 mod\u00e9r\u00e9es, de sorte qu’au final, seule une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes peut \u00eatre obtenue, mais souvent pas de r\u00e9mission compl\u00e8te.<\/p>\n

En termes g\u00e9n\u00e9raux, l’approche de la TCC comprend les composantes suivantes [19]: <\/p>\n

    \n
  1. \u00c9largissement du mod\u00e8le de troubles subjectifs, en essayant d’identifier d’autres facteurs d’influence possibles en plus des explications organiques. <\/li>\n
  2. Sur la base d’un journal des sympt\u00f4mes, les patients sont motiv\u00e9s pour r\u00e9duire les \u00e9tats de tension physique au moyen de techniques de relaxation. <\/li>\n
  3. Modification de la focalisation de l’attention dans le but de r\u00e9duire la focalisation du patient sur les plaintes physiques. <\/li>\n
  4. R\u00e9duction des cognitions dysfonctionnelles : De nombreux patients pr\u00e9sentent des \u00e9valuations g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es et catastrophistes (une douleur thoracique est toujours le signe d’une crise cardiaque) ; il convient d’\u00e9laborer des points de vue alternatifs. <\/li>\n
  5. R\u00e9duction des comportements de protection : De nombreux patients pr\u00e9sentent un comportement de m\u00e9nagement prononc\u00e9. L’objectif est de d\u00e9velopper une r\u00e9sistance physique ad\u00e9quate. <\/li>\n<\/ol>\n

    Il existe diff\u00e9rents manuels et descriptions de l’approche psychoth\u00e9rapeutique des troubles somatoformes et des sympt\u00f4mes physiques fonctionnels, principalement inspir\u00e9s des TCC [19]. Certains manuels sont con\u00e7us de mani\u00e8re tr\u00e8s flexible, de sorte que les modules th\u00e9rapeutiques peuvent \u00eatre adapt\u00e9s individuellement aux profils de plaintes des patients [20]. <\/p>\n

    Conseils pratiques pour les praticiens<\/h2>\n
      \n
    • Confirmez la cr\u00e9dibilit\u00e9 des plaintes et \u00e9laborez un mod\u00e8le de trouble commun avec vos patients.<\/li>\n
    • Donnez des rendez-vous r\u00e9guliers et fixes, mais limit\u00e9s dans le temps et non li\u00e9s \u00e0 des plaintes.<\/li>\n
    • Remettez en question de mani\u00e8re critique les comportements de repos inad\u00e9quats et motivez les patients \u00e0 augmenter leur activit\u00e9 de mani\u00e8re progressive.<\/li>\n
    • Les th\u00e9rapies de tous les praticiens m\u00e9dicaux et psychoth\u00e9rapeutiques impliqu\u00e9s devraient \u00eatre coordonn\u00e9es et harmonis\u00e9es.<\/li>\n
    • La th\u00e9rapie cognitivo-comportementale (TCC) est l’\u00e9talon-or th\u00e9rapeutique ; les techniques de TCC sont int\u00e9gr\u00e9es dans le traitement ambulatoire.<\/li>\n
    • R\u00e9ticence \u00e0 utiliser des psychotropes en g\u00e9n\u00e9ral et en particulier des analg\u00e9siques opio\u00efdes ou des benzodiaz\u00e9pines.<\/li>\n<\/ul>\n

      Litt\u00e9rature :<\/em><\/p>\n

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      1. Hausteiner-Wiehle C, et al. (\u00e9d.) : S3-Leitlinie “Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen K\u00f6rperbeschwerden” (Prise en charge des patients souffrant de troubles physiques non sp\u00e9cifiques, fonctionnels et somatoformes). Schatthauer, Stuttgart 2013.<\/li>\n
      2. Langewitz W : In Adler RH, et al. (\u00e9d.). Munich Elsevier 2011 ; 739-775.<\/li>\n
      3. Hausteiner-Wiehle C, Henningsen P : World J of Gastroenterology 2014 ; 20 : 6024-6030.<\/li>\n
      4. Isaac ML, Paauw DS : Med Clin N Am 2014 ; 98 : 663-672.<\/li>\n
      5. Dilling H, et al. : Classification internationale des troubles mentaux. CIM-10 Chapitre V (F) Crit\u00e8res de recherche. Huber, Berne 1994.<\/li>\n
      6. Dilling H, et al. : Classification internationale des troubles mentaux. CIM-10 Chapitre V (F) Lignes directrices pour le diagnostic clinique. Huber, Berne 1993.<\/li>\n
      7. Sa\u00df H, et al. : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux DSM-IV. Hogrefe, G\u00f6ttingen 1996.<\/li>\n
      8. Dimsdale JE, et al : J Psychosomatic Research 2013 ; 75 : 223-228.<\/li>\n
      9. American Psychiatric Association : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Washington D.C. : Am Psychiatr Pub 5\u00e8me \u00e9dition 2013.<\/li>\n
      10. Rief W, Martin A : Annu Rev Clin Psychol 2014 ; 10 : 339-367.<\/li>\n
      11. Wollburg E, et al. : Journal Psychsomatic Research 2013 ; 74 : 18-24.<\/li>\n
      12. Rief W, Hiller H : Trouble de la somatisation. 2e \u00e9dition. Hogrefe, G\u00f6ttingen 2011.<\/li>\n
      13. Wittchen HU, et al : Eur Neuropsychopharmacol 2011 ; 21 : 655-679.<\/li>\n
      14. Grabe HJ, et al : Psychotherapy and Psychosomatics 2003 ; 72 : 88-94.<\/li>\n
      15. Konnopka A, et al : Psychother Psychosom 2012 ; 81 : 265-275. <\/li>\n
      16. Aggarwal VR, et al : Internat J Epidemiology 2006 ; 35 : 468-476.<\/li>\n
      17. Paras ML, et al : JAMA 2009 ; 302 : 550-561.<\/li>\n
      18. Torgersen S : Arch Gen Psychiatry 1986 ; 43 : 502-505.<\/li>\n
      19. Martin A, et al. : Evidence-based guidelines on psychotherapy somatoforming disorders and associated syndromes. Hogrefe, G\u00f6ttingen 2013.<\/li>\n
      20. Kleinst\u00e4uber M, et al. : Th\u00e9rapie cognitivo-comportementale des douleurs corporelles m\u00e9dicalement inexpliqu\u00e9es et des troubles somatoformes. Springer, Berlin 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(5) : 26-31<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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